血液内分泌科.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿病的困扰，糖尿病发病人数占全世界人数1,3。,2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死，也是经济负担的主要原因,大血管并发症,：,心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；,微血管并发症：,视网膜病变，肾脏病变，神经病变,1,Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007,糖尿病的流行现状,全国14省市糖尿病流行病学调查,(n=46,239),Yang W,et al.,N Engl J Med.2010;362(12):1090-101.,糖尿病患病率,9.7%,20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%,我国每10名成人即有1例糖尿病患者,1980到1996年美国的一些慢病死亡率,National Center for Health Statistics,US.,1998,*,Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.,Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.,中风,癌症,心血管疾病,糖尿病,Age-adjusted death rate,relative to 1980,140,130,120,110,100,90,80,70,60,1980,1984,1988,1992,1996,2007,年，我国糖尿病患者达,4000,万,1,，每年新增,120,万患者,2,，,所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗,3,，,接受治疗的患者仅有一半治疗达标,4,，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6%糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition,IDF,2007,2 Peoples Daily Online.Gu D,et al.Diabetologia,2003,46:1190.,4 Pan C,et al.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.,中国糖尿病流行情况,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症,并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增加；,-病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%,病程7-13年为75%,病程14年以上约77%,大血管和微血管并发症最常见,53%的2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变,77%住院冠心病患者同时合并血糖异常,并发症患病情况,陆祖谦，许樟荣，胡成玮.中华内分泌代谢杂志 2008；2008；24：301303,糖尿病的危险因素,患高血压、冠心病、高脂血症者,40,岁以上，营养状况好，长期精神紧张,直系亲属患糖尿病,有分娩巨大胎儿（体重,4kg,）,或妊娠糖尿病史,肥胖、体重,标准体重,20%,，体力活动少,肢体溃疡持久不愈,!,风险相关性,HbA,1c,Skyler:Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性,糖尿病的诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl),1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或 11.1(200),2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时没有进食热量）或,7.0(126),3）葡萄糖负荷后2 小时血糖,11.1(200),2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,11.1(200),注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT,糖代谢分类,WHO 1999（mmol/L）,糖代谢分类,FBG 2hPBG,正常血糖（NGR）6.1 7.8,空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0 7.8,糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1,糖尿病（DM）7.0 11.1,IFG 或IGT 统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,注意：随机血糖不能用来诊断IFG 或IGT,主要内容,举 例1,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院,她在住院后接受了器官插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗,入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。,她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举例2,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转,上午7点半，转院到北京一家有名的三甲医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理,10点半检验科报告血糖22mmol/L,急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水,12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡,举例3,74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术,手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止,肺部CT和心电图证实为肺梗死,复习病历，该患者手术前血糖大于,8,mmol/L,举例4,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室,心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄,此前半年的体检：,肥胖、高血压,空腹血糖升高（6.14 mmol/L）,甘油三酯略高（2.4 mmol/L）,尿酸稍高（445 umol/L），,吸烟,院内高血糖,院内高血糖非常常见,如何诊断与应激性高血糖鉴别,要否治疗？,怎么监测？,怎样治疗？,治疗的目标？,糖尿病在住院患者中普遍存在,糖尿病,在住院患者常见共患疾病中排位第四,糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加,住院患者中糖尿病的患病率约为,12%-25%,（实际上更不止这个比例）,糖尿病,患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍,应激状态下,糖尿病患者出现更明显的高血糖,无糖尿病的患者出现暂时性的高血糖,Jeffrey B.Boord,et al.,Journal of,Hospital Medicine 2009;4:3544,Chin J clin Nutr，2004，12(1):5054,未确诊糖尿病的患者中的高血糖,约38的住院患者存在高血糖,26%有已知糖尿病史,12%无糖尿病史,新发现的高血糖与下列因素相关:,院内死亡率,(16%)高于有已知糖尿病史的患者(3%)和血糖正常的患者(1.7%)4.46.1,mmol,/L),，很可能会显示出较,血糖失控,的益处,美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识,重症患者血糖低于7.8mmol/L,可能并无额外益处,胰岛素强化治疗组中经历,严重低血糖,的患者的严重不良事件的增加,至少部分抵消了,在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处,院内血糖控制目标建议,ADA.Standards of medical care of diabetes-2009.Diabetes Care.2009;32:S13-S61,Garber AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82,ADA,AACE,ICU,尽可能接近6.5mmol/L,一般 10.0mmol/L,6.5mmol/L,普通科室,尽可能接近 5.07.2mmol/L,最高 10.0mmol/L,餐前6.5mmol/L最高10.0mmol/L,主要内容,糖尿病人术前准备及评估,对于,择期手术，,应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。,术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。,对于,口服降糖药血糖控制不佳,的患者，应及时调整为胰岛素治疗。,接受小手术的口服降糖药控制良好的患者，,术前当晚及手术当天停用口服降糖药；接受大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗,。,对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正。,糖尿病人术中处理,对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受,小手术时，术中不需要使用胰岛素。,在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，,血糖控制的目标为5.0-11mmol/L,。术中可输注,5%葡萄糖液100-125ml/h,，以防止低血糖。,葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。,糖尿病人术后处理,在患者,恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注,，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。,对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注将,血糖控制在7.8-10.0mmol/L,范围内是比较安全的。,中、小手术术后一般的血糖控制目标为,空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。,在既往血糖控制良好的患者可考虑,更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。,使用激素患者的血糖控制,糖皮质激素广泛用于多种急、慢性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物。血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。,非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖,至少48h,，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。,糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，,不能只监测空腹血糖。,在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，,胰岛素治疗常作为首选。,重症患者高血糖的处理,最有效的方法是,连续静脉输入胰岛素,（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）,血糖控制范围：,7.8 10.0,mmol/l（虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），,不推荐,BG6.1 mmol/l,推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险,降至最低。,非重症患者高血糖的处理,目前尚无前瞻性、数据支持,共识的提出是基于,临床经验和判断,血糖控制目标：,餐前BG7.8 mmol/l，随机BG10.0,mmol/l（前提-安全达标）BG5.6mmol/l 重新评估方案BG3.9 mmol/l 可能有必要修改方案,血糖控制目标可放宽的患者：,处于疾病终末期或极重症的、没有条件频繁监测血糖、不能得到特殊护理,病情稳定、住院前血糖控制极佳的患者血糖控制,也可好于上述目标,2010年中国2型糖尿病防治指南推荐：综合的控制目标,目标值,血糖(mmol/L),空腹,3.9-7.2mmol/L,非空腹,10.0mmol/L,HbA1c(%),7.0血压(mmHg),1.0mmol/L(40mg/dl),女性,1.3mmol/L(50mg/dl),TG(mmol/L),1.7mmol/L(150mg/dl),LDL-C(mmol/L),未合并冠心病,2.6mmol/L(100mg/dl),合并冠心病,1.8mmol/L(70mg/dl),体重指数(BMI，kg/m,2,),24,尿蛋白/肌酐比值,男性,2.5mmol/L(22mg/dl),女性,3.5mmol/L(31mg/dl),尿蛋白排泄率,8.7,mmol/L,时,重新开始滴注胰岛素，每小时滴速,1 U,从静脉向皮下注射胰岛素的转换,原静脉胰岛素全天总量的,75%-80%,为转换后皮下注射胰岛素的全天总量,基础,餐时,皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前,1-4h,给予,根据体重计算全天计划的胰岛素用量,全天胰岛素用量=,体重（kg）（0.3-0.6）,对于较瘦的新出现高血糖的患者或T1DM患者乘的系数应偏低,对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为,0.3 u/kg/day,肥胖已诊T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始剂量,0.4 u/kg/day,肥胖已诊T2DM者或使用糖皮质激素后240 mg/dl,起始剂量,0.5 u/kg/day,全天胰岛素分配：,50%基础胰岛素+50%餐时胰岛素,没有起始剂量的线索时，从低剂量开始,基础胰岛素,0.15 units/kg体重,餐时胰岛素,1 u/10 g碳水化合物,注意:当进餐减少或存在器官功能异常时根据“公斤体重”计算的基础胰岛素量可能需减少,。,住院的2型糖尿病患者起始胰岛素的计算,皮下胰岛素的使用,有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。,住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。,除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛,素。,American Association of Clinical Endocrinologists.Available at:Accessed March 17,2004.,标准皮下注射胰岛素的医嘱举例,高血糖时追加胰岛素剂量的规则,根据所需胰岛素或体重确定的剂量,个体化的选择,除通常预订的胰岛素剂量外应用的胰岛素,可以选择的胰岛素,诺和灵R、诺和锐,优泌林R、优泌乐,胰岛素日剂量 40 u的患者,餐前BG,追加胰岛素,8.311.5,1 unit,11.113.8,2,13.916.6,3,16.719.4,4,19.4,5,规范、严密的血糖监测是治疗安全的必要保障,静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖,皮下注射：每日5-7次,空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-睡前-3am,50,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3am,床旁血糖监测,强,大的质控程序是十分必要的,一些使毛细血管血糖测定不准确的特殊情况,休克，低氧血症，脱水,红细胞压积增大,胆红素，甘油三酯升高,某些药物(,对乙酰氨基酚，多巴胺，水杨酸盐,),Clement S,et al.,Diabetes Care,.2004;27:553591.,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活,生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D,et al.,J Hosp Med.2008 Sep;3(5 Suppl):17-28,胰岛素种类,诺和灵,(R,、,N,、,30R,、,50R,、,诺和锐、诺和锐,30),优泌林,(R,、,N,、,70/30,、,25),甘舒霖,（,R,、,N,、,30R,、,50R,）,长效胰岛素：地特胰岛素、甘精胰岛素。,各种胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,速效,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,住院患者的胰岛素治疗,由于进食状况和其他治疗情况不断变化,住院患者的降糖治疗方案需要更为灵活,生理性胰岛素治疗方案是更好的选择,Wesorick D,et al.,J Hosp Med.2008 Sep;3(5 Suppl):17-28,糖尿病药物联合应用的可能选择,磺脲类,格列奈类,-,糖苷酶抑制剂,二甲双胍,噻唑烷二酮类,胰岛素,DPP-IV 抑制剂,患者出院后的血糖控制方案,生活方式调整+二甲双胍,13种,口服降糖药物,口服药,+,基础,加用基础胰岛素并逐渐上调剂量,基础,-,追加,餐前加用餐时胰岛素,基础,-,餐时,根据需要增加使用餐时胰岛素,-,细胞功能进行性衰竭,Nathan DM,et al.,Diabetes Care,2009;32 193-203,.,血糖达标才是硬道理,！,向院外治疗转换的最佳策略,口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导,最好有关于胰岛素使用的书面指导,在出院后一个月进行患者随访,从专业人员的指导,-,患者的自我管理,血糖监测时间,餐前血糖,检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的；有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖,餐后2小时血糖,监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。,睡前血糖监测,适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者,夜间血糖监测,适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。,出现低血糖症状时应及时监测血糖。,剧烈运动前后宜监测血糖。,建议,每个新入院病人，无论病情轻重，都必须立即查快速血糖，如果,血糖8mmolL，,应该即刻查尿酮体，同时应该检测血糖，每1-2小时查快速血糖一次；,如果随机血糖,5.6mmolL，,8mmolL,，应该每1-3天查一次血糖；,如果有糖尿病史的入院患者，必须检测空腹、三餐前和或餐后2小时，以及,半夜1-3时血糖；,静脉使用胰岛素只能用,短效或速效,胰岛素；,老年住院患者用药原则,静脉注射,胰岛素为危重症患者首选；,皮下注射,胰岛素为非危重症患者首选；,大部分危重症患者不适合口服降糖药；,降糖治疗必须,个体化,；,检测血糖,变化，减少低血糖；,持续进食或间断不定时进食给,胰岛素类似物,总结,住院患者高血糖常见，严重高血糖常伴有更高死亡率和并发症；,严格控制血糖在很大程度上增加了低血糖的发生,对住院患者在控制高血糖的同时应避免低血糖的发生；,目前许多专业组织对住院患者都推荐在严格控制血糖的同时避免低血糖的发生,谢谢,