困难脱机成功案例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,困难脱机成功案例,病情简介,患者陈*，女，64岁，因突发脑梗死，于2023-02-13入住神经内科保守治疗后，病情好转。保守治疗期间患者因房颤，查心血管彩超及胸、腹主动脉。进一步行CTA提醒：,主动脉夹层（I型）,。于2023-02-28在全麻下行,Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植入术,。术后患者循环稳定，氧合良好，复查胸片后拔除气管插管，迁出ICU。,术后第,1,天,病情简介,术后第5天，患者突发呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO2 75%，神志朦胧，查体：双肺可闻及大量湿性罗音。立即联络麻醉科插管后传入SICU。,转入后查体：,P：100次/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO2 80%），R 12次/分（镇定）,双下肺呼吸音低，余肺大量湿性罗音；HR 125次/分，律绝对不齐，各瓣膜未闻及明细病理性杂音。急查血气示PH7.26，PaO2 69mmHg，PCO2 45mmHg，BE-6.9mmol/L，K+5.2mmol/L,床边B超提醒：双侧中-大量胸腔积液,急查血常规：WBC,11.9109/L，N%93.0%,生化：,ALB27g/L，AST335U/L,ALT378U/L，Scr 458umol/l，K5.5mmol/l,CTnI,0.56ng/mL，pro-BNP 25035.00Pg/ml,降钙素原3.66ng/mL。,.,双肺弥漫大片阴影,于B超定位下行双侧胸腔置管引流术，引流液后复查床边胸片（右图）,病情简介,入科诊疗：,1.主动脉夹层术后,2.急性左心衰竭,3.肺部感染 I型呼吸衰竭,4.急性肾功能不全,5.肝功能不全,6.凝血功能不全,7.脑梗塞恢复期,治疗：,1.呼吸机辅助呼吸,2.CRRT治疗,（CVVH）,3.抗感染治疗,4.强心、控制输液,5.营养支持,6.增强免疫,7.抗凝,呼吸治疗,心功能欠佳，肺间质水肿，肺顺应性差,强心、CRRT治疗（保持液体负平衡）,呼吸治疗,痰培养：铜绿假单胞杆菌,根据药敏针对性抗感染,体位引流、纤支镜吸痰,跟踪病原学变化,术后第10天（插管第6天）,拔管前情况,查体：体温：36.5，脉搏：113次/分（房颤），呼吸：24次/分，血压：135/33mmHg，SPO2:100%，双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿性啰音。,血常规：WBC 9.2109/L，N%79.7%;,生化:ALB36g/L，BUN7.5mmol/l，Scr139umol/l，K4.0mmol/l，Na136mmol/l，pro-ALB158.0mg/l。,痰培养：铜绿假单胞杆菌,血气示,：PH7.44，PaCO2 32mmHg，PO2 131mmHg，BE-2.0mmol/l，K+4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l 氧合指数：374mmHg,胸片：如右图,予拔管，改无创辅助通气,无创通气2小时后情况,一般状态：烦躁、呼吸急促费力（三凹征明显）、大汗淋漓,脉搏：134次/分，呼吸：35次/分，血压：185/59mmHg，SPO2:95%,血气：PH7.26,PaCO2 44mmHg,PO2 108mmHg（FiO2 80%）,BE-7.4mmol/l,Lac 2.1mmol/l。,再次插管机械通气,重新行气管插管后复查胸片（如左图）：双肺散在斑片状阴影，肺纹理粗乱,行Picco监测：,CI：,2.7,L/min/m2，,GEDI：960 ml/m2，,ELWI：,18,ml/kg，,SVRI：1510,dyn/s/cm-5/m2,，PVPI：,2.1,静水压升高型肺水肿,心源性肺水肿,再次插管后旳治疗方案,气管切开，继续呼吸机辅助通气,PiCCO监测下进行强心及液体管理,抗感染、纤支镜治疗,CRRT治疗维持水电解质平衡,营养支持（肠内营养为主）,增强免疫,.,呼吸治疗,肺复张,：间断于充分镇定基础上进行，多使用PEEP递增法，使陷闭肺泡复张，增长功能残气量及肺顺应性,呼吸治疗,肺复张过程中滴定最佳PEEP，预防肺泡塌陷,二次插管第6天，胸片改善，肺顺应性升高，肺水降低（ELWI10ml/kg）,同步患者循环稳定，氧合良好,逐渐下调呼吸机参数仅保存2次同步支持模拟叹气呼吸,二次插管后10天起，每日间断脱机8-16小时，夜间接机确保睡眠；并鼓励患者床旁坐位及站立,2023-03-29完全脱机,2023-04-02封堵气切套管并 转出SICU,2023-04-08复查胸片(左图),总结,1.早期脱机失败原因：患者无法耐受无创通气,心功能欠佳，肺水仍多,2.后期成功脱机原因：,吸机治疗策略：肺复张、高PEEP维持肺泡容积,合理抗感染策略，保持无菌操作原则预防感染加重,早期CRRT治疗，维持水电解质平衡,Picco监测下旳液体管理,及,药物治疗，纠正心衰,肠内营养，辅以增进胃肠动力及预防肠道菌群失调,体温,预防感染及合理抗感染保持良好体温趋势,CRRT治疗,血流动力学监测下保持液体负平衡,新活素,谢谢！,Make Presentation much more fun,