从脾肾入手探讨慢性肾病证治.ppt

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,防风,10,克、羌活,10,克、独活,10,克、白芍,15,克、,生姜,15,克、红枣,3,枚、甘草,10,克。,该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。,【,病案举例,】,林某，男，45岁，2023年10月21日,患慢性肾小球肾炎2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。,初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检:蛋白 2+，红细胞1520个/hp、颗粒管型01/hp，血浆白蛋白29g/L。辨证为脾胃虚弱、湿热留恋。治以升阳健脾祛湿，方以升阳益胃汤加减。,黄芪25克 党参20克,白术20克,茯苓15克,半夏15克 川连l0克 泽泻20克 陈皮 15克,防风l0克 独活 l0克 柴胡10克,羌活l0克,山药20克 生姜l0克 大枣5枚,水煎日二次服,连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白(1+)、红细胞510/hp,血浆白蛋白32g/L。药己见效，原方加金樱子20克，五倍子20克,芡实15克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增长，上述症状消失。嘱其续服10余剂以巩固疗效。,2,肾气不固，益气补肾摄精,肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，体现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味，,药物构成,：,熟地,20,克、山芋,15,克、山药,20,克茯苓,20,克,泽泻,15,克、丹皮,15,克、黄芪,30,克、党参,20,克,兔丝子,20,克、金樱子,20,克。,【,病案举例,】,于某，女，48岁，2023年8月30日,病史：慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白1+3+时轻时重，本年8月份化验肾功，发觉血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血压140/90mmHg。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。,初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿23次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。,中医辨证为脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。治法：健脾益气、补肾填精之法。,方药：参芪地黄汤加味。,熟地,20,克,山茱萸,15,克,山,药,20,克,茯,苓,20,克,泽泻,15,克,牡丹皮,15,克,肉,桂,7,克,附,子,7,克,黄芪,30,克,党,参,20,克,菟丝子,20,克,金樱子,20,克,水煎日二次服。,二诊：此前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿12次，大便正常，尿蛋白（）（），肾功检验各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。,三诊：2023年3月复查尿常规：尿蛋白。血压130/80mmH克，肾功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神体力均很好，已上班工作一年余。,1,肾阴虚内热，补肾益气清热肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同步兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、,IgA,肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。,（三）从脾肾论治尿血,方用,知柏地黄汤加参芪,等补肾益气清热、凉血止血。,药物构成,：,熟地黄,20,克、山萸肉,15,克、山药,15,克、茯苓,15,，,牡丹皮,15,克、泽泻,15,克、知母,15,克、黄柏,10,克,龟板,15,克、女贞子,15,克、旱莲草,15,克、黄芪,30,克,党参,20,克、地骨皮,15,克、甘草,15,克,【,病案举例,】,张某，女，16，学生。2023年8月24日初诊。,病史：2023年3月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞 2030个/HP，隐血 3+，其后连续镜下血尿，时轻时重。,初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞1520个/HP，隐血3+。,西医诊疗：过敏性紫癜肾炎，中医诊疗：尿血 肾阴虚 湿热内蕴。治以滋阴清热、凉血止血，方以知柏地黄汤加减。,熟地黄25g、山茱萸20g、山药15g、茯苓15g,牡丹皮15g、泽泻15g、知母15g、黄柏10g,女贞子20g、墨旱莲20g、小蓟30g、白花蛇舌草30g,蒲公英30g、藕节20g、侧柏叶20g、生甘草15g,赤芍15g、刘寄奴20g,水煎服每日一剂,经过3个月旳治疗尿中红细胞逐渐降低，2023年11月查尿红细胞12个/HP，隐血-。病情痊愈而复学。今后曾间断复查尿常规均正常。,2,肾虚热瘀，滋阴收敛止血,病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同步兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见肉眼血尿或镜下血尿，或尿道痛、尿色黄赤，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。,治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞,加味理血汤,。,药物构成,:,生龙骨,20,克、生牡蛎,20,克、海螵蛸,20,克、茜草,20,克,阿胶,15,克、山药,20,克、生白芍,15,克、焦栀,10,克,丹皮,15,克、知母,10,克、黄柏,10,克、白头翁,15,克,甘草,15,克。,龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固摄、清热化瘀，合用于肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。,【,病案举例,】,商某，女，38岁。2023年11月7日初诊。患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20-30个，重则50个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊疗为IgA肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞30-40个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞法。处方：熟地25g，山药30g，阿胶15g（冲烊化），龙骨20g，牡蛎20g，海蛸20g，茜草20g，知母15g，黄柏15g，白芍15g，丹皮15g，焦栀10g，甘草15g。水煎分2次服。,近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-5个，继服又出现20-30个，但较前降低，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30g、金荞麦30g，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1-3个，嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个，从而缓解。,3,、气虚失统益气固摄,慢性肾小球肾炎、,IgA,肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力。辨证为气虚血失统摄不固,。,方用,固冲汤化裁构成益气补肾固摄合剂，药物构成：,黄芪,40,克、太子参,20,克、白术,15,克、龙骨,20,克,牡蛎,20,克、熟地,15,克、山芋,20,克、金樱子,15,克,五倍子,10,克、茜草,20,克、乌梅炭,15,克、孩儿茶,15,克、,赤石脂,25,克、甘草,15,克。,方中固冲汤益气补肾收敛止血。五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石脂皆具收敛固涩止血之功能。五倍子多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对蛋白尿亦有一定疗效；孩儿茶功能清热固涩止血，一般多外用，临床用于内服亦颇效。,（四）从脾肾论治慢性肾衰竭,慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机旳关键是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其一直。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现旳腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。,而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。所以，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实旳轻重不同，采用扶正与祛邪同治旳措施。,（,1,）脾虚生湿，化湿醒脾,慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混同。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状体现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。,治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用,平胃化湿汤，药物构成,:,半夏,10,克、陈皮,15,克、茯苓,15,克、紫苏,15,克,砂仁,10,克、草果仁,15,克、苍术,15,克、川朴,15,克,竹茹,15,克、生姜,15,克、甘草,15,克。,（,2,）湿热蕴脾，清热化湿,湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。,若伤阴者方用加味甘露饮，若脾胃不和，湿热中阻，清浊混同者方用和中消胀饮。,加味甘露饮药物构成：,生地,15,克、熟地,15,克、茵陈,15,克、黄芩,10,克,枳壳,15,克、枇杷叶,15,克、石斛,15,克、天冬,15,克,麦冬,15,克、天花粉,15,克、芦根,20,克、麦芽,15,克、,佛手,15,克,【病案举例1】,王某，女，70岁，2023年11月6日,病史：六个月前因恶心、纳差、乏力，发觉血肌酐升高，当初血肌酐197umol/L，彩超提醒双肾萎缩，诊疗为慢性肾衰竭，平素服用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾功BUN15.23mmol/，Cr262.9umol/L。辨证为湿热伤阴、脾胃不和、浊邪蕴蓄证，治以养阴清胃，芳香醒脾，化浊止呕。,方拟加味甘露饮：生地黄,20,克，茵陈,20,克，黄芩,15,克，枳壳,20,克，枇杷叶,20,克，石斛,20,克，麦冬,20,克，陈皮,15,克，紫苏,15,克，砂仁,15,克，黄连,15,克，半夏,20,克，桃仁,20,克，丹参,15,克，赤芍,15,克、当归,20,克，大黄,7,克，草果仁,15,克。水煎服，日,1,剂。服前方药,14,剂后恶心呕吐次数降低，食量增长，口干减轻，复查肾功,Cr236mol/L,，效不更方，服用,14,剂诸症减轻，,Cr216.6umol/L,，继续前方加减，减黄连、半夏、陈皮、加太子参,15,克治疗。服,7,剂腰痛乏力减轻，无恶心、呕吐，渐能食，病情好转，血肌酐维持在,200umol/L,左右至今。,【病案举例2】,黄某，女，76岁，2023年5月13日。,病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。8年前因倦怠乏力发觉血肌酐升高，详细数值不详，诊疗为“慢性肾衰竭”，曾多方治疗血肌酐逐渐上升。半月前因恶心、呕吐于鹤岗市某医院查血肌酐657.2umol/L，为求中医治疗而慕名来诊。现症：倦怠乏力、恶心、时有呕吐，头晕，口干，胃脘胀满，纳差，大便每2-3日一行，舌质淡红，苔薄白，脉沉数。试验室检验：肾功：尿素氮31.04mmol/L，肌酐657.2umol/L，尿蛋白（），彩超示双肾萎缩。西医诊疗为慢性肾衰竭，中医辨证为脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻。,治以清胃热祛湿，活血解毒，方用和中消胀饮加减，药如下：黄芩,10,克、黄连,10,克、砂仁,10,克、川朴,15,克、枳实,15,克、半夏,15,克、陈皮,15,克、泽泻,15,克、姜黄,15,克、茯苓,20,克、猪苓,20,克、泽泻,15,克、太子参,20,克、丹参,20,克、桃仁,15,克、赤芍,15,克、连翘,20,克、红花,15,克、大黄,15,克、草果仁,10,克、当归,20,克、甘草,15,克、生姜,15,克、大枣,5,个，水煎服，每日,1,剂。,服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日,2-3,次，纳可，体力增长，复查肾功：尿素氮,24.55mmol/L,，肌酐,544umol/L,，尿蛋白,1+,，血红蛋白,106g/L,。诸症缓解，血肌酐下降，饮食增长，脾胃功能渐复，继续前方治疗，病情定会稳定。,（,3,）脾胃虚弱，健脾和中,慢性肾衰竭病机主要原因之一为脾胃虚弱，水谷精微不能正常运化，气血化生乏源，而呈现贫血乏力等一系列脾胃虚弱诸症，脾胃功能之强弱与慢性肾衰竭旳预后关系极为亲密，所以补脾胃以益气血生化之源在治疗中占有十分主要位置。常用六君子汤加当归、白芍，名为归芍六君汤健脾养血和中。药物构成：人参,15,克，白术,20,克，茯苓,15,克，甘草,10,克，半夏,15,克，陈皮,10,克，白芍,15,克，当归,15,克。,【病案举例】,申某，女，67岁，2023年7月4日,现病史：五年前因体检发觉血糖升高详细数值不详，尿常规：尿蛋白3+，血肌酐170 umo1/L，于个人诊所诊疗为“慢性肾衰竭”，服中药治疗1年，病情稳定。因停用1年血肌酐逐渐上升至300多umo1/L，于我院就诊，诊疗为“糖尿病肾病 慢性肾衰竭”，予以中西医结合治疗病情稳定。二周前出现腹泻，乏力逐渐加重，查血肌酐683.9 umo1/L而来诊。见病人面色白光白无华、乏力倦怠、食少纳呆，腹胀便溏，时有呕恶，腰痠，双下肢无力，手足心热，大便质稀，每日1-2次，口干，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细数无力。,肾功：尿素氮48.86lmmol/L，肌酐683.9umo1/L，尿酸574.5 umo1/L；血细胞分析：血红蛋白50g/L,辨证：脾肾虚衰，阴阳气血俱虚；西医诊疗：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭。治以健脾养血，补肾养阴。处方：太子参,20,克,白术,15,克,茯苓,15,克,甘草,l5,克,当,归,20,克,白芍,15,克,半夏,15,克,陈皮,15,克,何首乌,15,克,砂仁,l0,克,菟丝子,15,克,巴戟,15,克,黄芪,25,克,丹参,15,克,赤芍,15,克,桃仁,15,克,生地,15,克,麦冬,15,克,石斛,15,克,黄芩,10,克,二诊：2023年8月8日。服上方21剂，呕恶消失，腹胀减轻，食纳转佳，大便仍稀，每日1-2次，双下肢轻度浮肿，腿软无力，舌质淡舌体大，舌边有齿痕，脉沉细无力。继续服上药。,三诊：2023年9月5日。又服前方21剂，周身较前有力，食欲增强，面色较前转润，时有恶心，手足心热舌质淡红，苔白，脉沉。试验室检验：肾功：尿素氮14.22mmol/L，肌酐319.5umo1/L，尿酸457.6 umo1/L；血细胞分析：血红蛋白80g/L。病情好转，嘱继续服药调治。,（,4,）脾肾两虚，健脾补肾,“,肾如薪火，脾如鼎釜”，脾肾相互资生。慢性肾功能衰竭临床有大部分患者体现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。常用脾肾双补方或加味参芪地黄汤脾肾双补，长久应用取得很好旳临床疗效。,【病案举例】,吕某，男，60岁。初诊：2023年1月26日,现病史：该患者既往患2型糖尿病23年，发觉血肌酐升高、蛋白尿23年余，服药中药血肌酐控制在100umol/L。2023年10月血肌酐170umol/L，今后血肌酐逐渐上升，一月前查血肌酐256umol/L。半月前因胸闷住院予以静点药物后血肌酐至282 umol/L，为求中医治疗而来诊。现症状：倦怠乏力，动则汗出，腰酸腹胀，大便秘结，双下肢浮肿，纳可，舌质红，苔白，脉沉。,试验室检验：肾功：尿素氮,15.76mmol/L,，血肌酐,282 umol/L,，尿常规：蛋白,3+,。西医诊疗为糖尿病肾病、慢性肾衰竭，中医辨证为脾肾两虚，兼有瘀血证，治疗以补肾益气活血解毒，方用参芪地黄汤和解毒活血汤加减。,药如下：,熟地,30,克 山茱萸,15,克 山药,20,克 茯苓,15,克,泽泻,15,克 牡丹皮,15,克 黄芪,30,克 党参,20,克,桃仁,20,克赤芍,20,克连翘,20,克红花,15,克,当归,20,克葛根,20,克柴胡,15,克生地,20,克,枳实,15,克厚朴,15,克甘草,15,克火麻仁,20,克,大黄,10,克,二诊：,7,月,6,日，病人服用上药后血肌酐控制在,200 umol/L,左右，浮肿消退，体力增长。近日劳累后复查肾功：尿素氮,17.98mmol/L,，血肌酐,258 umol/L,，尿常规：蛋白,3+,而来诊，继续前方案加减治疗。,Thank You!,