重视预防术后疼痛慢性化课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,定义,手术后切口或切口周围疼痛,持续至少3个月以上,排除其他原因,疼痛特点,疼痛主诉与其在常规体格检查和诊断的结果以,及异常情况的严重程度不成比例，常常存在手,术刀口已愈合、局部炎症已消失的情况下患者,仍有疼痛主诉,疼痛主诉的时间超过预期恢复时间,客观上存在一定程度的功能障碍或功能减退,患者常有抑郁或焦虑,流行病学,外科手术后疼痛总的发生率为10%-50%，其,中2%-10%患者的疼痛非常剧烈,成为影响患者术后生活质量的一个重要临床问题,术后慢性疼痛很少列入被告知的并发症！,手术 术后慢性疼 术后严重慢性 统计例数,名称 痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）,截肢术 30-50 5-10 159,乳腺手术 20-30 5-10 479,剖胸术 30-40 10 未统计,腹股沟疝修补术 10 2-4 609,冠脉搭桥术 30-50 5-10 598,剖宫产术 10 4 220,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,发生率高,对患者影响重大且持久,术后慢性疼痛研究成为,学术研究热点,病因术前因素,年龄和性别：年轻、女性,患者的心理因素：焦虑、抑郁,遗传易感性：,儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）的功能基因多,态性与不同的疼痛敏感性有关,红色头发和皮肤白皙女性对疼痛更敏感，这和,melanocortin-1受体基因有关。,病因术中因素,手术种类：,开胸手术、截肢术、乳腺切除术、疝成形术术后慢,性疼痛发生率最高,剖宫产术、子宫切除术、髋部手术等也会发生术后,慢性疼痛,手术技术、切口部位、手术时间,手术 术后慢性疼 术后严重慢性 统计例数,名称 痛发生率（%）疼痛发生率（%）（n）,截肢术 30-50 5-10 159,乳腺手术 20-30 5-10 479,剖胸术 30-40 10 未统计,腹股沟疝修补术 10 2-4 609,冠脉搭桥术 30-50 5-10 598,剖宫产术 10 4 220,一些常规手术后慢性疼痛的发病情况,病因,术后因素,神经瘤,瘢痕,炎症粘连,术后急性疼痛的程度,主要发生机制,神经损伤,神经病理性疼痛,外周敏化,中枢敏化,交感神经系统变化,外周敏化,A,和C纤维,致痛介质,5-羟色胺、缓激肽、P物质、组胺,花生四烯酸环氧化酶和脂氧合酶的代谢产物,脱髓鞘变化,导致异位冲动产生并可持续向脊髓发放,中枢敏化,术前的伤害性刺激和疼痛,切割伤害感受,术中和术后炎症反应,神经损伤会造成更持久的,异位放电,内脏神经的兴奋,地上本没有路，走的人多了，也便成了路。鲁迅,中枢敏化,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使,神经系统结构和功能发生变化,P M Arnstein.Journal of Neuroscience Nursing 1997,T J Coderre.Pain 1993,当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑,W E Broadhead.JAMA 264 1990,L S Hitchcock.Journal of Pain and Symptom Management 1994,交感神经系统,交感神经系统与疼痛感受系统耦联,交感神经节后纤维在背根神经节,和损伤神经近侧发芽,肾上腺素,手术后慢性疼痛往往含有神经病理性疼,痛的成分,神经病理性疼痛为难治性疼痛,术后神经病理性疼痛的常见类型,神经瘤性疼痛：,最常见,相应的皮区出现感觉迟钝或过敏。疼痛可呈持续性或短暂性，具有类似电击样的剧烈放射痛,传入神经阻滞性疼痛,常在术后数周出现，呈慢性烧灼样疼痛，阵发性加剧。开始,出现皮肤麻木，随后周围皮肤出现感觉迟钝，最后，相应皮,区出现感觉过敏。触摸不会引起剧痛,投射痛,疼痛可由轻触神经走行区的皮肤引发，常呈持续性痛觉过敏。,无阵发性发作,牵涉痛,病损发生在离受损神经有一定距离的区域，表现为无阵发性,发作的持续性痛觉过敏,伴随症状,情绪反应：焦虑、抑郁、自杀倾向,内脏反应：恶心、呕吐,运动功能障碍,体征,手术部位或手术部位损伤神经支配范围的痛,觉过敏、痛觉超敏或感觉减退,扳机点,肌肉发僵、痉挛或挛缩,植物神经功能障碍：相应部位营养障碍表现,患肢肿胀,消瘦,辅助检查,除腰椎手术后疼痛综合征外，大部分无特殊针,对性的辅助检查。必要时可做X线、CT、骨扫,描等检查排除器质性病变,神经病理性疼痛评估量表进行神经病理性疼痛,筛查,必要时行疼痛区域神经电生理检查、定量感觉,检查，确定是否存在神经病理性疼痛,神经病理性疼痛诊断依据,外周或中枢神经支配区出现的疼痛,相关神经系统病变或损伤,疼痛区域感觉部分或完全丧失,特异检查证实：,外科证据、影像、神经传导速度,体感诱 发电位、皮肤活检,临床表现 神经病理性疼痛 炎性疼痛,受损伤区域的自发疼痛 有 有,热痛觉过敏 很少 常见,冷痛觉过敏 常见 很少,痛觉超敏 常见 很少,幻肢痛 常见 很少,阵发性疼痛 常见 很少,烧灼痛 常见 很少,搏动性疼痛 少见 常见,损伤区域感觉功能减退 有 无,损伤区域运动功能减退 常见 无,神经病理性疼痛于炎性疼痛的区别,围术期镇痛策略,尽量减少兴奋向中枢的传导，,降低中枢敏化,减少中枢神经重塑,多作用位点、多模式、多学,科参与的围术期疼痛治疗,减少神经损伤,个体化镇痛,术前宣教,增加镇痛满意度,减少焦虑,降低疼痛程度,病人、护士、手术医生,术前预防性用药,加巴喷丁,普瑞巴林,氯胺酮,文拉法辛,EMLA(一种局麻药混合液),改进手术方式,腔镜技术,小切口技术,机体排斥更少,的低分子材料,多模式镇痛,PCEA（阿片+局麻药）NSAIDs3d口服,持续PCA神经阻滞（臂丛、股神经NSAIDs57d,单次神经阻滞PCIA（阿片凯纷）3d,口服,口服（阿片对乙酰氨基酚/NSAIDs）,急性疼痛服务（Acute Pain Service,APS,麻醉医生,外科医生,麻醉护士,病房护士,药剂师,心理治疗师,精神科医生,治疗方法,物理治疗,药物治疗,神经阻滞治疗,微创介入治疗,必要时手术治疗,多种方法联合治疗,以镇痛及促进神经修复为主,不主张神,经破坏,药物治疗,非甾体抗炎药：塞来昔布、洛索洛芬等,麻醉性镇痛药：羟考酮、吗啡等,抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林等,三环类抗抑郁药：阿米替林等,普瑞巴林调控过度兴奋的神经元,微创介入治疗,射频热凝,脉冲射频,电刺激神经系统产生调控作用,调节神经功能达到治疗疼痛的目的而不损伤神经组织,频率：2 Hz、温度：42、时间：60秒*2次,脊髓电刺激,常见的术后慢性疼痛,开胸术后慢性疼痛综合征,最早在第二次世界大战时期由外科医生发现在,因胸部创伤进行开胸手术的患者中普遍存在的,一种现象，并将其称为慢性肋间疼痛,有研究报道开胸术后慢性疼痛综合征在术后3,个月时的发生率为80%，6个月时为75%，1年,时为61%，严重疼痛者占3%-5%，并且有50%,的患者认为疼痛影响他们的日常生活,近几十年我国肺癌发病率呈直线上升。预计,2025年，我国将成为世界第一肺癌大国,开胸术后最常见的并发症,术后慢性疼痛发生率最高的手术之一,发生机制,术中牵拉、压迫甚至切断肋间神经、肌肉、肋,骨造成的创伤和术后这些组织的炎症,胸引流管反复摩擦胸壁、胸膜等机械性损伤,受损的神经、肌肉、肋骨等在受损以及再修复,过程中，导致的异常放电、神经纤维异位增生、,局部产生的炎性因子和神经生长因子等周围敏,化的过程加重了痛觉的形成及其程度,临床表现,症状：,肋间神经损伤的表现：胸椎至前胸部呈半环形区,域感觉异常、自发性疼痛,体征：,相应皮肤区的痛觉过敏和痛觉超敏，病程长的患,者可有肌肉发僵、痉挛或挛缩，同侧肩部活动障,碍,预防,有研究显示,积极预防,可以有效降低开胸术后慢,性疼痛综合征发生率,硬膜外镇痛可以降低术后慢性疼痛的发生率,Senturk M等人研究了开胸术后6个月术后慢,性疼痛的发生率：,手术开始前即使用硬膜外镇痛组为45%,术后立即开始使用硬膜外镇痛组为63%,术后使用PCIA（吗啡）镇痛组为78%,Senturk M,et al.Anesth Analg 2002,手术方式改进,胸腔镜手术比开胸手术术后慢性疼痛发生率低,以环绕肋骨留置关胸线有70%-100%的几率使,肋间神经受困于缝线当中，因此关胸时采用肋,骨打孔技术可以很大程度上保护肋间神经，有,效减轻术后疼痛,谢 谢,