颈清术后医疗护理查房.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,颈清术后医疗护理查房,定义,颈淋巴清扫术是整块切除颈部淋巴组织及周围的脂肪，血管，肌肉，神经等，简称为颈清扫术，一直是广泛被应用的最主要的治疗颈部转移癌的方法,.,适应症,口腔、口咽、下咽、喉、颈段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻窦、耳、头面部皮肤等部位的癌，其原发灶已被控制或切除干净，无远处转移，无全身禁忌症，其颈部出现以下情况，应行颈清扫术：,1,：临床上有明确的颈淋巴结肿大,2,：已进行过颈淋巴结切除或切取活检，病理证实为转移癌的病例。,3,：颈部淋巴结转移癌经根治性放疗后未控制复发的病例。,禁忌症,1.,伴有全身性疾病，不能耐受手术者。,2.,局部有感染灶，不适宜手术者。,3.,原发灶不能切除干净或不能被控制。,4.,已有远处转移。,5.,颈部转移灶不能肉眼切净。,分区及分类,颈部,淋巴结位置包括颏下淋巴结、颌下淋巴结颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，,1991,美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为,6,个区：,第,区,(Level 1),包括颏下及颌下淋巴结，,I,区以二腹肌为界分为两个部分，内下方为,IA,区，外上方为,IB,区。,第,区,(Level),为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘，以副神经为界，分为前下方为,IIA,区，后上方为,IIB,区,分区及分类,第,区,(Level),为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同,区。,第,区,(Level),为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同,区。,第,V,区,(Level V),为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。以肩胛舌骨肌下腹为界，上方为,VA,区，下方为,VB,区,。,分区及分类,第,区,(Level),为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝,第,VII,区（,Level VII,）上纵膈淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。,分区及分类,颈淋巴清扫术，于1906年由Crile提出，至今将近一个世纪。50年代经过许多颌面外科专家的改良及完善，形成了许多术式，同时也形成了多种分类，目前常用的颈淋巴清扫术有如下分类方法：,1：按手术适应症分类,（1）：选择性颈淋巴清扫术,（2）：治疗性颈淋巴清扫术,分区及分类,2：按手术切除组织分类,（1）全颈清术,（2）改良性颈清术,3：按手术切除的范围分类,（1）全颈清术,（2）分区性颈清扫术,（3）扩大根治性颈清术,分区及分类,分区性颈清扫术大致包括：,(1)上颈清扫术(区)切除颈内静脉上组淋巴结，多见于鼻咽癌颈淋巴结转移者。,(2)肩胛舌骨肌上颈清扫术(区)切除颏下、颌下淋巴结及颈内静脉上、中组淋巴结。,(3)颈侧清扫术(区)切除颏下、颌下及颈内静脉上、中、下组淋巴分区及分类,(4)颈前清扫术(区)切除喉前、气管前、气管旁、甲状腺周围淋巴结。,(5)颈侧后清扫术(V 区)切除颈内静脉上、中、下组及颈后三角淋巴结。,病情简介,姓名：刘桂凤,性别：女 年龄：,45,岁，,于,2017,年,3,月,14,日因,“,右颈肿块,5,年,”,入院。,生命体征,T36.6,P75,次,/,分,R19,次,/,分,Bp105/73mmHg,病情简介,现病史,：患者五年前即发现右颈肿块，当时约花生米大小，无疼痛麻木无畏寒发热，未予处理，后自行消退，,20,天前再次发现肿块，无低热盗汗，无晨起回吸性涕血，无耳闭气，无声音嘶哑，无饮食呛咳。至我院行穿刺示,“,右上颈淋巴结：淋巴细胞增生，建议必要时组织病检,”,，故门诊拟右颈肿块收住院。,既往史,：无特殊。,病情简介,专科查体：右中上颈胸锁乳突肌后缘可及直径约,3.0cm,的肿块，质中，界清，可推动，余颈未及明显肿大淋巴结。双侧甲状腺未及肿块,病情简介,辅助检查：,穿刺：示右上颈淋巴结,:,淋巴细胞增生，必要时组织病检。,MRI:,两颈多发肿大及稍大淋巴结，右颈后三角肿大淋巴结明显，较大一枚外缘与右胸锁乳突肌紧贴。,胸部,CT:,右下肺背段结节,术前护理,1,、根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的低脂食物。,2,、做好相关检查的指导：包括血尿粪常规、心电图、胸片、CT、MRI等。,3,、,练习头颈过伸位：入院后即开始指导患者平卧床上，肩下垫一20-30cm枕头，头部后仰，选择在饭前1h或饭后2-3h进行，首次锻炼时间为15 min，逐次增加锻炼时间至手术所需时间,3次/,d,。,术前护理,4,、按全麻术前常规准备：备皮（上自下颌骨下缘，下至锁骨下2cm，内侧至颈中线，外侧至斜方肌，颈清扫者备皮扩大至耳后三横指）,5,、,按头颈科术前护理常规进行，床边备氧气、心电监护仪、拆线包、无菌手套、负压引流袋等，必要时备吸引器。,患者于,2017-03-21,在全麻下行右颈分区性淋巴清扫术。术毕清醒回房，右颈部引流管一根，切口敷料外观干燥，予氧气吸入，心电监护示：,T36.5,P72,次,/,分,R18,次,/,分,Bp107/68mmHg,氧饱和度,%,99%,术后护理,1、监测生命体征的变化：遵医嘱吸氧、心电监护24小时，监测血压、脉搏、呼吸、体温、脉氧的变化。,2、体位：病人回病室后取去枕平卧位，术后6小时取半卧位，有利于减少伤口出血及促进分泌物排除。,3、观察伤口敷料渗血情况：有无渗血渗液。,术后护理,4、保持引流通畅：观察并记录负压引流量及性质，保持引流管通畅。一般术后1小时内引流液约为10-20ml，如果短时间内引流量突然增加，颜色鲜红应考虑为内出血，要迅速协助医生做紧急处理。正常情况下术后24小时的引流量约为30-120ml，颜色由深红逐渐变为淡红色。术后24-48小时，颜色由淡红逐渐变为淡黄色，引流量逐渐减少，少于10ml时即可拔管。若引流液浑浊，呈乳白色或褐色，应考虑为乳糜瘘。,术后护理,5、饮食护理：术后以半流质低脂温热饮食、软食为主，少量多餐，保证足够热量，促进伤口愈合。,6、早期活动：术中切口范围大，斜方肌可能会出现不同程度的受损，为了防止瘢痕收缩及切口粘连，应根据术后伤口情况及引流情况循序渐进地进行功能锻炼，术后鼓励患者尽早下床活动，开展日常进食与交流、做吞咽动作，有效防止颈部粘连，减轻咽喉部紧滞感。,术后护理,1)一般术后第1天鼓励患者吞咽，术侧肢体可练习上举运动，保持术侧上肢高于健侧。,2)引流管拔除当天减少活动，并在次日指导患者进行颈部上下转动。3)术后3一7d指导患者正确站立，将双手自然下垂或叉腰，缓慢将头侧向患侧，停顿数秒后恢复中立位，再缓慢偏健侧并保持数秒，重复5-10次，3次/d，训练颈部肌肉的等长与等张收缩功能。,术后护理,4)对于切口恢复较好患者增加头部旋转锻炼，自患侧开始旋转头部，幅度以自觉伤口疼痛耐受为宜，循序渐进逐渐加大活动范围。,5)术后1周至出院，该阶段患者切口逐渐愈合，可指导做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作，依次进行关节后位、前位、外侧位活动，左右交替进行。,术后护理,术后并发症的护理,1,、出血：术中止血不彻底，血管结扎脱落所致，术后,2448H,内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿，应及时行清创缝合若动脉出血，应做手术探查实行有效的止血措施。,2,、窒息：气管插管时间过长，喉头水肿，神经损伤，甲状旁腺损伤气管周围血肿是常见原因，术后严密观察患者神情，唇色、呼吸，若患者出现类似情况或呼吸困难时，应做好床边气管切开的准备。,术后并发症的护理,3,、神经功能障碍：颈清术涉及的神经很多，密切观察相应的功能障碍并予以处理非常重要,:,(1),喉上神经障碍：进食时易引起呛咳，告知患者进食不可过稀过猛。,(2),喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤，会有声音嘶哑或误咽发生，特别是进流食的时候，为减轻上述症状，须配合适当体位。,术后并发症的护理,（,3,）副神经功能障碍：切除副神经后，产生斜方肌麻痹表现为患侧肩下垂、酸痛、无力不能耸肩，上臂外展受限，应及时给予物理治疗和功能锻炼。,（,4,）舌下神经损伤：舌的活动受到障碍，舌头偏向患侧，逐渐由舌的萎缩，进食，说话受到影响，告知患者住院口腔卫生，进食，说话要慢，防止咬伤舌头。,术后并发症的护理,4,、颜面部肿胀：主要原因是颈内静脉切除所致代偿不足，血流受阻引起，以及皮瓣下积液，引流不畅，加压包扎不够等。,5,、乳糜瘘：胸导管损伤而未能及时结扎所致，如在术后,2-3,天有白色水样或乳状液体引出，可先在锁骨上区用敷料压迫，促其自然愈合，遵医嘱予生长抑素持续泵入，若引流量大而无好转者，需结扎胸导管。,thank you !,