咯血初步诊断和处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咯血初步诊断和处理,问题,咯血是否存在,诊疗 影像学（-）思绪？,治疗 效果不佳应对措施？,大咯血危险 休克窒息措施？,概 念,咯血是指声门下列呼吸道,或肺组织出血经口腔咳出,大咯血指一次咯血量200ml,或二十四小时内咯血量400ml,出血,部位:声门下列呼吸道，除外口咽鼻及消化道,性质：鲜红暗红痰血痰中代血脓血,数量：中，小量80%200ml/次 不小于400/24h 为大咯血,次数：数口-屡次-连续-喷射,活动性出血判断：屡次-连续鲜红 Hb下降休克,概 述,临床特点,辅助检验,鉴别诊疗,急诊处理,咯血病因与分类,出血部位,疾 病,咽、喉部,气管和大支气管,小支气管,肺实质,心血管,凝血障碍,全身性疾病,淋巴瘤，癌症，结核性溃疡,良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊,肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔构造肿瘤侵蚀，重症,急性支气管炎，外伤,癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性,支气管炎，外伤,原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌,球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素从容症，肾炎肺出血,（Goodpasture综合征），外伤,左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸,形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实,质,血小板降低，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子,缺乏：凝血酶原（因子）、Stuart因子（因子）、因子、Christmas,因子（因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，多种先天,性凝血缺陷等,某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以,及结缔组织病、白血病等,常见咯血原因旳临床特点,病 因,病 史,体 检,气管、,肺部感染,发烧，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史,肺部啰音或实变等,心血管病,心脏瓣膜病或高血压病史、,肺动脉高压、肺水肿,心脏杂音、颈静脉怒张、,肺部啰音、心衰体现,肺栓塞,起病急、胸痛、创伤或,手术、深静脉炎史,心动过速、发绀胸腔积液、静脉炎,肺 癌,注意年龄、吸烟史、呼吸道症状,肺部及转移征象,出血性,疾病,贫血、血液病、血小板异常史,面色苍白、出血倾向,咯血与呕血旳鉴别,咯 血,呕 血,原 发 病,多种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）,多种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）,前驱症状,胸闷、喉痒、咳嗽等,上腹部不适，恶心、呕吐等,血液性状,色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性,色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性,演 变,大咯血后常连续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少许黑便,呕血停止后数日仍有黑便,辅 助 检 查,痰液检验,动脉血气分析,血常规、出凝血,纤维支气管镜,影像学检验,辅助检验,影像学：胸部X线及CTHRCT）明确病变范围性质。HRCT明确心肺血管肿瘤病变 介入治疗前做支气管动脉造影,纤支镜：发觉出血部位 局部灌洗 取活检细胞学病原学检验,痰：真菌，细菌学检验,血常规，凝血功能功能检验，有助出血疾病诊疗，D-二聚体,血气分析：有助判断疾病轻重,鉴 别 诊 断,喀 血,支气管扩张,肺结核,肺 癌,先天,肺囊肿,咯 血,肺结核,肺 癌,先天,肺囊肿,鉴别诊疗,支扩：慢性咳大量脓痰或反复咯血 以咯血为主为干性支扩，可体现反复肺部（局部，弥满）感染或迁延不愈,肺结核；午后发烧盗汗咳嗽中毒症状或无症状 不到30%痰菌阳性 胸部X线及CT(HRCT）多型态密度不等旳结核灶、浸润空洞纤维结节、酐酪坏死及结核性支扩病灶（肺组织坏死血管破裂或结核性支扩引起旳咯血）,肺癌：早期无症状 后有痰中带血胸痛、咳嗽及转移有关症状 胸部X线及CT(HRCT）可有肿瘤样病灶、肺不张、阻塞性肺炎、胸腔积液等 痰细胞或纤支镜活检确诊,先天性肺囊肿：反复咳嗽咳痰、咯血、肺部感染 胸部X线及CT显示多种薄壁圆形阴影,急 诊 处 理,对症治疗,控制病因,防治并发症,预防窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通畅,大咯血,抢 救,急诊处理,原则,迅速止血 呼吸道通畅 预防窒息 对症处理 病因及并发症治疗,窒息：咯血主要死因 分秒必争急救 要点呼吸道通畅 纠正缺氧 注意先兆症状，年老体弱，呼吸薄弱，尽早气管插管、机械通气、心脏聚停、心肺复苏,措施：,1.平静休息不进热食热饮,2.侧卧 取头低脚高位,3.呼吸道通畅 吸痰吸血 轻拍背部尽快清徐口咽喉鼻血块,4.生理检测,5.静脉通道,6.高流量给氧3-5L/分,7.镇咳镇定 紧张恐惊者可给安定10mg肌注 年老呼吸不全慎用镇咳镇,静剂,8.备好急救药物及器械（简易呼吸器）必要时行气管插管或切开,止血措施,垂体后叶素：疗效迅速明显收缩肺血管 大咯血5-10u+注射液20-40ml缓慢静脉推注（10-15分）连续咯血者10u+注射液500ml缓慢静滴1-3天 高血压冠心病肺心病心衰孕妇慎用,酚妥拉明：降低肺动脉压力扩管剂 疗效好10-20mg+注射液250-500ml连续静滴，注意检测血压及血容量,止血药：止血芳酸 止血敏 安络血 立止血（巴曲酶）凝血酶等,其他措施,介入治疗：栓塞病灶局部支气管动脉止血、支气管动脉栓塞,适应症：内科保守无效 不小于400ml/24h,纤支镜：拟定出血部位冰盐水灌洗或1/10000肾上腺素、凝血酶局部止血,手术：肺叶切除,输血：休克者补充血容量输血 纠正贫血,支气管扩张,临床特点,1,生命指征评估,2,急诊处理,3,支气管扩张常见病因,病因分类,常见病因或有关原因,支气管-肺组织感染,婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染,支气管阻塞,肿瘤、异物、感染、中叶综合征,支气管先天性发育障碍,巨大气管-支气管症Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症,遗传原因,肺囊性纤维化、遗传性,1,-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症,全身性疾病,类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征,其他,心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调,临 床 特 点,影像学,试验室,体 征,症 状,病 史,反复发作旳下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血,异常肺部体征随病情发展出现,痰液分层，细菌培养阳性,可发觉特征性变化,生命指征评估,意识、窒息先兆症状,1,咯血量,2,感染症状与体征，体温变化,3,止血措施旳效果和副作用4,急 诊 处 理,咯血,急救,控制感染,引流,通畅,止血措施,防治窒息,介入性治疗,手术治疗,肺 结 核,（一）,临床特点,（二）,诊疗与鉴别诊疗,（三）,急诊处理,呼吸症状,全身中毒症状,体 征,临 床 特 点,诊疗与鉴别诊疗,病史,体征,试验室及辅助查,1）病原学检验,2）胸部影像学,3）纤维支气管镜,鉴别,诊疗,急 诊 处 理,肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症,肺 癌,（一）,病理类型,（二）,临床体现,（三）,辅助诊疗措施,（四）,治疗原则,临 床 表 现,临床体现,肺外转移或肺外体现,（伴癌综合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸闷,消瘦、发烧,胸痛、呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑,原发肿瘤所致,侵犯或压迫周,围组织所致,辅助诊疗措施,胸部X线,CT扫描,磁共振,（MRI）,痰脱落细胞,纤维支气管镜,治 疗,原发病,肿瘤治疗,对 症,控制咯血、预防窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛,肺癌大咯血旳急诊诊疗流程,思索题,1咯血定义 何为大咯血,2呕血与咯血,鉴别诊疗,3咯血,常见,三种疾病体现及诊疗,4大咯血急救治疗原则与措施,Thank You!,