1、申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业部位
作业级别
一般（）特殊（）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
作业部位附近有排放超出允许浓度范围的有毒、有害气体及粉尘排放口
严禁高处作业
2
特殊高处作业无作业方案
必须提供经批准的作业方案
其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
作业
风险
1
作业人员身体条件不符合要求
作业人员必须定期体检，不适于高处作业的人员、不准登高作业
2
作业人员着装不符合要求
高处作业人员着
2、装符合工作要求，不准穿硬底、带钉和易滑的鞋子
3
作业人员高处坠落
作业人员佩戴符合要求的安全带并且高挂低用
4
上下时未使用工具袋
作业人员携带工具袋，上下时手中不得持物
5
脚手架等不符合规范要求
使用的脚手架、安全网、吊笼、防护栏杆、绳子、梯子等经专人检查，符合规范要求
6
交叉作业
交叉施工时禁止上下垂直作业，如无法避免，垂直分层作业中间须有隔离设施
7
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱不能承重负荷的要求
在石棉瓦、瓦棱板等轻型材料上作业时，须辅设坚固、防滑的脚手板
8
作业联络不畅
高处作业应配备通信、联络工具
9
采光不
3、足
夜间高处作业应有足够的照明
10
高处作业临空一面无边缘保护
作业点临空一面装设了安全网或防护栏
11
未制定应急预案
高处作业前要制定高处作业应急预案
12
劳动防护用品不全
□安全帽□护目镜□防飞溅面罩□防护鞋□便携式气体检测仪□自背式空气呼吸器□焊工头盔□手套□安全带□逃生器□耳塞；其它：
其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
施工单位作业负责人或领导意见：
年月日时分
相关单位意见：
年月日时分
申请单位部门负责人意见：
年月日时分
申请单位领导意见：
年月日时分
完工验收时间：年月日时分
申请单位作业负责人签字：
注：
1、风险辨识及削减措施确认人在实施项画〇，在未实施项画×
2、本作业票保存期为一年
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