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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早期发现识别患者危险,病例,1,患者王,XX,，女性，,72,岁，,69Kg,，因诊断,“,食管癌,”,入院行手术治疗。,既往体健，无心肺疾患史。,手术过程顺利，术后恢复顺利。,术后第,14,天，办好出院手续后，患者走出病房大门后突然倒地，意识丧失，呼吸及心跳骤停。,病例,2,患者李,XX,，男性，,79,岁，,51Kg,，“胃癌根治术”后,3,年复发入我院化疗。,高血压病,20,余年，间断服药控制于,140-160/90-100mmHg,入院第二天中午，患者出现胸痛，可忍受。下午,5,时，胸痛加重，伴气喘、大汗及氧饱和度下降。心电监护：,HR 162,次,/,分,Bp 75/37mmHg SPO,2,79%(,鼻导管吸氧,5,升,/,分,),。神志淡漠，不能言语回答。,危险的定义,危险是机体所处的一种状态或表现,有可能对机体产生损害，甚至导致死亡,有低危、中危和高危程度之分,具有相互可转化性,高危患者重症患者,早期发现重要性,赢得时间,明确诊断,早期干预,减少隐患,早期识别困难性,年轻患者，耐受性强，症状体征出现晚。,免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显。,合并症多，容易遗漏。,特殊疾病，如突发恶性心律失常、大面积肺栓塞等，之前难以预测。,传统诊治模式,采集完整病史,详细体格检查,必要辅助检查,明确诊断,导向治疗,重症患者诊治模式,判断危及生命的异常，立即处理,明确重点，分清主次,采集病史与查体同时进行,发现、识别潜在的问题或病因,评价代偿能力,识别重症患者,致死性因素,伴随症状,干预措施,评价体系,初始评价,症状体征,意识状态,呼吸及循环,尿量,瞳孔及结膜,腹部情况,中枢神经,肢体活动,皮肤情况,病史,第一步：抓主要特点,主要症状。如：神志，气喘，少尿，胸痛，发热等等。,重点放在判断紧急问题和重要脏器储备功能,第二步：完善病史,既往史，过敏史，家族史，住院史，,各系统回顾,查体（,ABC,理论）,（一）、,Airway,病因：创伤，药物，出血，分泌物，呕吐，异,物，感染，炎症，中枢异常，等,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，,三凹征，神志改变。,听：异常呼吸音，或完全听不到。,感觉：气流减少或没有。,Breathing,中枢驱动力缺失：中枢神经系统病变或障碍。,呼吸肌力下降：疼痛，神经肌肉病变，胸廓异常等。,肺部疾病：气胸，血胸，哮喘，肺水肿，肺栓塞，,肺炎，,ARDS,COPD,等。,看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，,三凹征，神志改变。,听：异常呼吸音，或听不到。,感觉：胸廓活动度和对称性，气管位置。,呼吸急促,是重症患者早期最重要的,独立预测指标,Circulation,原发病因：缺血，心律失常，心肌病变，瓣膜病变，,心包填塞等。,继发病因：药物，感染，缺氧，贫血，电解质紊乱等,看：外周循环灌注指标如温度、颜色、弹性等，尿量 神志改变等。,听：心音，节律和频率，心脏杂音。,觉：心尖搏动，震颤，脉搏节律，奇脉等。,动态监测的重要性,早期发现高危因素,评估疾病严重程度,连续评价器官功能状态,指导诊断与鉴别诊断,实现目标性治疗,评价加强治疗的效果,详细的记录,第一步：记录基础生命体征,血压、心率、呼吸、体温、尿量和意识状态等。,第二步：完善病历，进行诊断和鉴别诊断，记录进一步的检查指标,氧合，中心静脉压，出入量，用药情况，心功能状态等。,化验检查,常规检查,往往非常有用，不可忽视！,检查主要的生理问题：,血常规，生化，血气，电解质，血糖，血乳酸，混合静脉血氧饱和度等。,完善检查：,胸片，心电图，,CT,，彩超，微生物培养等,危重症评分系统,为临床医生提供量化、公平的指标,评价疾病严重程度,评价治疗的有效性,质量控制,合理配置资源,改良早期危险评分,MEWS,项目,0,分,1,分,2,分,3,分,收缩压,mmHg,心率,bpm,呼吸 次,/,分,体温 ,意识状态,101199,51100,914,3538.4,清醒,81100,41-50,或,101-110,1520,对声音有反应,200,或,7180,40,或,111129,2129,或,9,35,或 ,38.5,对疼痛有反应,70,130,30,无反应,Glasgow,昏迷评分（,GCS,）,睁眼（,E,分值,语言（,V,）,分值,运动（,M,）,分值,自主睁眼,呼唤睁眼,刺痛睁眼,不睁眼,4,3,2,1,语言正常,回答错误,含糊不清,唯有声叹,无语言,5,4,3,2,1,遵嘱运动,疼痛定位,逃避疼痛,肢体屈曲,肢体伸直,无反应,6,5,4,3,2,1,CRAM,评分（外科创伤评分）,循环,正常毛细血管充盈时间 且,BP,100mmHg 2,毛细血管充盈延迟 或,85,BP,100mmHg 1,毛细血管不充盈 或,BP,85mmHg 0,呼吸,正常,2,异常,1,无呼吸,0,腹（胸）部,腹部和胸部无触痛,2,腹部或胸部有触痛,1,板状腹或连枷胸,0,运动,正常,2,仅对疼痛刺激有反应（非去皮层状态）,1,无反应 （去皮层状态）,0,语言,正常,2,含糊,1,无语意,0,评分,8,提示严重创伤；,9,提示轻微创伤,其他评分系统,急性生理与慢性健康评分（,APACHE,）,治疗干预评价系统（,TISS,）,多脏器功能障碍评分（,MODS,）,感染相关性器官功能衰竭评分（,SOFA,）,器官功能障碍逻辑性评价系统（,LODS,）,重症医学,重症医学是研究危及生命的疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。,重症加强治疗病房（,ICU,）是重症医学学科的临床基地，提供了系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院整体实力的集中体现。,研究特点,器官与器官之间,器官与组织之间,组织与组织之间,研究内容（,一,）,心肺脑复苏,多器官功能障碍综合症,血流动力学与氧输送,各种休克与循环功能支持,急性呼吸窘迫综合症与呼吸支持,重症病人的心律失常,研究内容（,二,）,肾功能衰竭与血液净化治疗,人工肝支持,重症感染,重症病人的营养支持,出血与凝血障碍,重症病人的评分与预后,Company Logo,休克的“三次打击”学说,第一次打击,-,发病,6,小时内,机体出现,SIRS,，,微循环障碍,毛细血管渗漏,调节机制丧失,液体治疗反应性好，应充分复苏,Company Logo,休克的“三次打击”学说,第二次打击,-,发病,48,72,小时,机体出现,MODS,表现,液体治疗应限制，达到出入平衡,Company Logo,休克的“三次打击”学说,第三次打击,-,发病,72,小时后,机体出现总体通透性增加综合征（,GIPS,）,液体治疗为晚期目标导向性液体清除，目标为液体负平衡,CVP,Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?,Chest 2008,CVP or CVP,和血容量并没有明显的关系,CVP,Company Logo,能够反映右房压，不能精确代表右心室舒张末期的压力,早期感染,CVP,同临床相关，但只是有限的相关,CVP,应当同其他指标相结合来判断液体管理,CVP,Company Logo,血乳酸（,Lac,）,Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock,CCM 2004,Company Logo,低血压合并,乳酸,4mmol/L,单纯低血压,单纯血乳酸,4mmol/L,血乳酸（,Lac,）,发生率,16.6%49.5%5.4%,死亡率,46.1%36.7%30%,Company Logo,持续高乳酸同死亡率增加有关,升高的乳酸值不仅仅与器官持续低灌注有关,是早期目标治疗方向之一,血乳酸（,Lac,）,小 结,早期识别是防止病情恶化的重点。,呼吸急促是重症早期最重要的独立预测指标。,稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前进行。,详细的病史掌握非常重要。,边治疗边监测，要动态、及时调整治疗计划。,危重症评分可帮助临床更有效了解病情。,以人为本,真正以病人为中心。,高度的责任心和高尚的职业道德。,终生学习的理念。,重视病人的诉说和表现。,透过现象看本质。,学会点、线、面结合，三维或四维理念。,Company Logo,学记,“虽有嘉肴，弗食，不知其旨也；,虽有至道，弗学，不知其善也。,”,Tel:[phone],E-mail:eastsouthlover,