糖尿病患者的血压管理文档.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中山大学,附属第三医院,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,美国高血压协会降压药物联合治疗意见书,优选方案,:ARB/,利尿剂,ACEI/,利尿剂,ACEI/CCB,ARB/CCB,备选方案：,BB/,利尿剂,CCB(,二氢吡啶类,)/BB,CCB/,利尿剂,肾素抑制剂,/,利尿剂,肾素抑制剂,/ARB,噻嗪类利尿剂,/,保钾利尿剂,不宜联合应用方案,ACEI/ARB,ACEI/BB,ARB/BB,CCB,（非二氢吡啶类）,/BB,首选血管紧张素,II,受体阻断剂（,ARB,）,或,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,，,即使血压正常，亦应该使用,。,2019,中国糖尿病指南,糖尿病高血压患者首选,RAAS,阻断药物,2019,中国糖尿病防治指南,降压药物的选择,糖尿病伴高血压患者有诸多特殊性，选择药物需考虑,降压疗效,心肾脑靶器官保护作用,对糖代谢的影响,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂：,ARB,和,ACEI,糖尿病患者降压治疗的一线药物,在降低血压的同时，,可能对糖代谢产生有益影响，并有助于减少,相关并发症（特别是肾脏损害）,的发生,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,中国高血压防治指南,(2019,年修订版,),超过,36%,高血压病人,合并糖尿病,40-55%,糖尿病人,合并高血压,中国人群：高血压与糖尿病常常并存,高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近,2,倍,糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加,2,倍。,二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的,4-8,倍,高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率高达,50,当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加,7.2,倍,Arch Intern Med.2000;160:1585-94,Clin Hypertens.2019;10:707-13,高血压患者合并糖尿病危害更大,强化降压为糖尿病患者带来明确心血管获益,心衰,中风,微血管,事件,糖尿病相关死亡,所有糖尿病,相关终点,强化降压组血压,144/82,mmHg,常规降压组血压,154/87,mmHg,*,强化组,vs.,常规组,P,0.05,UKPDS,-38,研究：强化降压较常规降压心血管事件减少率,（,%,）,BMJ.2019;317:703-713,3B,研究的中期报告提示：中国糖尿病高血压患者血压达标率不容乐观,Target HbA1C 6.5%,Target BP 130/80 mmHg,Target Lipid level:LDL-C2.6 mmol/L,39.4,31.7,42.4,纳入,25,000,例,2,型糖尿病患者，全国,106,家医院参与,3B study,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,-,改善血压变异性,-,改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,糖尿病患者,高血糖和胰岛素抵抗激活全身,/,局部,RAAS,Vasc Health Risk Manag.2019;4(4);787-803.,血管紧张素原,高血糖,高胰岛素血症,AGTI,AGT II,肾素,醛固酮,AT1,受体,AT2,受体,ICAM-1 VCMS PAI-A TXA2 ET1,血管收缩,血管舒张,IR,和高胰岛素抵抗的血流动力学效应,Circulation 2019;113;1888-1904,RAS,抑制剂可通过降低血压以及多种其他 机制对糖尿病患者产生有益影响,国内外多种指南推荐为糖尿病患者应用,RAS,抑制剂，特别是糖尿病伴高血压者,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,糖尿病患者高质量降压？,可靠的降压作用,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,-,改善血压变异性,-,改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,可靠的靶器官保护作用,对糖代谢具有有益的影响,LIFE,研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴糖尿病及,LVH,患者血压,一项,前瞻性、多国家、双盲、双模拟、活性药物对照、随机平行研究的,post hoc,分析，纳入,1195,例,中至重度,原发性高血压伴糖尿病及左心室肥厚患者，随机接受氯沙坦或阿替洛尔治疗，以,评估两者治疗高血压伴糖尿病、,LVH,患者后对猝死的影响,，平均随访,4.7,年,。,LIFE,研究：,氯沙坦对高血压伴有,T,2,DM,以及,LVH,患者的降压疗效（,mmHg,）,基线血压,SBP,17714,DBP,9610,mmHg,SBP,14617,DBP,7911,mmHg,Lars H Lindholm,et al.Lancet,2019;359:100410,氯沙坦为基础的治疗强效降低伴糖尿病或冠心病高血压患者的血压,一项多中心、前瞻性、开放观察试验，纳入,7702,例有高心血管风险如糖尿病或伴冠心病的高血压患者，按临床需要接受氯沙坦,100mg,qd,(,n=,3521,),或氯沙坦,100mg,联合,HCTZ 25mg,(n=,4143,),治疗，为期,10-14,周时间内评估其降压疗效。,Bonner,研究：氯沙坦为基础的治疗结束时患者血压下降均值（,mmHg,）,Bonner,.Curr Med Res Opin;,2009,P,0.001,SBP,DBP,存在,CHD,不存在,CHD,糖尿病患者,非糖尿病患者,糖尿病患者,非糖尿病患者,血压下降均值,(,mmHg,),2413/129,2314/119,2414/129,2514/129,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,改善血压变异性,-,改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,LIFE,研究中高血压伴糖尿病亚组患者血压特点,LIFE,研究中显示，糖尿病患者收缩压更高，脉压差增加,Lars H Lindholm,et al.Lancet,2019;359:100410,LIFE,研究,血压特点,伴,T2DM,患者,(n=1195),不伴有,T2DM,患者,(n=7998),SBP/DBP,177/96(14/10)mmHg,174/98(14/9)mmHg,Pulse Pressure,81 mmHg,76 mmHg,LIFE,研究：氯沙坦为基础的治疗显著降低高血压伴,LVH,患者脉压,LIFE,研究：,氯沙坦显著降低高血压伴有,LVH,患者的脉压差（,mmHg,）,氯沙坦治疗时间,1 month 2 month 4 month 6 month End Of study,*,*,*,*,*,*p0.001 vs.,阿替洛尔,Devereux.Curr Med Res Opin;,2019;23(2):259270.,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,-,改善血压变异性,-,改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,T2DM,患者,24,小时血压变异性增大,Asian Cardiovasc Thorac Ann.2019 Aug;18(4):344-8.,*,*,*,*,P0.05,血压变异性（,mmHg,）,MAP=,平均动脉压,糖尿病高血压患者血压变异性增大,Clin Exp Hypertens.2019 Apr;30(3):213-24,*,*,*,P0.05,24,小时血压变异性（,mmHg,）,LIFE,研究,ABPM,亚组分析显著降低氯沙坦显著降低,24,小时血压,LIFE,研究：,氯沙坦对高血压伴有,T,2,DM,以及,LVH,患者的降压疗效（,mmHg,）,Bang LE,et al.Blood Pressure 2019;16:392-397,基线,1,年,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量降压,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,-,改善血压变异性,-,改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,RAAS,和交感神经系统交互作用,调节心血管功能,RAAS,激活,促进交感神经节传递，并且抑制神经末梢的去甲肾上腺素再摄取，引起,血压昼夜节律异常,J Hypertens.2019;19:1713-1716,反杓形血压是糖尿病高血压患者,CVD,的预测因子,Diabetes 34:560-567,P=0.03,纳入,97,例糖尿病高血压患者，平均随访,5.5,年,反杓型血压是一种异常的血压模式，即夜间血压无任何下降或者反而超过白天血压，此种血压模式是未来发生卒中的预测因素。反杓型血压往往提示存在交感神经持续兴奋,RAAS,阻滞剂单药或联合治疗,更好控制血压昼夜节律,Chin J Epidemiol,25:710-714,2019,动态血压曲线呈非杓型,风险比值比,(OR),CCB,单药,ACEI/ARB,单药,ACEI/ARB+,利尿剂,P=0.01 vs.CCB,单药治疗,P=0.011 vs.CCB,单药治疗,入选,208,例中国高血压患者，血压稳定在,140/90 mm Hg,以下至少,1,个月以上,P=0.030 vs.CCB,单药治疗,包含利尿剂的其他联合,科素亚降压不受患者特征参数变化影响，,优于,CCB,GENRES,研究,氯沙坦与氨氯地平的降压疗效与不同变量的,相关系数,（收缩压）,氯沙坦,氨氯地平,年龄,疾病,耐受性,*,既往降压,药使用量,BMI*,WHR,血压节,律变异,Hiltunen.AJH;,2019,P,0.001,P,0.001,P,0.001,*该因素与降压疗效呈负相关。,氯沙坦,50mg,降压谷峰比与缬沙坦或厄贝沙坦相当,Oparil,研究：不同药物治疗后的降压谷峰比（,T/P,值）,收缩压,氯沙坦,50mg,缬沙坦,80mg,厄贝沙坦,150mg,舒张压,Oparil,.J Clin Hypertens;,2019;,3(5):283-318.,Los/HCTZ 50/12.5mg,较缬沙坦,160mg,对于恢复血压昼夜节律的优势,Chin J Epidemiol,25:710-714,2019,勺型血压患者,n=11,P0.01,P=NS,P=NS,P=NS,Los/HCTZ,与缬沙坦治疗,24,周对日间,/,夜间平均动脉压水平的影响,Los/HCTZ 50/12.5mg,Valsartan 160mg,非勺型血压患者,n=21,目 录,糖尿病患者的血压管理现状,IR,和,RAAS,在糖尿病高血压中的作用,糖尿病高血压患者需要高质量的降压,-,显著降低血压,-,有效降低脉压,-,改善血压变异性改善血压昼夜节律异常,-,改善动脉僵硬度增加,随年龄增长，,T1DM,患者大小动脉顺应性逐渐下降,Diabetes Care 24:21022106,2019,大动脉顺应性,小动脉顺应性,纳入,59,例,T1DM,患者，年龄,1761,岁，健康对照,57,例。测定,PWV,来代表动脉顺应性,T2DM,患者躯干、上肢、下肢动脉僵硬度均增加,年龄,1024,岁的,T2DM,患者，分入正常体重组（,n=241,）、肥胖组（,n=234,）或肥胖合并,T2DM,组（,n=195,）,+P0.005,，正常体重组,肥胖组,T2DM,*,P0.005,，正常体重组,T2DM,+P0.005,，正常体重组和肥胖组,ACEICCB,安慰剂,受体阻滞剂,利尿剂。,ARB,最大程度降低糖尿病发生,Lancet,2019;369:20107,激活,PPAR-,发挥对糖脂调节的保护作用,升高脂联素：增强胰岛素敏感性，减少新发糖尿病,发挥对血脂的保护作用,抗血小板聚集作用,抗炎作用,抗氧化应激作用,氯沙坦对糖尿病患者的多效性保护,小 结,我国糖尿病高血压患者的达标率低,RAAS,和,IR,在糖尿病高血压中发挥关键作用,ARB/ACEI,是指南推荐糖尿病高血压一线用药,对于糖尿病高血压患者,ARB,能够有效降压,降低脉压,改善血压变异性,纠正血压昼夜节律异常,改善动脉僵硬度,ARB,通过多种机制对糖尿病患者产生有益影响,Thank you,！,