实践技能操作考核培训.ppt

福泉市第一人民医院,执医实践操作技能,考前培训之,心电图及病例分析培训,杨作富,2014,年福泉市一医执业医师实践技能操作培训班,2014,年执业医师,实践技能操作考核培训,心电图及病例分析,杨作富,实践技能操作考核培训,辅助检查：心电图,病例分析：,心血管系统：,1.,心力衰竭,2.,心律失常,3.,冠心病,4.,高血压,5.,心脏瓣膜病,6.,结核性心包炎、,风湿免疫性疾病：,1.,系统性红斑狼疮,2.,类风湿关节炎,一、辅助检查心电图,P,Q,R,S,T,心电图,1.,正常心电图,2.,窦性心动过速,3.,窦性心动过缓,4.,房性期前收缩,5.,心房颤动,6.,阵发性室上性心动过速,7室性期前收缩,8.,室性心动过速,9.,心室颤动,10.,房室传导阻滞,11.,左、右束支传导阻滞,12.,左、右心室肥厚,13.,急性心肌梗死,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,心电图各波段组成与命名,U,正常心电图,窦性心动过速,窦性心动过缓，一度房室传导阻滞,窦性心动过速和窦性心动过缓,窦性心律不齐,房性期前收缩 房早,窦性停搏,房扑,房颤,心房颤动,阵发性室上性心动过速,阵发性室上速,室早二联律,短阵室速,阵发性室性心动过速,心室颤动和心室扑动,室颤,I,度房室传导阻滞（,P-R,间期,0.27s,）,窦性心律，一度房室阻滞。,II,度房室传导阻滞（,I,型）,II,度房室传导阻滞（,II,型）,III,度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左右心室肥厚,左心室肥厚,右心室肥厚,胸痛伴左心室肥厚患者，因为,V1,和,V2,导联,ST,段变化，被给与了不适当的溶栓治疗。,右心室劳损：右心室肥厚伴胸导联广泛,T,波倒置,心肌缺血,T,波增高,不稳定性心绞痛表现为导致的,T,波,胸痛患者可逆性的,ST,段变化：,ST,段抬高随胸痛缓解转变为正常,前壁心肌梗死存在显著,ST,段抬高（表现为“墓碑”样,R,波,),导联的解剖关系,下壁,II,、,III,和,aVF,导联,前壁,V1 to V4,导联,侧壁,I,、,aVL,、,V5,和,V6,非标准导联,右心室,右胸导联,V1R to V6R,后壁,V7 to V9,导联,心肌梗死,梗死部位的定位,病例分析,心血管系统：,1.,心力衰竭,2.,心律失常,3.,冠心病,4.,高血压,5.,心脏瓣膜病,6.,结核性心包炎、,风湿免疫性疾病：,1.,系统性红斑狼疮,2.,类风湿关节炎,心血管系统,1.,心力衰竭,2.,心律失常,3.,冠心病,4.,高血压,5.,心脏瓣膜病,6.,结核性心包炎、,心力衰竭,左心衰,:,呼吸困难,+,端坐呼吸,+,奔马律,+,粉工色泡沫痰,右心衰：肝大,+,肝颈静脉回流征阳性,+,水肿,全心衰：具备以上两者,心律失常,阵发性室上性心动过速（,PSVT,）,心房纤颤,室早、室速,冠心病,心绞痛,急性心肌梗死,男性，,62,岁，阵发性胸痛,4,天，再发,4,小时来急诊。,患者,4,天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续,10,余分钟后自行好转，未予诊治。,4,小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”,6,粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血、无大、小便失禁。既往有冠心病病史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟,20,年，,30,支日，少量饮酒。,查体：,T 36,4,。,C,，,P 98,次分，,R l8,次分，,BP l20,60mmH9,，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿,l,罗音，心界不大，心率,98,次分，律不齐，可闻及早搏,5,次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。,辅助检查：心电图：,V,1-5,导联,sT,段弓背向上抬高,0,3mV,0,5mV,，有提前出现的宽大畸形的,QRS,波群。,CK,及,CK-MB,正常，肌钙蛋白,T 0,96n9,ml(,正常值,0,05n9,ml),。,分析步骤：,1,初步诊断及诊断依据,本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能,(,Killip,),级。,其诊断依据是：,(1),急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：,V1 ST,段弓背向上抬高；肌钙蛋白,T,增高。,(2),室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的,QRS,波群。,(3),心功能,(,Killip,),级：胸闷，体检双肺底可闻及细湿哕音。,2,鉴别诊断,(1),不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的,ST,段压低，心肌酶、,TNT,正常。,(2),肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区,S2,亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。,(3),急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图,ST,段呈弓背向下抬高。,(4),急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。,3,进一步检查,(1),动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。,(2),动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。,(3),血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。,(4),血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部,B,超，除外胰腺炎。,(5),超声心动图了解心室壁活动及心功能。,(6),胸部,X,片，了解心脏大小及肺部情况。,(7),冠脉造影确定血管病变程度。，,4,治疗原则,(1),一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。,(2),解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。,(3),抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。,(4),再灌注治疗，溶栓和,(,或,),介入治疗,(5),对症治疗：控制心律失常，改善心功能。,(6),心肌梗死的,级预防：,ACEl,改善心脏重塑，,B-,受体阻滞剂减慢心率降低 心肌耗氧，他汀类调脂药。,高血压,高血压的诊断及分级,危险分层,注意合并症的诊断,分类收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,120 80,正常高值,120139 8089,高血压 ,140 90,1,级高血压,(,轻度,)140159 9099,2,级高血压,(,中度,)160179 100109,3,级高血压,(,重度,)180 110,单纯收缩期高血压,140 90,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南,2010,修订版,和,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,/,或,和,高血压患者心血管风险分层,其他危险因素和病史,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP 140-159,或,DBP 90-99,2,级高血压,SBP 160-179,或,DBP 100-109,3,级高血压,SBP 180,或,DBP 110,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素，,或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症,或合并糖尿病,很高危,很高危,很高危,心脏瓣膜病,风湿性心脏,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,结核性心包炎,有结核中毒症状,心包积液的体征,风湿免疫性疾病,1.,系统性红斑狼疮,2.,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,诊断依据,临床表现,美国,SLE,诊断标准,(,美国风湿病学会,1997,年修订,),1,、颧部红斑；,2,、盘状红斑；,3,、光过敏；,4,、口腔溃疡；,5,、关节炎；,6,、浆膜炎；,7,、肾脏病变；,8,、神经系统异常：,1),抽搐；,2),精神病。,9,、血液学异常：,1),溶血性贫血伴网织红细胞增多；,2),白细胞减少,2,次或,2,次以上检测,4.0*10,9,/L,；,3),淋巴细胞少2,次或,2,次以上检测,1.5*10,9,/L,；,4),血小板减少,100*10,9,/L,但非药物所致。,10,、免疫学异常：,1),抗,dsDNA,抗体阳性；,2),抗,Sm,抗体阳性；,3)APL,阳性：,ACL,阳性；狼疮抗凝物阳性；梅毒血清学,试验假阳性,11,、抗核抗体。,病人如果达到,11,条中的,4,条或,4,条以上，即能诊断为系统性红斑狼疮,类风湿关节炎,临床表现,诊断标准,礼仪：着装得体，文明礼貌,消除紧张情绪,充分理解题意，冷静思考，认真作答,同一问题多项考核,把握时间，根据题目的难易程度选择作答,切记空题不答,应试技巧！,成功总是偏爱勤奋和有准备头脑的人，祝你们取得优异成绩，马到成功！,再见,