流行性感冒进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,流行性感冒最新进展课件,流 行 性 感 冒,骆楚钢,流 行 性 感 冒,骆楚钢,流 行 性 感 冒,流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。,中国疾控中心发布消息：据世界卫生组织最新信息，全球每年约有5%10%的成人和20%30%的儿童罹患流感，导致300万500万重症病例和29万65万人死亡。,流 行 性 感 冒,流感病毒分型,分为,甲、乙、丙、丁四型,：,甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。,乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。,丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。,丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。,流 行 性 感 冒,流感病毒分型,甲流最重，传染性最强，简称为甲流。,甲流（,H,血凝素,-15,亚型；,N,神经氨酸酶,-9,亚型,）又可以分成H1N1、H3N2、H5N7、H7N9等亚型，各亚型的传染性和严重性各不相同。近年来新的流感病毒亚型不断被发现，如,H5N6、H10N8,等，致死率可高达,40%60%,，这些都令流感防控形势严峻。,乙流传染性和严重性次之。,乙型流感病毒分,Victoria,系,BV,）和,Yamagata,系,(BY),。,丙流症状最轻，传染性最弱。,流 行 性 感 冒,电子显微镜下的,H1N1,甲型流感病毒,流 行 性 感 冒,NA,：神经氨酸酶,HA,：血凝素,M2,：离子通道,流 行 性 感 冒,2017,年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。,2017年,2018年流感季是我国近十年来疫情最为严重的一次，目前检测到的主要流感病毒为B（Yamagata）系。,世界卫生组织（WHO）推荐的2017年,2018年北半球流感疫苗组分，虽然四价疫苗包含有B（Yamagata）系，但目前我国使用的三价流感疫苗只包括AH1、AH3和BV型流感病毒，,三价流感疫苗中恰恰没有B（Yamagata）系,。，而我国目前尚无四价流感疫苗供应。,流 行 性 感 冒,最新流感监测结果提示，2018年第1周（1月1日7日），全国南方省份哨点医院报告的流感样病例占门急诊病例总数百分比（ILI%）为6.0%；流感病毒检测阳性率为41.0%，均高于以往三年同期水平。全国报告的流感暴发起数也显著高于往年同期；流感确诊住院与重症病例数也有所上升。,每年流行的流感分型都不太一样，往年甲流高峰多在11月12月，乙流的高峰多在1月2月。而从2017年至今，甲流和乙流同时来袭，所以流感来得更加猛烈。,注：,流感样病例（influenza-like illness,ILI）是指发热（体温大于等于38），伴咳嗽或咽痛之一者，同时缺乏其他实验室诊断依据。,流 行 性 感 冒,泾阳县医院甲型流感检出率统计,2017,年,11,月,1,日,2018,年,1,月,15,日,总例数,1185,11,月例数,22,12,月例数,832,1,月,1,日,15,日例数,331,80,32,9.62,9.67,阳性总例数,112,阳性平均率,9.45,0,泾阳县医院甲型流感发病性别占比,2017,年,11,月,1,日,2018,年,1,月,15,日,流 行 性 感 冒,例数,596,589,70,42,11.7%,7.13%,流 行 性 感 冒,泾阳县医院甲型流感发病年龄占比,2017,年,11,月,1,日,2018,年,1,月,15,日,42,33,20,14,3,37.5,29.5,17.9,12.5,2.7,占阳性比例（,%,）,流 行 性 感 冒,一、病原学,（,2018,年流行性感冒指南）,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的,H1N1、H3N2,亚型及乙型流感病毒中的,Victoria,和,Yamagata,系,。,流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，,56,条件下,30,分钟可灭活。,流 行 性 感 冒,二、流行病学,（一）,传染源,:,流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。,（二）,传播途径,:,流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。,（三）,易感人群,:,人群普遍易感。疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。,流 行 性 感 冒,（四）重症病例的高危人群,1.,年龄,5,岁的儿童（年龄,2,岁更易发生严重并发症）,2.,年龄,65,岁的老年人；,3.,伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制,(,包括应用免疫抑制剂或,HIV,感染等致免疫功能低下,),；,4.,肥胖者,体重指数（BMI,）大于,30,；,5.,妊娠期妇女。,流 行 性 感 冒,三、发病机制及病理,：,（一）发病机制,甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。,流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。,流 行 性 感 冒,三、发病机制及病理,（二）病理改变,病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。,重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。,（一）临床表现,主要表现为,发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，,常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。,无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。,流 行 性 感 冒,小特点,普通感冒一般不会全身肌肉酸痛，而流感经常会！,普通感冒鼻子症状为主，比如鼻塞、流清鼻涕，而流感是全身症状重，比如高热、头痛、乏力等，而鼻子的症状轻！,流感容易爆发，就像医闹，莫名其妙突然就看到一堆人围攻医院，要把原本就不多的儿科医生统统kill，然后抱怨医生没有医德，看病难，在门诊排队几个小时都见不到医生！,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（二）并发症,肺炎,是流感最常见的并发症,，,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。,流 行 性 感 冒,流感病毒性肺炎,季节性流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心脏、肺部疾病及免疫功能低下者。,心脏损伤,心肌炎、心包炎、严重出现心力衰竭。,神经系统损伤,脑膜炎、脑脊髓炎、横断性脊髓炎、急性坏死性脑病、局灶性神经功能紊乱、吉兰,-,巴雷综合征。,其他,多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等。,并发症,流 行 性 感 冒,继发细菌性肺炎,-,发生率为,5,15%,，流感起病后,2,4,天病情进一步加重。,-,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。,-,外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多。,-,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。,其他病原菌感染所致肺炎,包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等,其它病毒性肺炎,常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，,COPD,患者中发生率高，并可使病情加重。,诱发或加重原有疾病,慢性呼吸疾病急性发作；心血管疾病发作；糖尿病加重等等。,并发症,流 行 性 感 冒,儿童因呼吸道保护屏障发育不完善，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。,儿童,因,季节性流感住院并发肺炎,、中耳炎,的比例,达,10,27,%,。,流 行 性 感 冒,常,存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此感染后病情多较重病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人。,其他系统损伤主要包括心肌炎导致心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。,肺炎是,65,岁老年人第,5,位疾病死亡原因。,每年死于流感者,90%,是,65,岁以上的老人。,流感对老年人群的影响,流 行 性 感 冒,诱,发慢性呼吸系统疾病发作,20%,30%COPD,急性发作与流感病毒诱发引起。,30%,支气管哮喘发作由流感病毒诱发引起。,诱发慢性心脏疾病发作,流感病毒诱发引起充血性心脏衰竭。,加重糖尿病病情,流感病毒可加重,DM,病情，使,DM,患者住院风险增加,6,倍。,流感可加重原有疾病慢性疾病患者,流 行 性 感 冒,流感对妊娠妇女的影响,中,晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。,可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。,发病,2,天内未进行抗病毒治疗者病死率明显增加。,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（三）实验室检查,1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，,重症病例淋巴细胞计数明显降低,。,2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（三）实验室检查,3.病原学相关检查：,（1）病毒核酸检测：特异性和敏感性最好，能区分类型和亚型。,（,2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。敏感性低于核酸检测。,（3）血清学检测：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。,（4）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（四）影像学表现,并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。,儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。,流 行 性 感 冒,中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像,流 行 性 感 冒,中日友好医院，重症与危重症甲型H1N1 流感肺炎的影像,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（四）影像学表现,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（四）影像学表现,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（四）影像学表现,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,流 行 性 感 冒,四、临床表现和实验室检查,（四）影像学表现,流 行 性 感 冒,五、诊断,诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。,（一）临床诊断病例,出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。,（二）确定诊断病例,有上述流感临床表现，具有以下一种或以上检测结果阳性：,1.流感病毒核酸检测阳性。,2.流感病毒分离培养阳性。,3.急性期和恢复期IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,流 行 性 感 冒,重症病例,持续高热,3,天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛,。,呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀,。,神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等,。,严重呕吐、腹泻，出现脱水表现,。,合并肺炎,。,原有基础疾病明显加重。,（成人每分钟12-20次，儿童约为每分钟20次）,（低热：37.537.9；中等度热：38.038.9：,高热：39.040.9,；超高热：41.0以上）,流 行 性 感 冒,危重病例,呼吸衰竭,急性坏死性脑病,。,脓毒性休克,。,多脏器功能不全,。,出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,流 行 性 感 冒,鉴别诊断,普通感冒,。,其他类型上呼吸道感染,。,其他下呼吸道感染,。,流 行 性 感 冒,流感和普通感冒的主要区别,流行性感冒,普通感冒,致病原,流感病毒,鼻病毒、冠状病毒等,流感病原学检测,阳性,阴性,传染性,强,弱,发病的季节性,有明显季节性,(,我国北方为,11,月至次年,3,月多发,),季节性不明显,发热程度,多高热（,39-40,C,），可伴寒颤,不发热或轻、中度热,无寒颤,发热持续时间,3-5,天,1-2,天,全身症状,重,，,头痛、全身肌肉痠痛、乏力,轻或无,病程,5-10,天,5-7,天,并发症,可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎,少见,流 行 性 感 冒,流感的治疗原则,根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。,尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。,可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,，仅在继发细菌性感染时才考虑使用。,流 行 性 感 冒,对症治疗,高热者可进行物理降温，或应用解热药物。,咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。,根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。,减少不必要的静脉输液。,流 行 性 感 冒,抗病毒治疗,重症高危人群及重症患者，,应,尽早（发病,48h,内）抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果,。,发病,2,天内应用抗病毒药物,=,唯一保护因素。,发病时间超过,48h,，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。,重症或危重症病例剂量,加倍，疗程延长,。,无重症高危因素的患者，发病时间不足,48 h,，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。,流 行 性 感 冒,早期经验性诊断和治疗的益处,可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。,抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。,减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。,保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。,流 行 性 感 冒,神经氨酸酶抑制剂,奥斯他韦（首选）,扎纳米韦（成人及7岁以上青少年）,帕拉米韦（静脉用药，经验待积累）,M2,离子通道抑制剂,金刚烷胺（耐药）,金刚乙胺（耐药）,病毒融合,阻断剂,阿比多尔（孕妇儿童及老人安全性不明确）,英加韦林（国内未上市）,RNA,聚合酶抑制剂,法匹拉韦（日本,2014,年上市,中医中药,葛根芩连丸、蓝芩口服液、双黄连、清开灵、板蓝根、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊抗流感病毒药物,流 行 性 感 冒,神经氨酸酶抑制剂,分解呼吸道粘液中的神经氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。,保证病毒从感染细胞的释放。,防止病毒释放后形成聚集体。,流 行 性 感 冒,神经氨酸酶,显著减轻流感造成的危害,并发症发生率下降,40%,病情严重程度下降,38%,p 0.001,AUC,症状评分中位值,流感相关并发症发生率,%,38%,40%,p=0.003,流 行 性 感 冒,奥司他韦,对甲型、乙型流感均有疗效。,疗程,5,天。重症病例增加剂量，延长疗程。,流 行 性 感 冒,重症病例的治疗,治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。,如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。,合并休克时给予相应抗休克治疗,。,出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。,出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。,流 行 性 感 冒,慎用金刚烷胺类制剂,我国,食药监局于,2012,年,5,月对含盐酸金刚烷胺的,OTC,说明书进行修订。,对于,仅用于儿童的氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片，删除“,1,岁以下儿童应在指导下使用”，增加“因缺乏新生儿和,1,岁以下婴儿安全性和有效性的数据，新生儿和,1,岁以下婴儿禁用本品”。,对于,可用于儿童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏胶囊，将“,5,岁以下儿童应在医师指导下使用”修订为5,岁以下儿童不推荐使用”。,流 行 性 感 冒,高危人群,：,症状持续时间长,并发症的发生,原发病的加重,普通人群,症,状,的,严,重,程,度,流感的预后,1 2 3 4 5 6 7,8,天,持续时间,自愈性,流 行 性 感 冒,预 防,疫苗接种,接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。,今年我们流感乙流占了一半以上而且是BY为主，但是今年疫苗是BV组分，也就是流行的这一种并不在疫苗预测中，所以今年的疫苗预防乙流效果就不好。,药物预防,药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等,。,医院感染控制执行“标准预防”原则。,流 行 性 感 冒,标准预防,标准预防是认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者必须采取防护措施。基本特点：1.强调双向预防：防止疾病从病人传至医护人员；防止疾病从医护人员传至病人。2.防止血源性疾病的传播。3.防止非血源性疾病的传播。4.根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。标准预防是预防医院感染成功而有效的措施。,流 行 性 感 冒,强 调,儿科，呼吸科门诊突然爆棚，提示流行性感冒来袭！,流感全身症状比较重，甚至没有呼吸道症状，还有少数病人表现为胃肠型流感，以恶心、呕吐、腹泻等症状就诊。所以，即使病人没有呼吸道症状，作为医生也要想到流感，及时做流感筛查！,流感最主要的表现是发热，一般都是38.5以上的高热。但是一些乙流的病人、免疫力比较差的病人、既往打过疫苗或发热早期的患者可能表现为低热。,流 行 性 感 冒,强 调,重点关注重症病例及危重病例。,遇到胸部影像病变迅速变化的病例要提高警惕！,对于血常规外周血淋巴细胞比例和绝对计数下降的病人不要松懈！,口服的奥司他韦5天一个疗程。建议患者即使体温正常，也要把5天的药全部用完，,减少流感病毒耐药的概率,。,流 行 性 感 冒,强 调,新生儿和,1,岁以下婴儿禁用氨金黄敏颗粒、小儿氨酚烷胺颗粒、小儿复方氨酚烷胺片。,流感病毒分型甚多，而且容易变异，所以一个人可以多次罹患。因此，流感疫苗年年都要打。流感季节前12个月注射流感疫苗！即使得过流感或打过疫苗也要注意预防。,流 行 性 感 冒,小 结,流感传染性强，重症高危人群感染流感后容易出现并发症。,重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病,48h,内）给予抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果,。,重症病例采取多学科综合救治措施。,医院感染控制执行“标准预防”原则。,流 行 性 感 冒,