激素在血液病中的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用,北京大学人民医院,江滨,主要内容,糖皮质激素治疗血液病的药理作用,糖皮质激素在血液病中的临床应用,糖皮质激素治疗血液病的药理作用,免疫抑制,抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递,溶解淋巴细胞,(,抑制细胞免疫和体液免疫,),刺激骨髓造血功能：,增加红细胞和血红蛋白含量,(,作用较弱,),糖皮质激素治疗血液病的适应症,多发性骨髓瘤,(MM),(,主要药物,),过敏性紫癜,淋巴瘤,(,主要药物,),特发性血小板减少性紫癜（,ITP),（首选）,急性淋巴细胞白血病（,ALL)(,主要药物,),自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),（首选）,特发性嗜酸粒细胞增多症,（,IHES)(,首选）,再生障碍性贫血,(AA),增殖性,免疫介导,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,非重型再障,重型再障,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松,40-60mg/d,，或甲泼尼龙,减量：待血红蛋白升到正常，每周递减,10mg/d,，至,5-10mg/d(,如果,3-4,周治疗无效，开始减停,),维持：,5-10mg/d,，维持时间,3-6,个月,再生障碍性贫血,非重型再障,:,不推荐应用糖皮质激素,重型再障,:,以强化免疫抑制治疗,(IST),或造血干细胞移植,(HSCT)为首选。,目前国内外推荐,ATG,为首选。糖皮质激素可与之联合。,大剂量甲泼尼龙：,20-30mg/kg.d,iv,连用,3,天，,每,4-7,天剂量减半，减至,1mg/kg.d,，随后 根据具体情况进行维持；或者用至,14,天停药。,有效率,20%,糖皮质激素在自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),中的应用,作用机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生,下调,FcR,的表达，中断其介导的吞噬作用,治疗方法,起始剂量,:,泼尼松,1-1.5mg/kg,d,，清晨,8,点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约,1,周后红细胞开始升高,出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药,减量时机：,血红蛋白达到,100g/L,以上开始减量,减量方法,：,每周递减,10-15mg/d,，减至,30mg/d,后，每周递减,5mg/d,，减至,15mg/d,后，每两周减少,2.5mg/d,维持剂量：,5-10mg/d,维持,3-6,个月,注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定,糖皮质激素在特发性血小板减少性紫癜,(ITP),中的应用,作用机制,减少,PAIg,生成及减轻抗原抗体反应；,抑制单核,-,巨噬细胞系统对血小板的破坏；,改善毛细血管的通透性；,刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,。,常规剂量糖皮质激素用法,起始剂量：,泼尼松：,30-60mg/d,，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服,减量阶段：,血小板正常或接近正常后，每周递减,5mg,维持：,5-10mg/d,，维持,3-6,个月,疗效：,激素首选治疗的近期有效率约,80,治疗目的和时机,治疗目的：将血小板数提高到安全水平，防止严重出血，减低病死率。,治疗前应进行风险,/,效益评估。对血小板数高于,30,10,9,/L,，无明显出血的患者一般无需治疗。,欧洲慢性,ITP,诊治指南推荐血小板安全值,口腔科检查,10,10,9,/L,，拔牙,/,补牙,30,10,9,/L,。,小手术,50,10,9,/L,，大手术,80,10,9,/L,。,正常经阴道分娩,50,10,9,/L,，破腹产,80,10,9,/L,。,服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法令等抗凝药者,50,10,9,/L,。,注：血小板输注和,IVIg,应用视临床情况而定,初始治疗中的应用,首选糖皮质激素，起效时间,1-4,周，有效率,70-80%,，约,1/3,患者获得长期疗效。,应用方法,常规剂量：国内外普遍采用的一线治疗。,大剂量：已被欧美指南列入一线治疗,英国血液学标准化委员会推荐方案,起始剂量,泼尼松,/,泼尼松龙,1mg/kg.d,，,2-4,周出现疗效，之后开始减量，如果,4,周无效尽快减停,减量阶段：,每周递减,5mg,维持：,5-10mg/d,，维持,3-6,个月,疗效：,2/3,患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约,80,英国血液学标准化委员会,成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，,2004,大剂量糖皮质激素应用,大剂量甲泼尼龙：,15mg/kg.d,或,1.0g/d,3-5,天,根据血小板恢复情况逐渐减量。,适用于需迅速提高血小板计数的患者,大剂量糖皮质激素应用,大剂量地塞米松：,40mg/d,4,天。,无效者可在半个月至一个月后重复。,有效率,85%,左右，,40%,患者停药后长期缓解,是否需要维持治疗、何种药物维持目前尚无定论,注意事项,起始剂量,2-3,周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者,3-4,周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量,激素不宜长期维持。治疗,4,周无效应尽快减停。,激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平,(50,10,9,/L,左右,),，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。,急症时的应用,重度血小板减少，或出现下列任一情况：,1.,血泡；,2.,胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等部位活动性出血；,3.,近期服用抗血小板药物，需迅速提高血小板数至安全水平。,糖皮质激素：,甲泼尼龙,1g/d,3,天，,IV,或甲泼尼龙,1g/d+IVIg 1g/kg,3,天，,IV,好转后改为口服,注：血小板输注和,IVIg,应用视临床情况而定,儿童,ITP,中的应用,口服泼尼松龙：,1-2mg/kg.d,，在,2,周出现疗效，最长,2-3,周停药,口服大剂量甲泼尼龙,：,30mg/kg.d,3d,，,20mg/kg.d,4d.,如果第,30,天,PLT,小于,20,10,9,/L,，每月重复一次，共,6,次,英国血液学标准化委员会,成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，,2004,妊娠合并,ITP,中的应用,糖皮质激素应用的风险,1.,致畸危险：口腔裂（,3,个月内应用）。,2.,可能加重妊娠糖尿病、高血压。,3.,可能导致妊娠中止和早熟。,进行风险,/,效益评估,。,通常用药的益处远大于危险性。,妊娠合并,ITP,中的应用,不同种类糖皮质激素透过胎盘的比例不同：,地塞米松透过胎盘的比例较大，氢化可的松较小。透过比例较大的药物可同时治疗妊妇和胎儿疾患（部分新生儿存在不同程度的血小板减少）。,妊娠期血小板应保持,3,0,10,9,/L,，妊娠末期,5,0,10,9,/L,难治性,ITP,中的应用,治疗目标：快速提高血小板数至安全水平，维持在相对稳定状态。,糖皮质激素的应用：,单药大剂量应用,联合应用,难治性,ITP,中的应用（大剂量糖皮质激素）,口服地塞米松：,40mg/d,4d,，每,28d,进行一次，共,6,次，但是副作用明显,静脉应用甲泼尼龙：,30mg/kg.d,3d,20mg/kg.d,4d,5mg/kg.d,7d,2mg/kg.d,7d,1mg/kg.d,7d,英国血液学标准化委员会,成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，,2004,糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用,皮肤型和关节型：首选糖皮质激素,肾型多与,CTX,联合应用,起始剂量：,泼尼松,30-40mg/d,，或地塞米松,4.5-6mg/d,病情严重者：选用起效快的氢化考的松,100-200mg/d,或地塞米松,20mg/d,或甲泼尼龙,20-40mg/d,，连用,3,天，以后减量,糖皮质激素在特发性嗜酸粒细胞增多症（,IHES),中的应用,作用机制,抑制细胞因子和趋化因子,诱导嗜酸粒细胞凋亡,治疗目的和选择,治疗目的：减轻和抑制器官及组织损伤。,若无明显器官受累症状，可暂不治疗，随访观察。,有器官受损：首选糖皮质激素。,激素治疗无效：细胞度药物。,糖皮质激素的应用,初始剂量,：泼尼松,1mg/kg.d,。,大剂量冲击,：当出现危机生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药。,减量和维持：,有效者用药后数日可见嗜酸粒细胞计数下降。症状控制、嗜酸粒细胞降至正常后缓慢减量，以小剂量维持，但不宜长期应用。,糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病,(ALL),中的应用,ALL,化疗方案,VDLP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v,.d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v,.d1-3,L-ASP 6000U/m,2,/d,，,i.v,.d17-28,Pred.60mg/m,2,/d,po,d1-14,，,d15,始逐渐减,量至,d28,停用,VDCP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v,.d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v,.d1-3,15-17,CTX 600mg/m,2,/d,，,i.v,.d1,15,Pred.40-60mg/m,2,/d,po,d1-14,，,d15,始逐渐减,量至,d28,停用,诱导缓解率,75-90%,ALL,化疗方案,Hyper-CVAD,方案,(MADCC),：,CTX 300mg/m,2,/q12hi.v,.d1-3,VCR 2mg,，,i.v,.d4,，,11,ADM 50mg/m,2,i.v,.d4,Dex,40mg,i.v,.d1-4,，,d11-14,诱导缓解率,90%,，难治,ALL CR,率,40-50%,注：,Dex,在,ALL,治疗效果优于,Pred,，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将,Dex,替代,Pred,的趋势。,HL,治疗方案,MOPP,：,M(,氮芥,)6mg/m,2,i.v,.d1,、,d8,O(,长春新碱,)1.4mg/m,2,i.v,.d1,、,d8,P(,甲基苄肼,)100mg/m,2,po,d1-14,P(,泼尼松,)40mg/m,2,po,d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,COPP,：,C(,环磷酰胺,)650mg/m,2,i.v,.d1,、,d8,O(,长春新碱,)1.4mg/m,2,i.v,.d1,、,d8,P(,甲基苄肼,)100mg/m,2,po,d1-14,P(,泼尼松,)40mg/m,2,po,d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,NHL,治疗方案,CHOP,方案：,CTX 750mg/m,2,i.v,.d1,ADM 50mg/m,2,i.v,.d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v,.d1,Pred.100mg/d,p.o,.d1-5,或,Dex,每,21,天一个周期,COP,方案：,CTX 600mg/m,2,i.v,.d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v,.d1,Pred.,40mg/d,p.o,.d1-14,每,21,天一个周期,COPP,方案：,CTX 650mg/m,2,i.v,.d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v,.d1,PCB 100mg/d,p.o,.d1-14,Pred.40mg/d,p.o,.d1-14,每,28,天一个周期,多发性骨髓瘤的化疗方案,(1),MP,方案：,Mel,phalan,0.25mg/kg,或,8mg/m,2,po,d1-4,Pred,60mg/m,2,po,d1-4,每,4-6,周重复，有效率,40-60,M2,方案,(VBMCP,方案,),VCR 1.2mg,/m,2,iv drip,d1,BCNU 20mg,/m,2,iv drip,d1,Melphalan,8mg/m,2,po,d1-4,CTX 400mg,/m,2,iv drip,d1,Pred,40-60mg,/m,2,po,d1-14,间歇,2,周，,5,周为一疗程,：,有效率,60%,多发性骨髓瘤的化疗方案,(2),VAD,方案：,VCR 0.4mgiv drip 24h d1-4,ADM 10mg/m,2,iv drip 24h d1-4,Dex,40mg,po,d1-d4 d9-d12 d17-20有效率,55-84%,DVD,方案：,VCR 0.4mg iv drip 24h d1-4,Doxil,40mg/m,2,iv drip d1,Dex,40mg,po,d1-d4 d9-d12 d17-20,有效率,80,多发性骨髓瘤的化疗方案,(3),单用激素：,Dex,40mg,po,d1-4,d9-12,d17-20,TD,方案：,Thal,(,沙利度胺,)100-600mg/d,po,Dex,40mg,po,d1-4,d9-12,d17-20,有效率,60,Velcade,+,Dex,：,Velcade,1.3mg/m,2,iv drip d1,d4,d8,d11,Dex,40mg,po,d1-4,d9-12,d17-20,21,天一个疗程，重复,6-8,个疗程,谢谢！,