急性淋巴细胞白血病的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性淋巴细胞白血病的护理,主讲人：戴梦云及实习同学,1,、病史回顾,2,、相关专业知识,3,、护理诊断及措施,4,、健康教育,病史回顾,患儿，蒋壮，男，3岁，住院号为705004，于2011.1,2,.18 18:10因“反复发热半月余”入院。,现病史,：患儿于半月余前在无明显诱因下出现发热，体温在38.5度以上，热前无畏寒及寒战，高热时无尖叫及抽搐在当地予以输液治疗后（具体不详）体温时有反复，进来我院就诊，,门诊,拟,发热待查收住入院。病程中患儿有些流涕声咳，不吐，大小便正常，病后诉有双下肢疼痛,。,既往史：,无特殊,体格检查：,T 38.4 P 110次/分 R 26次/分,体重15kg,专科检查：,神清，精神欠佳，贫血貌，双侧颈部及腋下及腹股沟处可触及绿豆黄豆大小肿大淋巴结，咽稍红，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，心音有力，心前区未闻及病理性杂音,。,肝脾肿大，肝肋下,3cm,，脾下,4cm.,辅助检查：（2011.10.17南京儿童医院）血Rt:WBC 11.31x,10,9,/L,L948x,10,9,/L,Hb 54g/L PLT 46x,10,9,/L,CRP 28mg/L,诊断：发热待查,12月22日 急性白血病,病程演变,12.19,10：00 神清，精神欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，密切观察病情变化，监测生命体征，治疗上予以抗病毒抗炎等对症支持治疗,血Rt示：WBC 8.2X,10,9,/L,N 13.1%RBC 1.77X,10,9,/L,Hb 50g/L PLT 39X,10,9,/L,血沉常规：红细胞沉降率 119.4mm/h,尿Rt大便Rt示正常,血型为:B型，RH阳性,心肌酶谱:CK 28U/L LDH 681U/L,HBDH 508U/L,CRP 116mg/L IgA 0.47g/L IgG 6.53g/L,12.19,15,：,30,为明确诊断，行骨髓穿刺检查。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。,腹部,B,超示：左肾中盏结石，其余未见明显异常,12.20,15,：,00,患儿仍发热，体温,38,度，血常规检查提示重度贫血，血小板减少，予以备血,100ml,，及加用地米提升血小板治疗。,12.21,10,：,30,患儿体温最高,38,度，重度贫血貌，予以输注红细胞,100ml,，予以停阿糖腺苷。,12.22,09,：,50,无发热，神清，精神差，重度贫血貌。,辅检：骨髓象示原幼淋巴细胞占,92%,，胞体较小，提示急性淋巴细胞白血病骨髓象，骨髓培养是阴性。明确诊断急淋。,12.23,09,：,00,无发热，精神差，重度贫血貌。,血,Rt,示：,WBC 7.4X,10,9,/L,N 18%RBC 2.03X,10,9,/L,Hb,51g/L PLT 49X,10,9,/L,12.24,09,：,00,无发热，予以停地米。,12.26,16,：,00,因病情需要，取得家属同意后再次行骨髓穿刺术检查骨髓。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。,血培养：培养无菌生长,12.27,10,：,00,脊髓形态病理检查示急性淋巴细胞白血病（其中原始幼稚淋巴细胞,92%,）诊断明确。予以别嘌呤醇，水化碱化防治尿酸形成，记录,24小时尿量。漱口水及高锰酸钾保护口腔及肛周,。,流式细胞免疫荧光分析结果：急性淋巴细胞白血病（,B,系）,超声心动图：正常,阴囊睾丸附睾精索,B,超：未见明显异常,胸片：两肺感染？,脑电图：正常脑电图,GIU 4.5mmol/l,血凝常规：凝血酶原时间,12.4s,铁蛋白,359.42ng/ml RPR,阴性,12.28,10,：,00,神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第一天。,12.29,10,：,00,神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第二天。,血,Rt,示：,WBC 11X,10,9,/L,N 30%RBC 3.2X,10,9,/L,Hb,60g/L PLT 70X,10,9,/L,12.30,09,：,50,贫血貌，今日为强的松窗口试验第三天。,12.30 16,：,00,患儿今日下午行腰穿,+,鞘注，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧,6,小时，观察病情。,12.31 10：00,精神一般，贫血貌，无发热，患儿今日为强的松窗口试验第四天，予以复查血常规,1.1 1,1,：00,贫血貌,.,腰穿,CSF,常规示潘氏试验（）,WBC,6,x,10,9,/L,氯,118.9,mmol/l,蛋白,17.,1,9,mmol/l,葡萄糖,4.03,mmol/l,复查血Rt:WBC,5.6,x,10,9,/L,Hb,5,0g/L PLT 52x10,9,/L,。,患儿今日为强的松窗口试验第五天。予以停水维。,1,.,2,09,：,5,0,神清，精神一般，贫血貌，治疗同前,患儿今日为强的松窗口试验第六天，复查血常规和生化检查。,1.,3,09,：,5,0,神清，精神一般，贫血貌，,复查血Rt:WBC,6.1,x,10,9,/L,Hb,64g/L PLT 45x10,9,/L,。生化示肝肾功能血糖无异常。,CDH 420,融合基因是,TEL/AML,阳性，,TEL/AML,阳性是非急淋预后不利因素，,患儿今日为强的松窗口试验第七天。予以加,5%SB,漱口。,1.,4,16,：,0,0,贫血貌，昨夜予以输注红悬,100ML,，患儿今日为强的松窗口试验第八天，加用,VCR,门冬酰胺酶及欧贝化疗药物，不良反应致呕吐，置管,PICC,于右贵要静脉，深度,24CM,。予以低脂饮食。,1.,5,10,：,3,0,昨夜予以输注血小板,1.5U,，,复查血Rt:WBC,7.2,x,10,9,/L,Hb,59g/L PLT 21x10,9,/L,，予以,输注红悬,100ML,以及血小板,1U,，及加用,SM,Z口服防治感染，患儿今日为化疗的第九天。,1.,6,15,：,3,0,神清，精神一般，贫血貌，,复查血Rt:WBC,2.7,x,10,9,/L,Hb,61g/L PLT 39x10,9,/L,，予以备,血小板,1U,，,患儿今日为,VDLP,的第十天，给予,LASP,静滴，qod7次，复查血常规。,1.7 10：,3,0,昨夜予以输注血小板,1U,，,查血Rt:WBC 3.1x,10,9,/L,Hb,66,g/L PLT,113,x10,9,/L,，今日为化疗的第十一天。,1.10 10：,3,0,患儿今日主诉有腹痛，属阵发性，可自行缓解。，,复查血Rt:WBC,2.,2x,10,9,/L,Hb,61g/L PLT,7,9x10,9,/L,1.,1,0 1,4：,00,患儿今日下午行腰穿,+,鞘注，鞘注药为甲氨蝶呤和阿糖胞苷，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧,6,小时，观察病情。予以输注红细胞150ml，输血后无不适主诉。,1.12 10：,3,0,患儿今日主诉有腹痛，双下肢疼痛，可自行缓解。,复查血Rt:WBC 1.4x,10,9,/L,Hb,75,g/L PLT,54,x10,9,/L,，今日为化疗的第十五天，,加用,VCR,柔红霉素及欧贝化疗药物，,予以备,血小板,1U,，,相关知识,相关专业知识,白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增生的疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率最高的，小儿白血病绝大多数为急性，又以急性淋巴细胞白血病。我国白血病发病率约为,2.76/10,万，儿童及,35,岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。,AL,：,CL,约,5.5,：,1,根据白血病细胞成熟程度和自然病程：,急性白血病（,AL,）,急性淋巴细胞白血病（,ALL,）,急性非淋巴细胞白血病（,ANLL,）,慢性白血病,慢性粒细胞白血病（,CML,）,慢性淋巴细胞白血病（,CLL,）,少见类型白血病：如毛细胞白血病（,HCL,）幼淋巴细胞白血病（,PLL,）等,急性白血病（,al,）,：造血干细胞的恶性克隆疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,FAB,分类,ANLL(M0M7,急性髓系白血病：,M,0,(,急性髓细胞白血病微分化型,),骨髓原始细胞,30%,，无嗜天青颗粒及,Auer,小体，髓过氧化酶,(MPO),及苏丹黑,B阳性细胞,3,；电镜下，,MPO(+),；,CD33,或,CDl3,等髓系标志可呈,(+),，淋巴系抗原通常为,(-),，血小板抗原,(-),。,Ml(,急粒未分化型,),原粒细胞,(I,型,+,型,),占骨髓非红系有核细胞（,NEC,）的,90%,以上，其中至少,3%,细胞为,MPO(+),。,M2(,急粒部分分化型,),原粒细胞占骨髓,NEC,的,30,一,89,，单核细胞,20,，其他粒系细胞,10,。,FAB,分类,ANLL,M3(,急性早幼粒细胞白血病,),骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占,NEC,中,30,。,M4(,急性粒,单核细胞白血病,),骨髓中原始细胞占,NEC,的,30,以上，各阶段粒细胞占,30,80,，各阶段单核细胞,20,。,M4Eo,除,M4,型各持点外，,Eo,在,NEC,中,5,。,M5(,急性单核细胞白血病,),骨髓,NEC,中原单核、幼单核及单核细胞,80,。如果原单核细胞,80,为,M5a,，,80,为,M5b,。,FAB,分类,ANLL,M6(,急性红白血病,),骨髓中幼红细胞,50,，,NEC,中原始细胞,(,型,+,型,)30,。,M7(,急性巨核细胞白血病,),骨髓中原始巨核细胞,30,。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。,急性淋巴细胞白血病分型：,L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。,L2,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。,L3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。,病因及发病机制,白血病的病因尚不完全清楚，发病机制不详。,病毒：人类,T,淋巴细胞病毒，,EB,病毒，,HIV,病毒,电离辐射,化学因素：苯及其衍生物，氯霉素，保泰松，乙双吗啉，烷化剂,遗传因素：唐氏综合征发病率比正常人高,20,倍,其他血液病：如,骨髓增生异常综合征,，淋巴瘤,临床表现,起病急，多数,1,月之内,贫血（,首发症状,）呈进行性加重,发热,急性白血病最常见的症状,1,）感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（最常见的是革兰阴性杆菌）,2,）肿瘤性发热,出血 早期表现。颅内出血是最严重的临床表现，会导致死亡。,器官和组织受白血病细胞增殖浸润的表现,1,）淋巴结和肝脾肿大,2,）骨关节疼痛：胸骨中下段压痛，以小儿多见,3),眼部：可引起眼球突出，复视或失明,4),牙龈增生（尤其,M4,及,M5,），皮肤紫蓝色结节,5),中枢神经系统白血病,(CNSL,）,以急淋最常见，儿童病人为甚,6,）睾丸：无痛性肿大，多为一侧性,粒细胞肉瘤,实验室检查,急性白血病:,血象：,WBC,可增高、正常或减低，血涂片分类检查可见相当数量的原始和（或）幼稚细胞；程度不一的贫血，血小板减少,骨髓象：,是诊断白血病的主要依据和比做的检查,骨髓有核细胞显著增生，原始细胞占有核细胞,30%,；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；,Auer,小体见于,ANLL,。,细胞化学 主要鉴别急淋、急粒、及急性单核细胞白血病。常用过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等,护理诊断,P1,体温过高,P2,活动无耐力,与贫血有关,P3,出血,倾向,与血小板减少有关,P4,潜在并发症：,静脉炎,与,PICC,置管，化疗药物有关,P5,有感染的危险,与正常的粒细胞减少有关,P6,药物的副作用 与使用化疗药物有关,P,7,疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸 润骨骼和四肢肌肉、关节有关,P,8,恐惧,与环境陌生、病轻重，侵入性治疗、护理技术操作等有关,P,9,舒适的改变,与卧床有关P,10,营养失调：低于机体需要量,与疾病过程中消耗增加有关,12.18 1,8：,30,P1,体温过高,I,1,.,卧床休息，采取舒适的体位,保持空气流通，温湿度适宜,I,2.,鼓励病人进食高热量、高维生素。营养丰富的流质或软食,I,3.,降温：物理降温 如温水擦浴，头部冷敷,适当松解衣被，及时更换潮湿的衣裤,I,4.,密切监测体温,12.2,5,09,：,50 O1,患儿体温降至正常，未复升,12.18 1,8：,30,P2,活动无耐力 与贫血有关,I,1,、患儿需卧床休息,可鼓励患儿进行适度床上活动，如看动画片等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；尽量减少患儿下床活动，禁止出病房活动；引导患儿早睡早起，规律作息,I,2,、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐；饮食要多样化，保持大便通畅；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒。,12.18 1,8：,30,P3,出血,倾向,与血小板,减少,有关,I1 注意病人出血的部位、发展或消退情况，及时发现新出血、重症出血及其先兆，并结合病人病情及相关实验室或其他辅助检查结果，作正确的判断。,I2做好休息与饮食指导。病人血小板计数,50*109/l,，应减少活动，增加卧床休息时间。鼓励病人进食高蛋白、高维生素易消化的软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。保持排便通畅。排便不宜过于用力，以免腹压增高而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。,I3输血或输成分血,，,定时复查血常规,I4,指导患儿衣着宽松，柔软，禁止挖鼻，剪指甲，加强看护,I5,禁止股静脉穿刺，静脉穿刺时防止出血,1,2,.,22,10,：,30,P,4,有感染的危险 与正常的粒细胞减少,有关,I,1,、保护性隔离：入住单人病床，减少探视，避免交叉感染。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩,I,2,、观察感染早期征象：,1,）密切监测体温、血象变化;,2,）检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，以,漱口水TID及高锰酸钾坐浴保护口腔及肛周;,3,）观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等,I,3,、严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒,I,4,、避免预防接种,I,5,、注意个人卫生,1.4,15,：,30,P,5潜在并发症：静脉炎 与,PICC,置管，化疗药物有关,I,1,合理选用静脉,有远心端向近心端,I2,使用,PICC,中心静脉置管,静注化疗药物前，用,生理,盐水冲管，确定针头在静脉内；用两种化疗药物之间都进行冲管，更换输液器，,当数种化疗药物给予时，先用刺激强的药物,I,3,鼓励病人多做肢体活动，予以握力器促进运动，以促进血液循环,I,4 PICC,中心静脉置管,敷贴,应随时更换，更换时应由下向上撕去需更换的敷贴，,用酒精碘伏各消毒三次，消毒范围应大于敷贴范围，待干后贴干净的敷贴,I,5 PICC,中心静脉置管,应,每天测量深度与臂围，观察局部有无红肿热痛，回血是否有,12.28,10,：,30,P6,药物的副作用 与使用化疗药物有关,I1,化疗时注意保护静脉，避免药物外渗,I2,观察药物的不良反应，注意有无脱发，口腔溃疡，恶心呕吐，白细胞减少，尿液异常及心肌毒性反应所致的心率心律变化等,L3,保持室内空气新鲜，定时开窗通风,I,4,预防感冒,提高患儿的抗感染能力,I,5,监测,患儿,生命体征,定期复查血常规,和肝肾功能,I,6,限制活动量，营养要均衡,化疗前遵医嘱予以止吐药物，呕吐时应鼓励进食，清淡,1.10,10,：,30,P,7疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关,I1,与患者多交流以分散注意力,指导病人家属对病人使用放松疗法,I2,提供充足的休息时间，便于病人舒适、睡眠和放松,I3监测患儿生命体征，注意有无烦躁、易激惹等症状,I4对患儿进行抚摸疼痛部位，抬高疼痛肢体，对疼痛部位进行热敷，减轻神经敏感性,12.2,2,10,：,30,P,8,恐惧 与环境陌生、病轻重，侵入性治疗、护理技术操作等有关,I,1,介绍环境，使病人及家属感到安心、舒适,I,2,向病人家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽难治，但目前治疗方法发展快、效果好，应树立信心,I,3,家属应给孩子创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复,I,4,在进行侵入性治疗和护理技术操作时，家属应协助工作人员安抚孩子,1.10 O 患儿恐惧有所缓解,1,2,.,18,1,8：,30,P,9,舒适的改变,与卧床有关,I1,保持环境安静室内空气新鲜，定时开窗通风,I2,衣着应宽松柔软保持衣被清洁干燥,I3,做好口腔护理保持清洁,I4,注意休息，避免劳累，避免情绪波动及精,神刺,，,激,加强生活护理，专人看护,I5做好晨晚间护理，保持床单位整洁、干燥、,舒适,12.,18,1,8：,30,P,10,营养失调 与疾病过程中消耗增加有关,I1,提供安静、舒适、通风良好的环境，避免不良刺激,I2,选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应。,I3饮食指导：给予高热量、含蛋白质与维生素、适量维生素、清淡、易消化的食物，以半流质有关，少食多餐,健康宣教,1,生活指导,（,1,）保持良好的生活方式，生活要规律，保证充足的休息和营养。少去拥挤的公共场所，经常检查口腔，咽部有无感染，学会测体温。预防和避免各种创伤。,（,2,）正确指导饮食起居化疗药物的应用可致免疫系统受抑制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理的生活起居安排至关重要。,*,3,）居室要清洁通风，保持湿度在,50,70,，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以把外皮清洁，让患儿进食中间部位，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的近,1,个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗手的好习惯。,2,用药指导,指导病人遵医嘱用药，说明坚持巩固强化治疗可延长白血病的缓解期，有利于延长生存期。定期复查血象，发现异常及时就诊。,谢谢欣赏,