急性肾衰竭的临床诊断和治疗方案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性肾衰竭的临床诊断和治疗方案,定义：,由多种病因引起旳肾功能在短期内,迅速减退，以忽然少尿或无尿，进行性,血肌酐、尿素氮升高，水电解质、酸碱,平衡紊 乱，各系统并发症为体现旳临床,综合征。,分类：,肾前性、肾后性、肾性,一、肾前性急性肾衰,(一)、血容量不足,(二)、循环衰竭,(三)、肾内血流动力学变化,二、肾后性急性肾衰,(一)、梗阻,(二)、外伤等,三、肾性急性肾衰竭,(一)、肾小球性,(二)、肾血管性,(三)、急性肾间质病变,(四)、急性肾小管坏死(ATN),最常见类型，占75%-80%，为本课,讨论内容-狭义急性肾衰竭(ARF)。,常见病因：,一、肾毒性,(一)、抗菌素：氨基糖苷类(70%)，磺胺类，,两性霉素B，环孢素A等。,(二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有,机溶剂。,(三)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。,(四)、造影剂：高龄、糖尿病、血容量不,足、肾功能不全等不利原因,存在。,(五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增,高，高尿酸血症：,血管内溶血,挤压伤,剧烈运动,肿瘤化疗,二、肾缺血：为ATN常见原因,(一)、休克,1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤,2、外科大手术,3、产后并发症：感染、大出血,4、严重感染,5、循环功能衰竭,(二)、细胞外液容量下降,严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）,发病机理：,病因不同，其始动机制及发展原因不同，多有基础疾病或缺血参加。缺血引起可能机制：,一、肾血流动力学异常,肾血流下降，肾内血流重新分布：皮质,髓质肾单位缺血。,(一)、交感神经兴奋,(二)、肾内肾素-血管紧张素系统兴奋,(三)、肾内舒张血管前列腺素合成,缩血管前列腺素产生,(四)、内皮素产生血管收缩,一氧化氮产生血管舒张,(五)、球-管反馈调整过强，小球滤过进一步下降。,二、缺血缺氧所致小管上皮细胞代谢异常,体现为：,(一)胞内 ATP 量，Na-K-ATP 酶活力，,胞内 Na 量细胞肿胀,(二)胞内 Ca-ATP 酶活力，胞浆 Ca，,线粒体肿胀,(三)细胞磷脂酶释放四)胞内酸中毒,三、小管上皮细胞坏死、脱落形成管型，,小管腔堵塞压力,1、小球滤过率,2、小管腔液体返渗透间质间质水肿,加重缺血,病理：,大致：肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红,光镜：小管上皮细胞变性、坏死、脱落、,管腔内坏死细胞、管型、渗出物。,毒物引起：病变在近曲小管、病变均匀，,基底膜相对完整。,缺血引起：皮质区小管影响大，髓袢升段,远曲小管，病变不均，基底膜可有,断裂，间质水肿，充血，炎,症细胞浸润。,小管扩张,间质水肿、管型,胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿,上皮坏死脱落、管型,间质水肿、管型、上皮脱落,小管再生,临床体现：,起病急，全身症状明显。,经典临床过程分三期。,一、起始期原发病体现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。,二、维持期（少尿期）,一般 714 天，少数 4周。,尿量 400 ml/d。,血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。,1、进行性氮质血症：,肌酐、尿素氮,2、机体水储留：,原因：容量调整失衡，医源性原因。,体现：局部或全身水肿,体重增长,血压升高,急性左心衰、脑水肿,3、代谢性酸中毒：,原因,：(1)酸,性代谢产物生成增多。,(2),酸,性代谢产物排出降低：,小管损伤，泌 H 和保碱能力下降。,体现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。,4、高钾血症：,原因：(1)尿钾排出降低,(2)高分解代射,(3)酸中毒,(4)挤压伤肌肉坏死,(5)摄入含钾高食物,(6)输血,(7)某些药物,高钾体现：,早期：无特征性体现,后期：乏力、腱反射消失、嗜睡,心率减慢、室性早博、室颤、,心跳骤停。,高血钾是常见死亡原因。,5、低钠和低氯血症,6、低钙与高磷血症,(三)、全身各系统症状：,1、消化系统：,2、呼吸系统：,3、循环系统：,4、神经系统：,5、血液系统：,6、感染：是严重并发症，常见死因。,7、多器官功能衰竭：死亡率高。,三、恢复期：,小管细胞再生/修复/恢复,(一)尿量增多，3000ml-5000ml/d以上,连续 1-3周，后来尿量慢慢正常。,(二)多尿早期可有高钾，Cr、BUN,多尿晚期低钾、低钠、失水。,(三)多种并发症仍可存在。,(四)小球滤过功能比小管功能恢复快。,(五)少数肾功能损伤严重，可致永久性,损害。,试验室检验：,一、尿液检验：,(一)尿量和比重：1.015,(二)尿渗透压：1,3、肾衰指数：1,二、血液检验：,(一)血常规：贫血,(二)血生化测定：,1、肌酐升高 44.2-176.8mol/d。,2、高血钾 5.5 mmol/L-少尿,3、低血钾 3.5 mmol/L-多尿,4、低血钠 44.2mol/d。,4、血肌酐在 24-72 小时内增长原基础,25%以上。,5、参照试验室其他检验成果。,二、鉴别诊疗：,要排除 CKD 基础上急肾衰。,(一)ATN 与肾前性少尿鉴别,补液试验有脱水情况下试用。,(二)ATN 与肾后性梗阻鉴别,(三)ATN 与肾性急肾衰鉴别,ARF旳诊疗与鉴别诊疗,诊疗指标 肾前性 肾性/缺血性,尿比重 1.020 500 等渗20 20,肾衰指数 1,滤过钠分数 1,尿沉渣 透明管型 颗粒管型,ARF旳诊疗与鉴别诊疗,诊疗指标 肾前,肾性,肾后,小球 ATN,肾活检 ,B 超 慢性病变 梗阻、积水,X 线 X 线阳性征,C T 阳性征,核素扫描 分泌段和 排泄段上升,排泄段平,C V P 低 100 g/d,脂肪：,维生素/必需氨基酸：,四、高钾血症治疗：,(一)限制钾摄入。,(二)离子互换树脂口服。,(三)10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静,脉注射。,(四)5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100-,200ml 静脉滴注。,(五)葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。,(六)透析疗法。,五、纠正代谢性酸中毒：,轻：血浆 HCO,3,15 mmol/L，口服,补碱。,中：血浆 HCO,3,8-15 mmol/L，口服,或静脉补碱或透析。,重：血浆 HCO,3,6.5 mmol/L。,3、酸中毒，HCO,3,442 mol/L。,5、高分解代谢。,6、尿毒症脑病。,7、尿毒症心包炎。,九、多尿期治疗：,1、维持水、电解质、酸碱平行。,2、预防并发症。,3、透析至血 Cr 354 mol/L(4mg/dl)，,并稳定。,十、恢复期治疗：定时随访肾功能。,预后：,取决于原发病、严重程度、有无多器,官功能衰竭、并发症、年龄等。,无并发症 ATN 死亡率 7-23%。,多器官功能衰竭死亡率 50-80%。,预防：,原发疾病及高危原因（老年、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病），医源性原因,谢 谢,