产后出血的病例研究.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疑难病例讨论,产科,内容,1,病,例,汇,报,2,病,例,讨,论,3,难,点,分,析,4,经,验,总,结,病例报告,一般资料,现病史,主诉,入院日期,，36岁，本科，教师。,-4-22 23:4步行入院。,停经40周，阴道流液伴见红1,+,小时。,末次月经：2023年6月10日（阴历）。停经40天自觉有择食、乏力、晨起恶心等早孕反应，连续约2个月自行消失。孕4月余自觉胎动至今。孕期无腹痛，头痛及阴道出血史，未规律产检。于1+小时前出现阴道流液伴见红，无腹痛，遂入院待产。,既往史,月经史,生育史,家族史,经常性鼻粘膜出血史,（详细不详）。,无异常。,病例报告,孕1产1，顺产1男体健。,14岁 5/30天 2023年06月10日（阴,历），月经量中档。,入院查体,T36.7、P80次/分、R20次/分、P110/70mmHg,一般情况:身高157cm，体重59kg，孕前体重不详。神志清，营养中档，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿。,产科情况:宫高36cm，腹围93cm，估计胎儿体重3300200g，ROA，胎心音140-165次/分，无宫缩。宫口容1指，先露头，高浮，胎膜已破。骨盆外测量各径线无异常。,入院时辅助检验（2023-4-23）,血常规,Hb 120g/L、PLT 211*10,9,/L、HCT 40.7%。,凝血功能,PT 9.3S,、APTT 28.2S、FBG 2.507g/,L、,TT 16.1S,。,彩超,BPD 9.3cm，FL 6.8cm，羊水指数7.8cm，胎盘位于后壁，功能II+级，脐带绕颈1周。,其他情况,乙肝五项、电解质均正常。,入院诊疗,孕,2,产,1,宫内孕40周ROA单活胎,胎膜早破,产程经过,时间,胎方位,宫缩,胎心,宫口,先露,羊水,血压,处理,23:50,ROA,无,156,1指,头，高浮,清,110/70,臀高位，,病房待产,03:00,ROA,20秒/7-8分,145-157,05:50,ROA,30秒/5-6分,143-151,6cm,S 0,清,110/70,入待产室、胎心监护,06:17,ROA,20秒/7-8分,134-147,10cm,S+2,清,入产房、胎心监护、吸氧4L/min,06:25,ROA,20秒/7-8分,考虑宫缩乏力，予生理盐水500ml+催产素2.5u静滴加强宫缩。,06:30,ROA,35秒/2-3分,56-137，晚期减速,清,病情告知，准备胎吸助产,分娩经过,于6：40在会阴侧切+胎吸助产下娩一活男婴，阿氏评分1分钟7分（肌张力扣1分，哭声扣1分，肤色扣1分），5分钟10分。,查体见新生儿,肛门狭窄,，体重3.4kg，请 主任会诊予以肛门扩张术。胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩欠佳，出血约400ml。宫底注射缩宫素10u，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射，子宫收缩详细，宫颈无裂伤，会阴切口无延长，依次缝合会阴切口。,7：00 再次按压宫底，子宫收缩欠佳，阴道连续流出暗红色血液约200ml，内有凝血块。建立静脉通道，缩宫素20U入液静滴。请产房主任到场。,处理经过,血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率110次/分。再次按压宫底见阴道出血约600,ml,，再次宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug。予以吸氧，双侧输液，建立输血通道，抗休克治疗，备血及冷沉淀，复查血常规及凝血功能，查不规则抗体。,血压60/40mmHg，呼吸28次/分，心率120次/分。面色苍黄，口唇青紫，胸闷不适，阴道连续流出暗红色血液约400ml。留置导尿，尿量约80,ml，尿液为淡黄色，,予地塞米松10mg、10%葡萄糖酸钙10ml入壶，建立第三路输液通道。,血压80/60mmHg，心率110次/分。按压宫底阴道连续流出暗红色不凝血约500ml，留置导尿，尿量约80ml，尿液呈淡黄色。予地塞米松20mg入壶及氢化可旳松90mg入液迅速静滴。,予以输入红悬2u、冷沉淀5个治疗量后急诊送入手术室。告病危，经会诊，与家眷谈话，拟行子宫切除术。,7:20,8:05,8:00,7:40,术前估计总出血量：2100,ml,。,输入液体：复方氯化钠：2200,ml,；,代血浆：500ml。,输入红悬2u、冷沉淀5个单位。,共导出淡黄色尿液约80ml。,处理经过,08:50-10:15,在口插全麻下行子宫切除术。常规进腹，见子宫质软，收缩差，遂行子宫次切术，缝合宫颈残端，查无渗血，按压残端见阴道仍有连续出血，量约100ml，色鲜红，遂切除宫颈。查无渗血，留置下腹部引流管1根，留置经阴道引流管1根。依次关腹。,术中出血1000ml，输入晶体3000ml、胶体1000ml、红细胞悬液2u，冷沉淀3个单位，血浆400ml。,术中尿量300ml，色淡红。,在未应用血管活性物质前提下，术中血压110/60-70mmHg，血氧饱和度99%。,处理经过,处理经过,10:30 体温不升，心率96次/分，血压117/76mmHg，血氧饱和度96%，留置气管插管，麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸机用氧。腹腔引流管通畅，少许鲜红色液。,10:40 查电解质、凝血四项。,11:15 输入红悬2u。,11:20 查D-二聚体。,12:25 患者面色无改善，仍苍白，血压较平稳。腹腔引流管通畅，鲜红色液约200ml。,13:25 输入红悬6u、冷沉淀3u（我院血库冷沉淀仅剩3u）、血浆350ml。,13:50 查血常规、凝血功能、电解质。,处理经过,14:23 患者面色较前红润，血压平稳。,14:40 输入红悬2u。,17:30 患者面色较前红润，血压平稳。阴道及腹部引流袋引流出血性液不多。,18:30 查血常规、电解质、凝血功能。,19:00 由中心血库送至血浆及冷沉淀。输入血小板一种治疗量、冷沉淀10u、血浆400ml。,22:30 查血常规、电解质、凝血功能。23:55 输入红悬4u、血浆200ml。,24:00 腹腔引流管通畅，鲜红色液约500ml。急查床旁腹部彩超：腹腔大量积液。请副主任医师会诊后转院。,处理经过,ICU总入量6450ml，尿量3920，恶露200ml。,至此共输入：红细胞悬液18u、,血浆1350ml、,冷沉淀21u、,血小板1个治疗量。,ICU生命体征变化情况,体温,心率,呼吸,血压,血氧,10:25,不升,96,呼吸机,117/76,96,12:00,101,呼吸机,120/72,97,13:00,98,19,122/74,98,14:00,110,22,116/69,98,16:00,36.2,110,20,109/80,98,17:00,124,20,97/73,98,18:00,112,19,107/72,97,19:00,36.0,120,19,96/65,98,20:00,125,23,98/68,95,21:00,115,21,97/58,97,22:00,122,23,101/69,98,23:00,112,22,112/76,96,24:00,37.5,100,20,120/74,97,00:30,07:50,10:40,13:5018:30,22:20,参照值,Hb,120,78,72,84,47,60,110-150g/L,HCT,40.7,27.2,22.7,26.4,14.6,19.0,36-50%,PLT,211,168,21,50,69,71,100-400,10,9,/L,WBC,8.24,26.5,11.37,10.15,7.11,7.98,4-10,10,5,/L,FIB,2.507,测不出,测不出,0.76,1.739,1.728,2-4g/L,PT,9.3,21.9,测不出,15.9,13.0,12.0,10-14.3S,APTT,28.2,94.9,测不出,55.6,40.4,35.1,21-36.5S,TT,16.1,测不出,测不出,28.0,18.4,18.8,10-16S,白蛋白,14.0,17.0,21.0,38-50g/L,子宫病理成果回示：产后子宫，局部淤血。,试验室检验情况,诊疗？,存在旳问题？,讨论,4,3,2,1,产前综合评估有什么问题？预测是否到位？,5,6,7,产程干预时机是否恰当？催产素使用是否规范？,出血原因是什么？怎样精确评估出血量？,怎样进行液体管理？,输血及血制品旳管理？,DIC旳早期辨认和预防？,处理上是否规范执行急救流程？,8,手术时机？,谢 谢,！,