加强CVA管理：积极确诊-积极治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,仅供医学专业人士参考,仅供医学专业人士参考,加强咳嗽变异性哮喘（,CVA,）管理,尽快遏制慢性咳嗽,审批编号,142902.022,到期时间：,2015.9.5,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担,咳嗽变异性哮喘的临床管理,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担,咳嗽变异性哮喘的临床管理,CVA,的主要临床表现：慢性咳嗽,CVA,是一种,特殊类型的哮喘,，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但,有气道高反应性,定义,主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈,;,夜间咳嗽为其重要特征,;,感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,临床表现,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山,.,慢性咳嗽患者的生活质量调查,.,中华哮喘杂志,(,电子版,).2011;5(1):11-14,对,295,例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,临床中，碰到一个慢性咳嗽病人，有多大可能是,CVA,？,慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽时间超过,8,周,以咳嗽为唯一症状或主要症状，,X,线胸片无明显病变者。,周新,慢性咳嗽的定义病因与诊断程序,.,中国实用内科杂志,.2006;26(1):5-6,2009,年中日友好医院调查：不明原因慢性咳嗽病人中，,33.3%,为,CVA,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎/鼻窦炎,n=30,胃食管返流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（%）,刘国梁,林江涛,.,不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,入选,2005,年,10,月,-2009,年,2,月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者,102,例（年龄,14,岁），共发生慢性咳嗽,123,例次。入选标准：,(1),咳嗽时间,8,周；,(2),常规胸部,x,线检查未见明显病变；,(3),年龄,14,岁；,(4),非吸烟者；,(5),近,8,周内无急性呼吸道感染,2013,年,全国多中心慢性咳嗽病因调查,：慢性咳嗽病人中，,32.6%,为,CVA,前瞻性、多中心研究，中国,8,大城市的,9,家医院共同参与，于,2009,年,3,月,-2010,年,2,月,12,个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准：,(1),年龄,15,岁；,(2),咳嗽为唯一或主要症状，持续至少,8,周，无肺部疾病的影像学证据；,(3),受试者为调查区域当地居民；4),从不吸烟或戒烟至少,6,个月。,Kefang Lai,Ruchong Chen,Jiangtao Lin,et al.CHEST 2013;143(3):613620,8,小结,1,：,CVA,的主要临床表现是,慢性咳嗽，夜间为重,1,慢性咳嗽,严重影响,患者的,生活质量,2,约,1/3,的成人慢性咳嗽由CVA所致,3,4,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山,.,慢性咳嗽患者的生活质量调查,.,中华哮喘杂志,(,电子版,).2011;5(1):11-14,刘国梁,林江涛,.,不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,Kefang Lai,Ruchong Chen,Jiangtao Lin,et al.CHEST 2013;143(3):613620,内容,咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担,咳嗽变异性哮喘的临床管理,治疗,CVA,的治疗原则与典型哮喘相似,5,6,7,8,指南,中国咳嗽指南,2009,年,5,权威指南推荐，,CVA,的,治疗原则,与典型哮喘相似,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:14071411,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,The Japanese Respiratory Society.,Respirology.2006;(Suppl.4):S160S174,A.H.Morice and committee members.,Eur Respir J.2004;24:481492,Dicpinigaitis PV.,CHEST 2006;129:75S79S,病理基础,CVA,与哮喘均存在,气道慢性炎症,1,2,3,及,气道高反应性,4,的病理特征,日本咳嗽指南,2006,年,6,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南,2004,7,ACCP CVA,指南,2006,年,8,典型哮喘的治疗：,ICS+LABA,为中重度哮喘的首选控制药物,GINA 2014 revised.,首选控制药物,STEP1,STEP2,低剂量,ICS,低剂量,ICS/LABA,中等,/,高剂量,ICS/LABA,参考附加治疗，如,IgE,抗体,其他可选控制药物,考虑低剂量,ICS,白三烯受体拮抗剂（,LTRA,）,低剂量茶碱*,中等,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS+LTRA,（或,+茶碱）,高剂量,ICS+LTRA,（或,+,茶碱）,增加低剂量,OCS,缓解药,按需使用,SABA,按需使用,SABA,或低剂量,ICS+,福莫特罗,*,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量,ICS+LABA,中等,/,高剂量,ICS+LABA,*,在中国不推荐,18,岁以下儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法，具体请详见产品说明书。,CVA,患者初始治疗选择何种控制药物？,ICS,ICS+LABA,？,13,首先，从,尽快确诊,CVA,的角度看，,需要,快速、强效,的初始抗哮喘治疗药物,CVA,与典型哮喘相比：,症状不典型，难以确诊,CVA,的症状,1,典型哮喘的症状,2,慢性咳嗽是唯一症状,喘息,气促,胸闷,咳嗽,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,GINA 2014 revised,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,强调：当病因诊断困难时，,经验性治疗,可作为替代措施,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，,当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。,根据病史推测可能的慢性咳嗽病因，,如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按,CVA,治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,ACCP,指南强调：只有当,抗哮喘治疗,咳嗽症状缓解后才能确诊,CVA,可疑,CVA,但体格检查和肺活量测定无法确诊者，应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘。,但是，只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后，才能确诊,CVA,。,如果无法进行乙酰胆碱吸入试验，,应进行经验性治疗,；对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎。,A,类推荐,Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S,从,尽快确诊,CVA,的角度看，,需要快速、强效的初始抗哮喘治疗药物,17,其次，从,成功治疗,CVA,的角度看，同样需要,快速强效,的初始抗哮喘治疗药物,一旦确诊即应开始,标准的抗哮喘治疗,，即吸入糖皮质激素和支气管舒张剂（,A,类推荐）,2006,美国胸科医师协会,(ACCP),咳嗽指南推荐：一旦确诊,CVA,，即开始标准的抗哮喘治疗,Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S,Patients with cough due to asthma should initially be treated with a standard antiasthmatic regimen of inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids.,Quality of evidence,fair;net benefit,substantial;grade of recommendation,A,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,明确推荐使用布地奈德,/,福莫特罗治疗,CVA,CVA,的治疗原则与支气管哮喘治疗相同。,大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂,，,如布地奈德,/,福莫特罗,，,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。,咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,布地奈德,+,福莫特罗联合使用具有协同作用,2,-,受体激动剂可以增强糖皮质激素的抗炎作用,糖皮质激素可以增加,2,-,受体表达,糖皮质激素可以预防因长期使用,2,-,受体激动剂而产生的受体下调,Barnes PJ,et al.Eur Respir J 2002;19(1):182-191,信必可,ICS,（布地奈德）,LABA,（福莫特罗）,糖皮质,激素受体,抗炎作用,支气管扩张,布地奈德,+,福莫特罗,快速起效，与沙丁胺醇相似,Balanag VM,et al.Pulm Phamacol Ther 2006;19:139-147,随机、双盲、平行组研究，入选,104,例年龄,12,岁的急性哮喘需要按需药物治疗的患者，随机给予布地奈德,/,福莫特罗或沙丁胺醇,100,g,吸入，随访,3,小时。于基线、,3,15,20,60,90,120,和,180,分钟测定,FEV1,水平,CVA,患者使用布地奈德,+,福莫特罗联合治疗较单用布地奈德,更快改善咳嗽症状,入选,80,例,CVA,患者，治疗组,40,例，给予布地奈德福莫特罗干粉,(,信必可都保,)160/4.5,g,早晚各,1,次吸人，对照组,40,例，给予布地奈德,0.1mg,早晚各,1,次吸入，随访,3,个月。观察指标：,1.,治疗前和治疗,3,个月后的肺功能的变化（包括,FEV1,、,PEF,、,PC,20,）；,2.,治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化,咳嗽症状减轻和消失时间,P0.01,P0.01,杨艳娟等,.,临床荟萃,.2010;25(19):1715-1717,时间（天）,布地奈德,+,福莫特罗治疗：,5.5,天咳嗽症状减轻，,15.5,天咳嗽症状消失,23,CVA,患者使用布地奈德,+,福莫特罗联合治疗较单用布地奈德,进一步改善肺功能,布地奈德,+,福莫特罗或单用布地奈德治疗前后,FEV1,水平,P0.05,FEV1,（,L,）,杨艳娟等,.,临床荟萃,.2010;25(19):1715-1717P0.05,P0.01,入选,80,例,CVA,患者，治疗组,40,例，给予布地奈德福莫特罗干粉,(,信必可都保,)160/4.5,g,早晚各,1,次吸人，对照组,40,例，给予布地奈德,0.1mg,早晚各,1,次吸入，随访,3,个月。观察指标：,1.,治疗前和治疗,3,个月后的肺功能的变化（包括,FEV1,、,PEF,、,PC,20,）；,2.,治疗后咳嗽症状明显减轻时间和咳嗽症状消失时间变化,小结,2,：,CVA,的临床管理原则与典型哮喘一致,1,2,3,4,快速、强效,的,初始,控制药物对战胜,CVA,意义重大,5,6,快速、强效初始治疗,有助于尽早确诊,CVA,4,快速、强效初始治疗有助于成功控制,CVA,4,ICS+LABA,是,CVA,的“首选”初始控制药物,7,，,如布地奈德,+,福莫特罗,布地奈德,+,福莫特罗,3,分钟扩张支气管,8,布地奈德,+,福莫特罗,快速控制,CVA,患者的咳嗽症状和改善肺功能,9,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,The Japanese Respiratory Society.,Respirology.2006;(Suppl.4):S160S174,A.H.Morice and committee members.,Eur Respir J.2004;24:481492,Dicpinigaitis PV.,CHEST 2006;129:75S79S,Bruce G.,Immunol Allergy Clin N Am,25(2005)107 130,刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志,2007,年,9,月第,6,卷第,5,期第,329-331,页,GINA 2014 revised,Balanag VM,et al.Pulm Phamacol Ther 2006;19:139-147,杨艳娟等,.,临床荟萃,.2010;25(19):1715-1717,总结,1,：,CVA,的主要临床表现是,慢性咳嗽,1,CVA,的临床管理原则与典型哮喘一致,5,6,7,8,临床应强化初始控制治疗以尽快确诊成功治疗,CVA,9,10,ICS+LABA,是,CVA,的首选初始控制治疗药物,11,，,如布地奈德,+,福莫特罗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:14071411,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,The Japanese Respiratory SocietyRespirology.2006;(Suppl.4):S160S174,A.H.Morice and committee members.,Eur Respir J.2004;24:481492,Dicpinigaitis PV.,CHEST 2006;129:75S79S,Bruce G.,Immunol Allergy Clin N Am,25(2005)107 130,刘春涛，中国呼吸与危重监护杂志,2007,年,9,月第,6,卷第,5,期第,329-331,页,GINA 2014 revised,总结,2,：依据指南管理,CVA,ACCP,指南：,慢性咳嗽患者,应时刻考虑,CVA,1,ACCP,指南和中国指南：,尽早诊断性治疗,，尽快确诊,CVA,1,2,标准抗哮喘治疗：,首选,ICS+LABA,1,2,3,布地奈德,+,福莫特罗,用于,CVA,患者较单用布地奈德更快控制咳嗽症状和改善肺功能,4,5,Dicpinigaitis PV.CHEST 2006;129:75S79S,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,全科医学临床与教育,.2009;7(5):453-456,GINA 2014 revised,Balanag VM,et al.Pulm Phamacol Ther 2006;19:139-147,杨艳娟等,.,临床荟萃,.2010;25(19):1715-1717,一旦确诊,CVA,布地奈德,/,福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3)2010-11-22,布地奈德,/,福莫特罗简明处方资料,成分,本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。,规格,（,1,）,80,微克,/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支,（,2,）,160,微克,/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支,适应症,1.,哮喘,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。,注意：本品（,80,微克,/4.5,微克,/,吸）不适用于严重哮喘患者。,2.,慢性阻塞性肺病（慢阻肺）,针对患有慢阻肺（,FEV1,预计正常值的,50%,）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。,用法用量,1.,哮喘,对于本品，有两种使用方法：,A,维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。,B,维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。,A,维持治疗,成年人（,18,岁和,18,岁以上）：,160/4.5,微克,/,吸或,80/4.5,微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。有些病人可能需要使用量达到,4,吸,/,次，一日,2,次。,青少年（,12-17,岁）：,160/4.5,微克,/,吸或,80/4.5,微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。,儿童（,6,岁和,6,岁以上）：,80/4.5,微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,在常规治疗中，当一日,2,次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B,维持、缓解治疗：,成人（,18,岁和,18,岁以上）：推荐的维持剂量为,160/4.5,微克,/,吸或,80/4.5,微克,/,吸每天,2,吸，可以早晚各吸入,1,吸，也可以在早上或晚上一次吸入,2,吸。对于某些患者，维持剂量可为,160/4.5,微克,/,吸每天,2,次，每次,2,吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗都不能超过,6,吸。,对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过,8,吸，但暂时可以使用到,12,吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药,3,天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。,18,岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德,/,福莫特罗维持、缓解疗法。,2.,慢性阻塞性肺病（慢阻肺）,成人：,160/4.5,微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,不良反应,因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是,2,-,受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。,禁忌,对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。,注意事项,运动员慎用。,在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。,应向病人建议随身携带缓解吸入药物。,(,仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索,),阿斯利康中国总部,地址：上海市浦东新区亮景路,199,号和,245,号，邮编：,201203,，电话：,[phone],，传真：,[phone],，免费医学咨询电话：,800 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