医学恶性胸腹水的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性胸腹水的诊治,正常胸液循环,正常胸腔含少量液体,10,30ml,壁层胸膜每天产生,100200ml,液体并重吸收大部分胸液,任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因素可形成胸腔积液,胸腔积液发病机制,毛细血管通透性,静脉静水压,淋巴管静水压,胸腔内负压,胶体渗透压,淋巴管阻塞，吸收,毛细血管吸收,恶性胸腔积液发病机制,外周型胸水,肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛,细血管通透性增加；肿瘤阻塞壁层胸膜小孔或血管淋巴管致胸液吸收减少,中央型胸水,纵隔区肿瘤压迫纵隔淋巴管、血管或纵隔淋巴结受累合并淋巴管受损导致静脉压升高及淋巴回流受阻,原因,例数（）,全部病人,1669(100),恶性肿瘤,758(45),充血性心力衰竭,204(12),感染（全部）,372(22),结核,173(10),细菌,150(9),病毒,21(1),真菌,6,脓胸,19(1),寄生虫,2,原因不明,172(10),肺栓塞或肺梗死,39(3),肝硬化,26(2),胶原性血管病,22(1),其他,76(5),胸腔积液病因,原因,例数（）,全部恶性积液,1283(100),肺癌,450(35),乳腺癌,256(20),淋巴瘤和白血病,256(20),原发瘤不明（腺癌）,154(12),生殖系统肿瘤,70(5),消化道肿瘤,90(7),泌尿系肿瘤,66(5),其他,39(3),恶性胸腔积液病因,淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因,心衰,低蛋白血症,感染、结核性胸腔积液,肺栓塞,肺不张改变胸膜压,治疗相关胸腔积液：纵隔、胸部放疗损伤淋巴导管；化疗如,甲氨蝶呤/甲基苄肼/环磷酰胺/,博莱霉素,癌伴胸水,胸腔积液临床表现,积液,500ml,可出现相应症状,最常见的症状为呼吸困难,(96%),其次为胸痛,(56%),咳嗽,(44%),部分患者无症状,(500ml,向外上弧形影,3000ml,全肺野透亮度下降，纵隔向健侧移位,临床特征,病史（,病程；肿瘤相关病史结核中毒症状；炎症表现,）,体格检查（,肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰）,影像学检查（,胸片；,CT,；,B,超；,ECT,）,实验室检查（,肿瘤标记物；,TB,抗体,）,特殊检查 （,支纤镜；淋巴结活检；痰检,）,性状、细胞数及李凡他试验初步判断,血性,82.8%,为恶性,增长迅速，抽而复生 恶性可能大,双侧胸水系统性疾病,/,中央型胸水较多,胸液常规,Light,标准,鉴别漏出液与渗出液,1.,胸液,/,血清 蛋白,0.5,2.,胸液,/,血清 乳酸脱氢酶（,LDH,）,0.6,3.,胸液,LDH,正常血浆,LDH,值上限的,2/3,符合三者之一即可诊断为渗出液。,胸液生化,阳性率,40,90,（,65,），特异性,97%,影响因素：病理医师经验,送检液量,送检次数,肿瘤类型,胸水类型,胸液细胞学检查,标志物,敏感性,(%),特异性,(%),临床价值,CEA,50,80,CEA1012ng/ml,多提示为腺癌胸水，临床价值较高,胸水,CEA,升高常早于血液,ADA,65,80,提示,TB,性胸水，临床价值较高,CA199,36,96,为胰腺癌、胆管癌的标记物，特异性较高,CA125,63,较低,卵巢及其他癌性胸水可升高,NSE,45,81,SCLC,胸水特异性标志,SCC,64,71,鳞癌胸水标志物,CA549,49,恶性胸水标记物,胸液肿瘤标志物检查,注：,CEA20ng/ml,特异性,92,，,CEA55ng/ml,特异性,98,99,胸液细胞因子检测,-VEGF,VEGF,是胸壁血管生成和血管渗透性的重要介质，在胸液形成中发挥一定作用,在乳腺癌、非小细胞肺癌及恶性胸膜间皮瘤的胸液中检测到,VEGF,的升高,VEGF,单抗可能治疗胸腔积液,PET,检查,PET,不是检查胸腔积液的主要手段。,文献报道胸腔积液患者行,PET,检查有助于区别良恶性胸腔积液及发现隐蔽的病灶。采用,SUV2.0,的标准对,MPE,诊断的敏感性为,84-100%,，特异性为,76-100%,。部分,TB,患者可以假阳性,胸膜活检,阳性率,40,75,，略低于细胞学（定位盲目性；,30,癌仅侵犯脏层胸膜）,影响因素,-,血性胸水；病理类型；活检次数；胸膜受累广泛程度,细胞学阴性胸水仅,7-12%,依靠胸膜活检取得诊断,胸膜活检禁忌症：凝血功能异常，出血倾向，抗凝治疗，血小板,90,，用于上述方法未确诊者，可同时治疗,全麻，单侧肺通气，围手术期死亡率,0.5%,De-Groot(1998),回顾总结,1989-1993,年间,34,例诊断不明胸水使用胸腔镜检查结果,17(50%),恶性，,6(18%)TB,，,11(32%),阴性,.,Eur Respir J 1998;11:21321,；,J Thorac Cardiovasc Surg1992;104:1,；,Eur RespirJ 1997;10:23803,；,Ann Intern Med 1991;114:2716,；,Chest 2001;119:8016,开胸探查术,创伤性较大，用于其他手段未能诊断时,结合临床情况、患者状态选择,SCLC,胸水诊断,SCLC,的胸水发生率低,单纯细胞形态学检查特异性低,免疫组化有助诊断：,83%CgA,TTF-1(+),50%Syn(+),恶性胸膜间皮瘤胸水诊断,胸水细胞学常为阴性，应行胸膜活检,胸膜活检常规难确诊，应行特殊组织化学染色鉴别腺癌,恶性胸腔积液的预后,与病理类型密切相关,乳癌,中位生存期 1,年或,1,年以上,卵巢癌,中位生存期 9,个月,肺癌、胃肠道癌,中位生存期3,个月,恶性胸腔积液疗效评价标准,显效（,CR,）：临床、,X,线、超声波检查胸腔积液完全消失且胸膜增厚,原有胸液范围的,1/2,，维持,30d,以上,无效（,SD+PD,）：胸腔积液减少不到,1/2,，或治疗后,30,天内又增长,(Millar Thorax,1980,35:856),治疗目的：缓解症状，肺复张，延长生存,恶性胸腔积液的治疗,恶性胸腔积液的治疗,局部治疗,大部分实体瘤胸水,全身化疗,化疗敏感的肿瘤包括乳癌、,SCLC,、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效，大量胸水患者可单纯抽液或引流后行全身化疗,恶性胸腔积液的局部治疗,排液胸腔内药物治疗：最常用及首选方法,胸腔穿刺抽液,胸腔置管引流,胸膜放疗,胸膜剥离术,姑息引流,胸腹腔分流术,内置胸腔引流管,胸腔穿刺抽液,缓解症状有效，但单纯抽液,1,月内复发率,100%,胸穿并发症：气胸、血胸、疼痛、蛋白质丢失（,4g/100ml,）、肿瘤胸壁种植、胸膜粘连包裹,首次抽液量可在密切观察下适当增加；为配合胸腔注药，应尽可能抽尽液体；但过快的大量胸液引流有导致复张性肺水肿和纵隔摆动的危险,合并肺不张患者、既往有抽液注药史、胸膜粘连患者最好行,B,超定位后穿刺,中大量胸水单纯胸穿难抽尽者,复发症状性胸水,尤其适用于对合并肺不张的胸水患者，此时不适合选择胸膜闭锁术,胸腔置管引流,(,适应症,),目的：使壁层与脏层胸膜粘连，消除胸膜腔，阻止胸水形成,适应症,胸腔积液属周围型，癌细胞阳性或阴性,胸液引起呼吸困难,无肺不张,预计生存期一月以上。,成功的胸膜闭锁除胸水控制外，要求肺充分扩张,腔内药物治疗疗效与胸水引流干净与否密切相关,胸腔内药物治疗,(,胸膜闭锁术,),化疗药,化疗药治疗恶性胸水的机制为抗肿瘤作用及胸膜粘连作用,治疗恶性胸水有效化疗药为顺铂、博莱霉素、表柔比星、依托泊苷、,丝裂霉素,、,卡铂,、,羟基喜树碱,等,胸腔使用化疗药的选择可参考肿瘤类型对全身化疗的反应,顺铂,主要作用机制为抗肿瘤作用，引起胸膜增厚粘连相对较少,国外使用不多，国内报道使用剂量,40,180mg,，,临床有效率50,90,主要治疗副作用为胃肠道反应，轻度胸痛，骨髓抑制、肾功能损害等其他副反应较轻,。,恩度联合顺铂胸腔化疗,重组人血管内皮抑制素（恩度）是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断了肿瘤细胞的营养供给，从而抑制肿瘤增殖或转移，有效防止恶性胸腹水的形成和再生。,恩度联合顺铂胸腔化疗,临床入选50例非小细胞肺癌恶性胸腔积液患者，随机分成两组，每组25例。对照组采用顺铂50 mg胸腔内注入，每周1次，连续2周；研究组患者在胸腔内注入顺铂50 mg（第1天，每周1次），恩度30 mg（第1天，第5天，每周2次），连续2周。观察两组患者的近期疗效及不良反应。,研究组胸腔积液的近期控制率较对照组明显增高（P0.05）。,双途径疗法（,TRC,）,使用顺铂,500,1000mg,胸腔注入，同时硫代硫酸钠,（,STS,）,16,23g d1,、,8,16g d2 d3,静脉解毒，临床有效率（,RR,）,90,中华肿瘤杂志,1995,17(1),50-51,HDDDP,联合用药：顺铂,+,依托泊苷,32,例恶性胸水,顺铂,50100mg,依托泊苷,100200mg,每,1,2,周一次，用药,1,4,次,总临床有效率（,RR,）,88%,卡铂,119,例恶性胸水随机分组,n CR(%)PR(%)RR(%),卡铂,200mg,46 16(34.8)21(45.7)37(80.4),白细胞介素-2 50100,万,u,32 3(9.4)20(62.5)23(71.9),胞必佳,（,N-CWS,）,600,g,41 4(9.8)26(63.4)30(73.2),RR,无差异，但,CR,率,CBP,组最高,博莱霉素,使用较广泛，尤其欧美国家,有较强的胸膜硬化作用,推荐胸腔剂量为,0.75-1.25mg/kg,，老年人,40mg,，,期临床报道,临床有效率（,RR,）,50-80%,药代动力学研究显示胸腔用药,45%,吸收入全身,耐受性好，骨髓抑制少，主要副作用为胸痛、发热，但较其他硬化剂轻。,表柔比星,具较强的胸膜硬化作用,推荐剂量,20,80mg,，报道有效率,60,70,分子量较小，在胸腔内吸收较迅速，有报道,ADM100mg,注入胸腔后，近,50,患者血浆中药物浓度与胸腔表现同一时相变化,主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻度骨髓抑制、少数发热,羟基喜树碱,碱性较强，刺激胸膜产生化学性胸膜炎,单药有效率,40-60%,54,例恶性胸水腔内使用,羟基喜树碱20mg+,顺铂,40mg,肺腺癌 肺鳞癌,SCLC,乳癌 淋巴瘤,n 26 8 6 8 3,RR(%)84.6 75 66.7 75 100,生物反应调节剂,控制恶性胸水主要作用机制,(1),刺激,T/B,免疫细胞释放细胞因子例如成纤维细胞增殖因子，促进胸膜纤维化增厚和粘连。（,2,）免疫抗肿瘤作用：作为免疫调节剂，增强巨噬细胞、,T,、,B,细胞抗癌活性，增强,NK,细胞杀伤肿瘤活性。,常用生物制剂：干扰素，,白细胞介素-2,，短棒，,OK-432,，金葡素，胞必佳，力尔凡，沙培林,白细胞介素-2,报道,23,例恶性胸水，胸腔,IL-2 3002400,万,IU/m,2,/d,共,5,天：,最高剂量的一例患者第,8,天死于肾衰，,96,患者发生,度发热，使用退热药易控，其余副作用轻微,RR21.7,，,13,个月生存率,59,胸膜放疗,采用全胸移动条,60,Co,放疗或采用,60,Co,和电子线混合照射全胸膜治疗恶性胸水有一定疗效，但缺乏大宗报道，实际疗效需进一步研究,胸腹腔分流术,原理：利用胸腹腔间压力差，使胸水从胸腔通过引流管流向腹腔,用于顽固性胸水缓解症状的选择,优点：操作简便，并发症较少，可自由控制分流量,缺点：引流管阻塞；需要患者压泵；肿瘤细胞腹腔转移可能,内置胸腔引流管,为细管径硅胶管（,Tenckoff,管,/Denver,管），有症状时打开阀门，能长期引流胸液，放置较简单，局麻埋置于皮下,适应症：硬化治疗后复发难治性胸水,衰弱患者经受不了其它外科治疗,Robinson,报道,9,例恶性胸水放置内置胸腔引流管，全部较好缓解症状使肺复张，并发症少,恶性胸腔积液治疗总结,局部治疗是大部分实体瘤恶性胸水的主要治疗，全身治疗对部分化疗敏感肿瘤胸水有一定疗效,胸穿排液及胸膜闭锁术是最常用的局部治疗手段，胸腔镜胸膜剥离术是选择的难治性胸水患者的有效治疗手段，分流或持续引流术是晚期难治性胸水的姑息治疗手段,化疗药及生物制剂是主要胸腔用药,滑石粉是最强效硬化剂，注意相关副作用,BLM,、,DDP,、,ADM,、,HCPT,、,MIT,等化疗胸腔用药均可取得较好疗效，联合用药可能提高疗效,新一类的细菌提取生物制剂疗效较干扰素、,IL,提高，已成为胸水治疗一类常用药物，发热胸痛为常见副作用,恶性胸腔积液治疗总结,恶性腹腔积液的诊治,赵欣,恶性腹水病因,消化道肿瘤（胃肠道癌、胰腺癌、肝癌）,生殖系统肿瘤（卵巢癌、宫内膜癌）,其他：肉瘤、,淋巴瘤,、原发灶不明腹水（,20,）等,女性恶性腹水，其中生殖系统肿瘤占,55.1%,，非生殖系统肿瘤占,24.6%,，原发灶不明占,20.3%,恶性腹水病因,恶性腹水发生机制,机械性因素,（,1,）,肿瘤损伤浆膜，引起毛细血管通透性增加（,2,）血管、淋巴管肿瘤栓塞，引起回流障碍,细胞因子：血管内皮生长因子（,VEGF,）,白介素-6,肿瘤坏死因子,（,TNF,）等,激素：血管紧张素醛固酮活性增高,全身状态低下严重低蛋白血症,良恶性腹水鉴别,恶性,感染性,漏出性,比重,1.018,1.018,30g/l,腹水,/,血清白蛋白,0.5,30g/l,3.34mol.s,-1,/l,腹水,/,血清,LDH1,3.34mol.s,-1,/l,75g/l,75g/l,1.24mol/l,1.24mol/l,500g/l,腹水,/,血清,1.0,100g/l,100g/l,溶菌酶,23mg/l,肿瘤标记物,CEA/AFP/CA125/,CA199/-HCG,增高,细胞学检查,肿瘤细胞,细胞遗传学及免疫学,腹水染色体异常,单克隆抗体检查,(Garrison,报道腹水细胞学检查阳性率,60,),腹水测量评价方法,CT,平扫复查：,5,点法测量估算体积,双侧膈下间隙（,A,、,B,）,双侧结肠周围间隙（,C,、,D,）,膀胱前间隙（,E,）,腹水体积（,A+B+C+D+E,）,X 200,（,ml,）,12,例患者用此方法计算与,3,维,CT,体积扫描结果相似，证明可行,恶性腹水治疗特点,大部分恶性腹水的控制与腹腔肿瘤的控制相关,腹腔内药物治疗以化疗药为主，也有报道使用生物制剂，不使用硬化剂，减少腹腔粘连,同时重视患者全身机体状态，积极纠正低蛋白血症,恶性腹水的治疗,利尿剂,腹腔穿刺放液,腹腔内药物治疗,全身化疗,分流术,持续引流,开腹手术,腹水治疗利尿剂,常规剂量单独使用一般效果不佳,II,期临床显示较大剂量使用约,1/3,患者有效,疗效相关因素,（,1,）血管紧张素醛固酮活性,（,2,）血清,/,腹水白蛋白比值,（,3,）有效剂量较大,(螺内酯150-450mg),腹水治疗腹腔穿刺,单纯穿刺放液对缓解症状见效,(RR90,)但缓解期短,(,平均,10.4,天,),，复发率高,多次反复穿刺可能发生感染、低血容量、水电解质失衡、蛋白丢失、肾功能不全、穿刺部位种植等并发症,同时适量静脉补,5,GS,及白蛋白输注有报道可减少低血容量并发症,腹水治疗腹腔内药物治疗,化疗药物,生物反应调节剂,新药,腹腔化疗优势,腹腔化疗药物的消除首先经门脉系统吸收入肝脏代谢,(,首过效应,),，因而原形药物在体循环浓度很低，全身副作用小,腹腔化疗可使用较大剂量药物，局部药物浓度高，高浓度药物直接与肿瘤细胞接触可提高杀伤力（报道腹腔化疗，腹腔内肿瘤接触药物的浓度为静脉化疗的,4,1000,倍）,腹腔化疗,有效化疗药物：顺铂,/,卡铂、依托泊苷、,丝裂霉素,、,阿糖胞苷,、,拓扑替康,、,5-FU,、,米托蒽醌,、,泰素,、博莱霉素等,III,期临床和随机对照试验很少，需要相关研究确定药物疗效及药物选择,为使药物均匀分布，灌注液体量通常,2000ml,以上，可使用低右,250,500ml,预防腹腔粘连,腹腔化疗顺铂,/,卡铂,期临床研究表明铂类方案的腹腔化疗对卵巢癌有效且有一定的,CR,率，并且可延长卵巢癌患者的生存，此外，对胃肠道肿瘤、胰腺癌、乳腺癌、肺癌及肉瘤的腹水有效,文献报道顺铂,60-90mg/m,2,治疗恶性腹水,RR 25-60%,腹腔化疗顺铂,/,卡铂,影响铂类腹腔化疗疗效的因素：,既往全身化疗的疗效：既往铂类全身化疗有效者约,1/3,可,CR,（卵巢癌），既往铂类全身化疗完全无效者腹腔化疗效果不佳,腹腔肿瘤大小：,DDP/CBP,在腹腔中渗透组织深度为,1,2mm,，,T2cm,患者单纯腹腔化疗的疗效不佳,腹腔化疗副作用？,腹胀、隐痛不适;少数有 轻度白细胞降低和低热等;可出现血清氨基转移酶升高、血浆蛋白和血小板降低等暂时性 肝损害,长期副作用可能为相关肠粘连致肠梗阻。,腹腔化疗,CHPP,Fujimoto,（,1990,）,59,例晚期胃癌姑息术后腹腔使用,MMC 30,50mg,随机分,2,组,30,例,CHPP 1,年生存,80.4%,29,例单纯腹腔化疗或静脉使用,MMC,，,1,年生存,34.2%,P=0.001,腹腔治疗生物制剂,干扰素,白介素,-2,肿瘤坏死因子,（,TNF,）,OK-432,、金葡菌制剂等,腹腔治疗 白介素,-2,临床,12,例结肠癌、,10,例卵巢癌,白介素,-25000u/kg q8h+LAK qd ip*5,天,肠癌,PR42,，卵巢癌,PR20%,副作用：轻,-,中度低血压、发热、寒战、皮疹、恶性呕吐、腹痛腹泻、,PLT,下降、轻度,ALT,升高,腹水治疗全身化疗,对敏感肿瘤的腹水有效，以卵巢癌为代表,Kirmani,卵巢癌腹水,期随机对照临床试验,DDP22mg/m,2,+VP-16 350mg/m,2,Q3w*6,疗程,RR CR 46m,生存全身化疗组,52,33,p0.05,腹腔化疗组,48,31,腹水治疗分流术,腹腔腔静脉分流,腹腔胃腔分流,腹腔尿路分流,腹水治疗分流术,多用于多次药物治疗复发难治的腹水,缓解率,生存率,生活质量与多次腹穿无差异,与多次腹穿相比，无水电解质失衡及低血容量低蛋白等副作用,常见副作用为凝血功能障碍，其次为分流管阻塞、肿瘤血道播散、肺淤血、感染、发热等,腹水治疗持续引流,适用：药物治疗失败，需反复穿刺放液，不适合分流，腹水粘稠,放置持续引流管，患者可控制排放,放管第一周建议使用抗菌素,引流量,100ml/d,建议拔管,主要副作用：感染（,38,）、低血容量（,5,）、引流管阻塞等,腹水治疗手术,开腹电灼腹膜结节或减积术，常与减瘤手术、腹腔化疗联合运用,恶性腹水治疗小结,腹腔穿刺能有效缓解症状，但缓解期短,腹腔化疗单药控制腹水的有效率约,40-60%,，药物选择可参考全身化疗的敏感性,联合用药,(,两药或三药,),可能提高疗效，但缺乏随机对照研究,全身化疗有效，可与腹腔化疗配合运用,MMP,抑制剂，,VEGF,抑制剂，多靶点单抗正在研究,分流和持续引流术可用于顽固复发患者，但要考虑生存及相关副作用权衡利弊,需要更多随机对照及,III,期临床研究明确腹腔用药的疗效及远期副作用,恶性腹水治疗小结,