急性心肌梗死护理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死护理课件ppt,学习内容,1.,疾病知识,2.,病例分析,急性心肌梗死（,AMI）,急性心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。,临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性,ECG,变化；亦可发生心律失常、休克、心衰。,病因和发病机制,基本病变,：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足,在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1,h,急性心肌梗死,泡沫,细胞,脂纹,轻度,病变,动脉,瘤,纤维,斑块,复合病变,/,破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al.,Circulation,1995;92:1355-1374.,动脉粥样硬化的发展进程,常见诱发血供进一步加重的情况,1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛 冠脉急性闭塞,2、,CO,骤降 冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常,3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增,4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度高,，,血小板粘附性增高 血栓形成,临床表现,与,MI,大小、部位、侧支循环有关,一、先兆：,1.,其中不稳定性心绞痛最突出，,要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛,2.,尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、,BP,，,ECG,等变化。,二、症状,1、疼痛：最早、最突出，剧烈，伴大汗,烦躁、恐惧，时间长，休息和服用硝酸甘,油不缓解,2、,全身症状：发热（1周，38,）,3、,消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4、,心律失常,（,24,h,内常见，约7595%可见）,前壁,：,室性心律失常；当伴,AVB,时表明梗死面广，病情重,下壁：传导阻滞,警告性室性心律失常，当有以下表现时：,频发室早（5次/分）、成对室早或短 阵室速、多源性室早、,R-ON-T,室早均有发生室颤、猝死可能。,5、低血压和休克,表现：,疼痛缓解后收缩压仍80,mmHg；,伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,原因：,心肌坏死，,CO,下降*,神经发射，周围血管扩张,6、心力衰竭（,32,48,%,）,原因：,心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调,表现：,主要表现为左心衰,当右室梗死可表现为右心衰，,BP,下降,三、体征,1、心脏体征：,心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,二尖瓣乳头肌功能失调或断裂,2、血压：降低,3、,心衰、心律失常、休克体征,4,、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂,轻者：,HF,顽固性,HF,重者：急性肺水肿，死亡,2、心脏破裂（少见）,游离壁破裂心包积血、压塞，死亡,室间隔破裂,3、,栓塞,（,1-6%,）,A,栓塞,：,脑、肾、脾、四肢、,V,栓塞,：,肺动脉栓塞,4、,室壁瘤（左心室，,5-20%,）,临床表现及征象：,心界左侧扩大，,心尖搏动广泛，反常搏动,心尖区收缩期杂音（粗糙）,ECG：ST,持续性抬高或恢复后再次抬高,临床后果：,HF，,栓塞、室性心律失常,5、心肌梗死后综合征（,10%,）,表现：,AMI,后数周数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状,机制：,机体对坏死物质的过敏反应,实验室和其他检查,一、,ECG：,1、,特征性改变：,宽而深的,Q,波病理性Q,波坏死,ST,段抬高呈弓背向上型 损伤,T,波倒置缺血,2、动态性改变,数小时内：高大,T,波，二肢不对称,数小时后：,ST,段抬高，弓背向上,数小时2天：病理性,Q,波，逐渐加深，,R,波减低,数日2周：,ST,段逐渐回落至基线，,T,波,平坦、倒置,数周数月：,T,波倒置呈“,V”,形,3,、心梗,ECG,定位诊断,前间壁：,V,1,V,3,前侧壁：,V,5,V,7,，AVL,广泛前壁：,V,1,V,5,下壁：,，AVF,高侧壁：,，AVL,正后壁：,V,7,V,8,*,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,2,4,小时,24小时,7,1,4,天,CK-MB4小时,1624小时,34天,MYO,2,小时,12,小时,1,2,天,GOT,612小时,2448小时,36天,LDH,810小时,23天,12周,二、心肌标记物及动态改变,治疗要点,一般治疗,1、休息：绝对卧床,2、吸氧：间断、持续,3、监护（,CCU）,4、,绝对卧床12周，23周后鼓励下床,活动,5、低盐低脂饮食，保持大便通畅,6、口服双抗药,保持大便通畅,:,腹部按摩,解除疼痛,哌替啶肌注或吗啡静注，注意呼吸和,BP,硝酸甘油或消心痛含服或静滴，注意,HR,和,BP,再灌注治疗,发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得,以再灌注，使,MI,范围缩小，改善预后,1,）急诊,PCI,2,）溶栓疗法（接诊,30min,）,非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶，150万静滴（30,min,内）,特异性纤维蛋白溶酶原激活剂（,r-tPA),3,）冠脉搭桥,溶栓适应症,：,1,、,2,个或,2,个以上相邻导联,S-T,段抬高（胸导联,0.2mv,，肢导联,0.1mv,），起病时间,12h,，年龄,75,岁,2,、,ST,段明显抬高的,AMI,病人年龄,75,岁,3,、,STEMI,发病时间已达,12-24h,禁忌症,：,1、出血倾向,2、年龄70岁，75岁,3、近期内有手术、活动性出血史,4、难以控制的高血压160/110,mmHg,5、发病6小时，但来院时,ST,段仍抬高,6、肝肾功能严重损害,7、半年内有脑血管病史,再通指标,一、直接指标,冠状动脉造影,二、间接指标,1、,ECG,上,ST,段抬高于2小时内回降50%,2、胸痛2小时内基本消失,3、2小时内出现再灌注性心律失常,4、,cTnI,和,cTnT,峰值提前至发病,12h,内，,CK-MB,峰值提前出现（,14h,以内）,四项中有,2,项或以上为再通，,1,、,4,最重要,）,经皮冠脉内成形+支架植入术,适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者,类型：,急诊,PTCA,补救性,PTCA,溶栓失败后,延迟性,PTCA2,周内,择期,PTCA,三月内,消除心律失常,VPB,利多卡因，胺碘酮,VT,：,利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf,：,非同步直流电复律,心动过缓,：阿托品,AVB,伴血液动力学障碍,：临时起搏,快速室上性,：药物无效，同步直流电律,控制休克,补充血容量,应用升压药,主动脉内球囊反搏,治疗心力衰竭,一般处理：,限制活动、限制输液速度、镇静、慎用,阻滞剂。,血压正常或偏高时：,扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、,ACEI,利尿剂：速尿（右室梗死病人慎用）,正性肌力药物：,24,小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺,血压低及休克时：,多巴胺,血压,70mmHg,可选用去甲肾上腺素或阿,拉明,扩血管药物：在升压药同时加硝普钠,正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、,米力农，必要时用洋地黄,主动脉内气囊反搏紧急,PTCA,或,CABG,其他治疗,：,极化液疗法，促进心肌细胞代谢,受体阻滞剂、,ACEI,抗凝疗法,常见护理诊断,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关,活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关,有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯,床上排便有关,潜在并发症：心律失常、休克、猝死,恐惧 与起病急、病情危重、环境陌生有,关,健康指导,疾病知识指导,心理指导,康复指导,用药指导,照顾者指导,预防,预防动脉粥样硬化和冠心病,冠心病者应长期药物治疗,小剂量阿司匹林、双嘧达莫对抗血小板聚集和黏附，预防梗死,应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗,普及心肌梗死知识，及早发现和治疗,心理护理,病人,:焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,1,例急性心肌梗死,患者的护理,病史汇报,患者 男性,48,岁 住院号180,6349,主诉,胸痛,1.5,小时,诊断,急性,ST,段抬高型心肌梗死、,频发室性早搏,高血压病,2018,年,3,月,28,日,20:36,入院,病史汇报,现病史,:,1.5h,前突然出现心前区持续压榨胸痛,，伴出汗，遂来急诊就诊，急查心电图示窦性心律，,STV1-V5,抬高,0.1,0.6mv,（有动态改变），,ST,段,、,、,AVF,压低,0.1mv,，频发室性早搏，予阿司匹林,0.3g,、替格瑞洛,180mg,、瑞舒伐他汀,10mg,口服，吗啡,5mg,肌肉注射，硝酸甘油,5mg,静滴,家族史,:,高血压,既往史,:高血压,病史,2年,，服用厄贝沙坦，血压控制较差,过敏史,:,无,饮食偏咸，喜荤，吸烟，饮酒,生活作息不规律，熬夜,大小便正常,对疾病知识不了解，职工医保，经济条件好，家庭支持,病史汇报,查体：T36.,0,，P,75,次/分，BP1,33,/,9,0mmHg,NRS 9,分 跌倒/坠床,2,分,Barthel 40,分,辅助检查：,心肌酶谱：,CK-MB,12U/L,心肌三项定量：肌钙蛋白,0.157ng/mL,血常规：白细胞,11.810,9,病史汇报,3-2820:41,予尿激酶溶栓、吗啡止痛,3-2823:20,行,PCI,，于,LAD,植入药物支架一枚,3-2902:00,监护频发室早，予胺碘酮静注、泵入,4-9,生命体征平稳，出院,疼痛评分曲线图,心肌酶谱变化曲线图,心肌三项定量变化曲线图,心电图变化,治疗前后,VS,护理重点,疼痛的护理,心理护理,胺碘酮用药的护理,健康教育,疼痛的护理,评估,3.28 17:00,患者突发胸痛。,措施,1.,绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。,2.,予低盐、低脂、易消化的饮食，少量多餐。,3.,鼻塞吸氧，氧流量,2L/min,，以增加心肌耗氧，减轻缺血和疼痛4.,止痛治疗的护理：给予硝酸脂类药物监测血压的变化，维持收缩压在,100mmHg,。,5.,持续心电监护，观察心率、心律的改变并做好记录。定时观察病人的面色、心率、呼吸及血压的变化，询问疼痛是否减轻。指导病人胸痛发作及加重时要告知。指导放松如深呼吸、全身肌肉放松。,6.,溶栓治疗的配合与护理,协助医生做好溶栓前检查。评估患者有无溶栓禁忌症。,迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物。,观察溶栓的效果。,注意观察有无不良反应：过敏反应：寒战、发热、皮疹；低血压：收缩压低于,90mmHg,；出血：观察有无皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等。,出血的预防：指导进食细软食物，用软毛牙刷、温水刷牙，动作轻柔。避免磕碰，用软毛巾包裹床栏。采用正确的方法皮下注射低分子肝素,。,7.,冠脉介入治疗。,措施,评价,3.29 02:00 NRS 2,分；,08:00 NRS 1,分。,心理护理,评估,3.28,因,起病急、病情危重，担心疾病预后，,患者情绪紧张、焦虑，不愿与人交流。,措施,1.,病室安静、减少刺激，调节监护报警音量至1。,2.,观察情绪变化，安慰患者。,3.,发放疾病健康教育手册。,4.,讲解护理对策、疗效。,5.,介绍痊愈的病例。,6.,操作熟练、准确，动作轻柔，取得信任。,7.,每小时巡视，观察胸痛有无缓解。,8.,与家属沟通，,24h,陪伴。,9.,镇静止痛，保证充足睡眠。,评价,3.29,患者情绪稳定，积极配合治疗,。,6,评估,措施,评价,3.2902:00,监护频发室早，予胺碘酮,150mg,静注后,1mg/min,泵入,1.,选择左上肢肘正中静脉泵入。,2.,微量注射泵给药，掌握用药浓度、速度，标识清晰。,3.,沿静脉方向外涂复方七叶皂苷纳凝胶，减轻局部皮肤刺激，降低血管通透性。,4.,4h后在同侧贵要静脉置留置针，两条通路交替泵入。,5.,半小时巡视，观察穿刺部位情况。,6.,每小时动态观察记录Bp、Hr，严格交接班,3.2919,:00胺碘酮泵入结束，局部无疼痛、无静脉炎,胺碘酮用药的护理,健康教育,评估,措施,患者平日饮食偏咸，喜荤，吸烟，饮酒，生活作息不规律，熬夜,1.,规律生活，减少熬夜，保证充足的睡眠,避免劳累。,2.,饮食指导：低盐、低脂、低胆固醇清淡易消化饮食，多食新鲜蔬菜及水果，少食多餐，避免饱餐。忌油腻、油炸、辛辣等刺激性食物，忌烟酒及浓茶。,3.,药物指导,讲解遵医嘱用药的重要性，按时服药，不可随意增减药物。向患者讲解药物的名称、用法及作用，以及常见的不良反应和注意事项，如使用抗血小板聚集药物，注意观察有无出血征象,健康教育,4.,指导患者病情变化时的自救方法：,立即就地休息,立即服用硝酸甘油,有条件者给予吸氧,如病人发生心跳骤停，可在胸骨下段用拳头叩击,措施,评价,患者知晓疾病的健康教育知识,谢谢！,