雾化吸入激素在围手术期气道管理中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,雾化吸入激素在围手术期气道管理中的应用,主要内容,围手术期影响肺功能的因素,围手术期气道管理的措施,雾化吸入糖皮质激素治疗气道炎症改善肺功能,围手术期应用雾化吸入布地奈德辅助治疗病例,术前,老年患者,肥胖,有呼吸道疾病,长期卧床,吸烟,术中,麻醉剂,气管插管,机械通气,高浓度氧,体外循环,手术,(,部位、持续时间,),术后,止痛不完善,呼吸机辅助不当,体液失衡,排痰不充分,肺部改变,(,肺不张、肺膨胀等,),围手术期影响肺功能的主要因素,蔡铁良等.临床军医杂志.2005;33:499-501.,婴幼儿肺特点肺泡少,间质松,脆性大,顺应差,PS,不足,易塌陷,老年人肺功能全面下降,结缔组织增生,肺顺应性下降,肺的弹性减弱,部分肺泡塌陷,呼吸阻力,增加,呼吸肌力减退,呼吸功能减退,Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.,肥胖使肺容积下降,吸 烟,冠脉旁路手术患者,Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.,吸 烟,行冠脉旁路手术患者,n=200,Warner MA,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.,病变,疾病相关高危因素,正常,COPD的影响,正常肺组织,COPD,小叶中央型肺气肿为特征的肺实质的破坏,肺部并发症发生率(%),Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.,Kroenke K,et al.Chest.1993;104:1445-51.,心脏及胸部手术患者,COPD,患者术后肺部并发症明显增多,手术后，患者不可避免地发生肺通气功能抑制和气体交换障碍,上腹部、胸腔手术尤为严重,全麻对肺功能的影响大于硬膜外阻滞,麻醉和手术时间越长，肺功能损害越重,赵鹤龄等.中华麻醉学杂志.1994;14:23-6.,手术与麻醉对肺功能的影响,全身麻醉,肺部感染危险因素分析(1),上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,因素分析,感染率,年龄,65岁 1.1%;65岁 4.2%,人工气道+呼吸机,3天 3.9%;3天 41.2%,中心静脉插管,无 1.9%,3天 8.4%,导尿管,3天 1.7%;3天 6.6%,手术时间,2h 0.9%;2h 2.2%,肺部感染危险因素分析(2),上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究-中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,手术部位,感染率%,头颅,5.4,胸腔,3.5,上腹部,3.0,下腹部,1.6,其他,0.7,CPB患者呼吸道集束化管理,戒烟、控制职业或环境污染,抗菌药物,粘液促动剂,支气管扩张剂,糖皮质激素,氧疗,气道湿化或雾化,机械通气,康复治疗,围手术期气道管理的主要措施,气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一,行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、,炎症,和水肿。,老年患者、合并呼吸系统疾病患者，有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道,炎症,反应。,气道炎症反应,使平滑肌张力增高，气道粘膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响,肺功能,。,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,糖皮质激素多途径多环节控制气道炎性疾病,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入普米克,(1200g/,天,x 3,月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,吸入药物的药物动力学,Pedersen&OByrne,1997,定量剂量,吸入药量,肺利用度,全身利用度,首过代谢,肝,肠道,门静脉,吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和,影响吸入糖皮质激素局部和全身作用的因素,局部作用,激素受体亲和力,局部抗炎强度,气道滞留时间长,糖皮质激素受体部位沉积量高,脂溶性/水溶性,全身作用,全身分布容积,肝脏首过代谢率,血浆半衰期长短,进入全身的药物活性,普米克,令舒,是FDA批准唯一可雾化吸入的糖皮质激素,普米克,令舒,雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症,普米克,令舒,局部抗炎作用强,药物,水溶性,(mg/ml),相对亲脂性,log K(0),GSC受体亲和力,皮肤变白作用,大鼠,人肺,全身用,氢化可的松,290,2.8,1,0.13,强的松龙,200,2.4,1,2004年五月版,*以地塞米松的强度为1,局部抗炎强度为,地塞米松的,980,倍,与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制,Miller-Larsson,et al,1997,普米克,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物,无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,100,80,60,40,20,0,-20,012345678,占原始水平的,普米克,FP,BDP,Hydrocortisone,大鼠气管以同位素标记药物表面灌流后滞留时间比较,灌流后时间(小时),(Miller-Larsson et al.1994),普米克在气道实际滞留时间长,普米克,血浆,脂肪组织,250,200,150,100,50,0,0 12 24 36 48 60 72 84 96 108,普米克1mg,b.d.反复用药后血浆与组织内药量变化,首剂后时间(小时),(Thorsson et al.1996,1997),药物量(,m,g),普米克全身脂肪组织中无蓄积,普米克,令舒,唯一孕期B类吸入性糖皮质激素,Department of Health and Human Services,FDA,CDER,CBER 2002.,FDA,孕期用药分类：,B：,动物生殖实验阴性，无充分的临床研究资料,C:,动物生殖实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有,潜在的风险,FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类,布地奈德,B,丙酸氟替卡松,C,糠酸莫米松,C,普米克,的临床优势,普米克,独一无二的细胞内酯化作用,大大提高了气道选择性并且明显延,长了局部作用时间,局部高效,普米克,亲脂性低、清除半衰期短、全身分布容积小，皮质醇抑制程度 低，从而明显减轻了普米克的全身 作用强度；,普米克,都保,和普米克,令舒,是唯一被 FDA批准可作为孕期B类用药的吸入激素；,全身安全,临床常见的气道炎症疾病,哮喘,慢性阻塞性肺疾病,间质性肺炎,慢性肺源性心脏病急性加重,婴幼儿急性喘息,其他,喉头水肿,(edema of larynx),急性喉炎,(acute laryngitis),声音障碍,慢性喉炎,(chronic laryngitis),声带小节,(vocal cord nodules),气管插管后或切开后护理,鼻部手术围手术期用药,鼻窦炎,雾化吸入治疗的作用,雾化吸入法是当前治疗急慢性呼吸系统疾病的重要方法之一,适合年老体弱，无力咳嗽、咳痰的开胸手术患者,湿化呼吸道，稀释痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困难,局部消炎、解除支气管痉挛,早期行雾化吸入的意义,早期雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地到达终末细支气管及肺泡,充分发挥抗菌、消炎、稀释痰液的作用,使痰及时排出，保持呼吸道通畅，有效地减少肺部并发症的发生,临床应用病例,雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者入选患者和研究设计,择期行腹部(肝、胆、胃肠)手术的全麻老年患者22例，年龄65-80岁，睡眠呼吸暂停综合征级，未见严重心、肝、肾功能异常、呼吸衰竭。,剔除条件：FEV,1,1.0 L，并发严重疾病、在最近12个月内有口服或静脉注射糖皮质激素史、最近8周有急性呼吸道感染史。,随机分为：对照组(n=10)：生理盐水4ml 雾化吸入,试验组(n=12)：布地奈德2ml生理盐水2ml 雾化吸入,入选患者：,研究设计：,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,分别于术前,1,天、麻醉前,20min,以及手术开始,30min,给予雾化吸入治疗,10min,雾化吸入布地奈德辅助治疗腹部手术患者显著改善术后肺功能,指标,组别,基础值,术后(h),2,24,72,FEV,1,对照组,1.80.6,0.70.3*,1.00.6,1.10.7*,实验组,1.80.4,1.20.5*,1.41.2,1.50.4*,FVC,对照组,2.10.7,1.00.5*,1.30.7,1.30.7,实验组,2.20.6,1.50.4*,1.70.5,1.90.4与术前比较，*P0.05；与对照组比较，,P0.05,房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.,临床应用病例(二),病史摘要,患者，女性，43岁，因,“十二指肠修补术后引流管口流出肠液”入院。首次术后六天行剖腹探查，术中见腹腔内大量肠内容物，十二指肠球部前壁穿孔，行穿孔修补、腹腔引流术。术后仍有发热及腹痛，右上腹引流管及周围仍有较多肠液流出。,术前辅助检查,血常规：WBC 12.610,9,/,L、N 0.88 Hb 62g/L,血生化：ALB 25.7g/L,胸片：两肺炎症，双侧胸腔积液,初步诊断：,肠瘘,严重腹腔感染,严重营养不良,肺部感染,十二指肠修补术后,术前处理,抗感染、抑制消化液分泌、抑酸、补液、对症支持等治疗,雾化吸入治疗,普米克,令舒,2mg,庆大8万U 雾化吸入 BID,盐酸氨溴索15mg,急诊手术,术后处理,术后偶有发热，胸片检查,双肺炎症加重,、胸水增多,气管插管接呼吸机辅助呼吸,脱机后予,普米克,令舒,等雾化吸入(治疗方法同手术前),胸水穿刺引流,抗感染治疗,加强拍背咳痰等处理,术后第五天拔除气管插管,治疗后病情,生命体征平稳，同时应用肠内、肠外营养支持，有大量肠液经双套管引流出，脉氧、氧分压、电解质均正常，肺部CT检查炎症、胸水情况好转。,谢谢！,