病房基础胰岛素起始方案与出院维持治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2015/4/1,#,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册,-,糖尿病,分册,病房基础胰岛素,起始方案与出院维持治疗,主要内容,住院,2,型糖尿病患者胰岛素,治疗的,必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗,方案,基础,胰岛素的出院维持治疗方案,住院,2,型糖尿病患者比例逐年上升,对,1993,年,1,月,1,日至,2012,年,12,月,31,日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析,，发现住院,患者中型,糖尿病患者,的,比例逐年升高，由,4.55%,上升至,11.97%,2,型糖尿病患者的比例（,%,）,年陈平,等,.,住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析,.,中华糖尿病杂志,2013,5(6):332-337,1993-2012,年期间住院患者中,2,型糖尿病患者的比例,住院患者血糖控制,目标,新,诊断、病程较短、无,并发症,和严重伴发疾病的非,老年（,9,%,或空腹血糖,11.1mmol/L,的新诊断,2,型糖尿病,患者,，可,使用短期胰岛素强化治疗,出现严重血糖代谢紊乱、,简单的胰岛素治疗方案不能,有效控制血糖的,2,型糖尿病,患者,，应,进行胰岛素强化治疗,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,中华医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范,2011,以下,患者可使用胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗有助于缓解高糖,毒性,与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高,26.7%,44.9,%,51.1%,缓解率,在停药,1,年后，胰岛素强化治疗组（,CSII,、,MDI,）的缓解率显著高于,OHA,组,与,OHA,组相比，,CSII,组、,MDI,组的复发风险分别降低了,44%,、,31%,Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-1760,一项多,中心、随机,对照平行组研究，纳入,382,例中国,T2DM,患者，随机分组接受胰岛素强化,(CSII,或,MDI),或,OHA,治疗,2,周，评估经短期强化治疗后,1,年,的高血糖,缓解率,胰岛素强化,治疗改善,细胞,功能,汇总,7,篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行,Meta,分析显示：短期胰岛素强化治疗,可改善,细胞,功能,Kramer CK,et,al,.Lancet Diabetes,Endocrinol 2013,1(1,):28-34,HOMA-,（反映胰岛,细胞功能）,强化治疗后，,HOMA-,明显高于基线水平（加权均数差,WMD=1.13,）,胰岛素强化治疗,明显,降低,胰岛素,抵抗,对于新诊断的,2,型糖尿病患者，每日多次皮下注射胰岛素治疗（,MDI,）可明显降低,HOMA-IR,值,，改善胰岛素,抵抗,Weng J,et al.Lancet.2008,371(9626):1753-1760,P7.8mmol/L,的,总时间百分比较小（,46.1%,vs.,53.7%,，,P0.0001,）,Testa MA,et al.,J Clin Endocrinol Metab.,2012,97(10,):,3504-3514,P0.0001,P0.0001,病房,1+3,方案,平均住院时间短于预混胰岛素治疗,2,型糖尿病住院患者采用基础餐,时,方案，与预混胰岛素方案相比，平均住院时间有,缩短,的趋势,Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898平均住院时间（天）,平均住院时间（天）,416,例非重症,2,型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或接受,OAD,联合治疗，入院血糖,在,7.8-22.2mmol/L,，入院后有,33.2%,的患者,采用,基础餐,时胰岛素组,治疗、,22.1%,的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的住院时间差异,用量举例：一位体重,70kg,的,2,型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：,0.8IU/Kg70kg=56IU,，其中基础,胰岛素,28IU,，餐时,胰岛素,28IU,，,3,针餐时胰,岛素,用量可以为,9,，,10,，,9,IU,基础餐时强化治疗方案如何执行,中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册,糖尿病,分册（讨论稿）,如患者此前未接受过胰岛素治疗，则可根据不同的糖尿病类型胰岛素剂量设定为：,1,型糖尿病：一日总量,(U)=,体重,(kg)(0.40.5),2,型糖尿病：一日总量,(U)=,体重,(kg)(0.51.0),基础,胰岛素占全日总量的,40-60%,，余下部分平均分配给三餐。并根据空腹,(,早餐前,),血糖调整睡前基础胰岛素用量，根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量。,基础、餐时各占一半，,符合胰岛素生理分泌模式,生理状态,下，基础,胰岛素分泌,量约占胰岛素分泌总量,的,50%,在,欧美大型,临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近,50中华,医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理,规范,2011,Cai X,et al.PLoS One 2012,7(6):,e38962,基础胰岛素分泌,（约,18-32U/24h,）,餐时胰岛素分泌,50%,50%,正常人胰岛素生理分泌总量,Rosenstock,（,2008,）,Hollander,（,2008,）,Umpierrez,（,2008,）,Fonseca,（,2004,）,Yokoyama,（,2006,）,欧美大型临床研究中,基础,胰岛素剂量占总剂量的比例,50%,40%,69%,53%,50%,48%,基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制,基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，,2,型糖尿病患者的血糖控制显著改善,GA(%),*P0.05(vs,基线,),P0.05(vs C,组,),I,组（,n=24,）,C,组（,n=21,）,Tamaki M,et al.Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,C,组：基础,/,总剂量比（,B/TD=0.35,）,I,组：增加基础,/,总剂量比（,B/TD=0.460.12,）,治疗,20,周起，,I,组糖化血清白蛋白,(GA),显著低于,C,组,仅使用,OAD,治疗,血糖升高明显,需快速改善高糖毒性的,2,型糖尿病患者,仅使用,OAD,治疗血糖一般升高,需起始胰岛素改善血糖控制的,2,型糖尿病患者,仅使用,OAD,治疗,血糖升高,低血糖风险较大或老年,2,型糖尿病患者,两种基础胰岛素起始方案的适宜人群,根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案,起始,1+3,方案,起始,1+OAD,方案,起始,1+OAD,方案,Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):,895-898,魏立民,等,.,甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对,2,型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响,.,中国老年学杂志,2011,31(24):,4757-4759,王秀荣,.,瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年,2,型糖尿病及其安全性分析,.,南方医科大学学报,2010,30(7):,1707-1708,OAD,控制不佳的,T2DM,住院患者,起始,1+OAD,方案的低血糖风险低于预混胰岛素方案,OAD,治疗血糖控制不佳的,2,型糖尿病住院患者，,起始甘精胰岛素联合,OAD,与起始预混胰岛素的平均日间血糖无显著差异，但低血糖更少,魏立民,等,.,甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对,2,型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响,.,中国老年学杂志,2011,31(24):,4757-4759,60,例,OAD,治疗且空腹血糖,8 mmol/L,，,HbA1c,7,，需要起始胰岛素,的,2,型糖尿病住院患者,，随机分为甘精,+OAD,组和预混组接受治疗,2,周，,胰岛素起始,量均,为,0.2-0.4U/kg,，并在第,3,周,开始时进行,72h,动态血糖,监测，以评估血糖波动情况,平均日间血糖,日间平均血糖（,mmol/L,）,低血糖曲线下面积,P0.05,低血糖曲线下面积,（,minimmol/L,）,OAD,控制不佳的,T2DM,住院患者,起始,1+OAD,方案,的,血糖波动低于预混胰岛素方案,OAD,治疗血糖控制不佳的,2,型糖尿病住院患者，,起始甘精胰岛素联合,OAD,方案的平均血糖标准差、日内平均血糖波动幅度均显著低于预混胰岛素方案,魏立民,等,.,甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对,2,型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响,.,中国老年学杂志,2011,31(24):,4757-4759,日内,平均血糖波动幅度,P0.05,日内平均血糖波动幅度,（,mmol/L,）,平均血糖标准差,P0.05,平均,血糖标准差,（,mmol/L,）,OAD,控制,不佳的,T2DM,住院,患者,起始,1+OAD,方案的日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案,OAD,治疗血糖控制不佳的,2,型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合,OAD,方案，每日胰岛素用量显著低于预混胰岛素方案,2,周后平均胰岛素用量,P,6.1mmol/L,时，需调整基础胰岛素,剂量,每日,监测,FPG,，每天调整基础胰岛素剂量，每次,调整,1,-4U,，直至,FPG,达标,起始剂量,剂量调整,AACE.Endocr Pract.2013,19(2):,327-336,李倩,等,.,胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究,.,南京医科大学学报（自然科学版）,2008,28(9):,1170-1173,仅使用,OAD,治疗,血糖升高明显,需快速改善高糖毒性的,2,型糖尿病患者,仅使用,OAD,治疗,血糖一般升高,需起始胰岛素改善血糖控制的,2,型糖尿病患者,仅使用,OAD,治疗,血糖升高,低血糖风险较大或老年,2,型糖尿病患者,两种基础胰岛素起始方案的适宜人群,根据患者入院时血糖情况、年龄、是否有低血糖风险，判断基础胰岛素起始治疗方案,起始,1+3,方案,起始,1+OAD,方案,起始,1+OAD,方案,Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):,895-898,魏立民,等,.,甘精胰岛素联合口服降糖药与预混胰岛素对,2,型糖尿病患者血糖控制稳定性的影响,.,中国老年学杂志,2011,31(24):,4757-4759,王秀荣,.,瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年,2,型糖尿病及其安全性分析,.,南方医科大学学报,2010,30(7):,1707-1708,老年糖尿病住院患者需关注低血糖风险,年龄,是严重低血糖的独立,危险因素,老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现,无症状性低血糖,及,严重低血糖,反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的,认知障碍,，甚至,诱发严重心脑血管,事件,治疗方案尽量简单,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,中华医学会内分泌学分会,.,中国成人住院患者高血糖管理目标专家,共识,.,中国内分泌代谢杂志,2013,29(3):189-195,选择低血糖风险低,的,降,糖,药物,注意老年患者的依从性,老年患者起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素,专家共识推荐：老年,糖尿病患者起始胰岛素,治疗，优先,选择基础,胰岛素,OAD,治疗,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,等,.,老年糖尿病诊疗措施专家共识,.,中华内科杂志,2014,53(3):243-251,老年患者起始,1+OAD,的低血糖风险,低于预混胰岛素,OAD,治疗血糖控制不佳的老年,2,型糖尿病住院患者，起始甘精胰岛素联合,OAD,与起始预混胰岛素的血糖改善效果相当，但低血糖风险更低,90,例接受,2,种或以上,OAD,治疗血糖控制不佳（,FPG,8.0%,，,2hPBG,11.1mmol/L,，,HbA1c,8%,）的老年,2,型糖尿病住院患者，随机分为甘精胰岛素组（甘精胰岛素,+OAD,）和预混胰岛素组（预混胰岛素,+OAD,）接受治疗，并于治疗,16,周后评价,2,种方案的有效性和安全性,王秀荣,.,瑞格列奈联合甘精胰岛素治疗老年,2,型糖尿病及其安全性分析,.,南方医科大学学报,2010,30(7):1707-1708,各组低血糖发生率,低血糖发生率（,%,）,P0.05,P0.05,老年患者,起始胰岛素治疗优先选择基础胰岛素,起始甘精胰岛素治疗的老年,2,型糖尿病患者，治疗满意度显著高于起始预混胰岛素治疗的患者,治疗后的患者满意度比较,患者满意度（,%,）,P0.01,一项随机对照研究中，,68,例规律口服足量磺脲类及双胍类降糖药联合治疗至少,1,月，血糖控制,不佳的老年,T2DM,患者，随机分为甘精胰岛素,组和,预混胰岛素,组接受,治疗，共治疗,6,个月，并根据是否愿意继续接受其治疗方案评价患者的满意度,闫晓光,等,.,甘精胰岛素和预混胰岛素用于老年,2,型,糖尿病患者,的疗效和不良反应对比,分析,.,中国糖尿病杂志,2011,19(7):513-515,主要内容,住院,2,型糖尿病患者胰岛素治疗的必要性,基础胰岛素在住院患者中的起始治疗方案,基础胰岛素的出院维持治疗方案,ENDO,建议,：,至少,在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案,，以便评估该方案的效果和,安全性,ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,Peterson,G,et al.Hosp Pract(1995)2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括,：,出院方案的选择需综合考虑多种因素,入院前治疗方案,入院前血糖水平,患者经济状况,预期寿命,住院,期间治疗方案,住院,期间胰岛素剂量,出院维持,治疗方案,住院起始胰岛素，,出院继续使用，血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用,胰岛素的患者：,HbA,1c,更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更低,Wu,EQ,et al.Hosp,Pract(1995).2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顾分析,732,例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院,后,继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者,HbA,1c,达标率更高（,P=0.023,），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（,P=0.0204,）,基线,HbA,1c,水平,1+OAD,vs.,预,混,甘精,+OAD,出院,后维持治疗血糖控制更好,住院期间接受甘精胰岛素联合,OAD,治疗并于出院后维持治疗的,患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，,FPG,、,PPG,及,HbA1c,均明显改善,72,例,T2DM,住院患者，随机分组分别接受,1,次,/d,甘精胰岛素联合口服降糖,药物,或预混,胰岛素,2,次,/d,治疗，出院后维持原方案治疗,12,周，评估两种治疗方案的疗效及,安全性,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛,等,.,动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及,安全性评价,.,南方医科大学学报,2011,31(1):151-154,FPG,P,PG,HbA1c,1+OAD,vs.,预,混，,甘精,+OAD,出院,后维持治疗,低血糖风险更低,住院期间接受甘精胰岛素联合,OAD,治疗并于出院后维持,治疗，与,住院时采用预混,胰岛素并,在出院后维持治疗相比,，低血糖发生率更低,曹瑛,等,.,动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及,安全性评价,.,南方医科大学学报,2011,31(1):151-154,P0.05,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,1+OAD,1+3,胰岛素泵,1+OAD,1+3,1+OAD,1+OAD,1+3,OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):,55-65,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,人民军医出版社,2011,OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):,55-65,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,人民军医出版社,2011,维持当前基础胰岛素剂量，定期调整,停,用餐时胰岛素,根据餐后血糖高低和波动特点选择,OAD,计算胰岛素泵全天基础输注量，作为,1+OAD,方案的基础胰岛素剂量,，并定期,调整,停用餐时胰岛素,根据餐后血糖高低和波动特点选择,OAD,1+3,方案,CSII,1+OAD,方案,1+OAD,方案,维持住院时的,1+OAD,方案,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,案例介绍,患者情况：男，,62,岁，身高,171cm,，体重,75kg,，,BMI 25.5kg/m,2,，患,2,型糖尿病,3,年，,入院,前接受二甲双胍,联合,阿卡波糖治疗，入院时血糖控制不佳（,HbA,1c,9.5%,，,FPG 10.5mmol/L,，,2hPPG,18mmol/L,）,入院,后起始,1+3,方案,起始剂量：,0.5U/kg,，基础胰岛素和餐时胰岛素各占一半餐时剂量调整：根据血糖控制情况，先调整基础胰岛素，每日,调整,1-4U,，之后再调整餐时胰岛素，每日调整,1-4U,患者,出院时,FPG,6.3mmol/L,、,2hPPG 8.9mmol/L,出院以,1+OAD,维持治疗,，,停用餐时胰岛素,，,继续使用,住院期间的,基础胰岛素,剂量,，,并定期,调整,入院,出院,总结,权威指南建议高血糖,住院,患者首选胰岛素治疗控制血糖,需,根据患者入院时的血糖情况、年龄、是否有低血糖风险,，选择合理的基础,胰岛素起始治疗,方案：,1+3,方案或,1+OAD,方案,大量研究显示，以,基础胰岛素为核心,的住院治疗方案有助于更好地改善血糖控制、减少血糖波动，且低血糖风险更低,出院后继续胰岛素治疗可获得更好的血糖控制疗效并减少再入院,风险,1+OAD,方案是可选择的出院患者长期维持治疗方案，可以帮助患者获得更好的血糖控制疗效和安全性,