静脉血栓栓塞症的诊疗.ppt

静脉血栓栓塞症的诊疗,有影响力的指南,20,12,年美国胸科医师学院(ACCP),Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(,9,th Edition),2008年欧洲心脏协会（ESC）,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Heart Journal,2008;29:22762315,DVT:Deep venous thrombosis,深静脉血栓形成,PTE:Pulmonary thromboembolism,肺血栓栓塞症,VTE:Venous thromboembolism,静脉血栓栓塞症,VTE=PTE+DVT,同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT-PTE到 VTE,从病理生理到临床全方位认识VTE,约50%近端DVT并发PTE,1,80-90%的PTE存在DVT,2,1.Pesavento R,et al.,Minerva Cardioangiol 1997;45:369375,2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908,Embolus,Migration,Thrombus,A strong relationship between DVT&PTE,pulmonary embolism/stats-country.htm,VTE,-PTE,其实如此多见,疾病人群 DVT发生率,长期卧床病人,10-20%,神经外科手术,15-40%,休克,20-50%,胫骨骨折,20-70%,髋部或膝盖手术,40-60%,大创伤,40-70%,脊髓损伤,60-80%,综合ICU,10-80%,普通的腹部外科手术,15-40%,Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.,Chest 126;139s-175s,2004(suppl),VTE,-易患因素,涉及专业学科众多,临床表现复杂多样,临床,诊断,VTE的困难之处,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科,VTE,VTE涉及的专业,学科,PTE,的临床表现,症状 确诊 排除,呼吸困难 80 59%,胸痛 52 43%,胸骨下疼痛 12%8%,咳嗽 20 25%,咯血 11 7%,晕厥 19 11%,体征 确诊 排除,呼吸加快,70,68%,心动过速,26,23%,DVT,体征,26,10%,发热,7,17%,面色苍白,11,9%,对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,PTE,临床可能性评分系统,DVT,临床可能性评分系统（Wells评分）,临床可能性：低度,0;,中度 1,.0-,2,.0;,高度3,.0,PTE,诊断策略,根据临床情况疑诊PTE,危险因素、临床；ECG、X,线胸片、,ABG,D-Dimer,检测,BNP,TNI等,超声检查：心脏，下肢静脉,对疑诊病例合理安排进行确诊检查,核素V/Q；,CTPA,；MRPA；PAA,寻找PTE-DVT,的成因和危险因素（求因）,PTE,诊断方法,D二聚体,敏感性95，特异性40,肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高因此阳性预测值不高,对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（15%),中危 ,+,(3-15),+,住院治疗,+,低危,(1%),早期出院或院外治疗,a:,当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,非高危,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标,临床特征休克,低血压,a,右心室功能不全 超声心动图示右心扩大,运动减弱或压力负荷过重表现,螺旋CT示右心扩大,BNP或NT-proBNP升高,右心导管术示右心室压力增大,心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性,a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强CT检查,否 是,超声心动图,右心负荷 增强CT检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强CT检查条件,且病情稳定,按肺栓塞治疗 寻找其他病因,寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除,或病情不稳定,可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）,低度或中度可能 高度可能,D二聚体 增强CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强CT 不治疗 治疗,或进一步寻找其他原因,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,诊断策略2,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,DVT诊断方法,DVT的辅助检查,静脉超声检查,螺旋CT静脉造影（,CTV,）,放射性核素,血管扫描检查,X-静脉造影,：“金标准”（少做）,血浆D-二聚体测定,肢体阻抗容积图（IPG）,替代金标准,PTE,诊断策略,初发,DVT,的诊断流程,低度可能性 中度/高度可能性,Ddimer检测 Ddimer检测,近,端CUS,阳性 阴性 阳性 阴性近,端CUS,排除,治疗,1周后近端CUS,复查,/全下肢US,阳性,阴性,阳性 阴性 治疗 排除,治疗,排除,阴性,排除,谢谢,