静脉铁剂应用新进展.ppt

Module und Variations_E,Roland Berger Strategy Consultants,Klicken Sie,um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 2,Ebene 1,Klicken Sie,um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 2,Ebene 1,*,Module und Variations_E,Roland Berger Strategy Consultants,Klicken Sie,um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 2,Ebene 1,VEN-PM010/01-11/2008,Klicken Sie,um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 2,Ebene 1,VEN-PM010/01-11/2008,Klicken Sie,um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie,um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 3,Ebene 1,Ebene 2,Ebene 2,Ebene 1,VEN-PM010/01-11/2008,静脉铁剂应用新进展,2,内容,静脉铁剂治疗,1,2,3,4,CKD,患者伴,IDA,的概述肾性贫血患者缺铁 指标的检测,选择何种静脉铁剂,蔗糖铁的用法,CKD,患者伴,IDA,的概述：,贫血的发生率,CKD,患者伴,IDA,的概述,CKD,患者贫血对各器官的影响,CKD,患者补铁的重要性,CKD,患者贫血达标率,VEN-PM010/01-11/2008,Kazmi,Am J Kid Dis,2001,38:803-812,4,贫血是,CKD,常见的早期表现并且随,CKD,的进展发生率增加,HCT,贫血的发生率,2001,年,WHO,数据：全世界超过,20,亿人贫血，其中,50,为缺铁引起的，是所有贫血中最常见的一种贫血。,2002,年中国居民贫血患病率为,20.1%,，男性为,15.8%,，女性为,23.3%,，大约有,40,50,的育龄期妇女患有缺铁性贫血，而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达,64.4,。,营养学报,2005;27(4);268-72,中国居民贫血状况研究,缺铁性贫血的发病率,中国,CKD,患者缺铁发生率,根据瑞金医院、华山医院等,7,家医院的统计报告：,460,例,CKD,患者，缺铁的发生率为,77.6,绝对性缺铁发生率为,12.17,功能性缺铁发生率为,65.43,中华内科杂志,2000,年,(39)6:380-383,VEN-PM010/01-11/2008,CKD,患者中发生,IDA,的估算,1,NDD-CKD:Coresh J,et al.,JAMA,November 2007.DD-CKD:USRDS,2009 Annual Data Report,.Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009,Figure 2.2;,2,USRDS,2008 Annual Data Report,.Projected counts of prevalent dialysis patients in 2009,Figure 2.2;,3,USRDS,2007 Annual Data Report,.Figure 11.28;,4,USRDS,2004 Annual Data Report,.Percentage of participants with anemia,(WHO criteria)in each age,gender,race/ethnicity groups,and CKD stage,Figure p.28(13.7%Stage 3,and 51.5%Stage 4-5);,5,Fishbane,S.et al.Iron Indicies in CKD in the NHANES 1988-2004.,Clin J Am Soc Nephrol.,Jan 2009;Vol 4 No.1,29 Million US Adults With CKD,1,393,000 Dialysis Patients,2,18 Million Adults With Stage 3&4 CKD,1,354,000(90%)Treated,With IV Iron For Iron Deficiency Anemia,3,3 Million Are Anemic(15%),4,1.6 Million Have Iron Deficiency Anemia(50%),5,7,VEN-PM010/01-11/2008,Ludwig H,Strasser K.,Semin Oncol,2001;28(Suppl 8):7-14,人体各个器官均受到贫血的影响心血管系统,心动过速,乏力,左室肥厚,中枢神经系统,情绪变化,认知功能变化,消化道,不规律的肠道运动,免疫系统,免疫缺陷,肾脏功能,灌注减低,液体潴留,肌肉骨骼系统,肌肉无力,生殖系统,月经不调,性欲缺乏,8,VEN-PM010/01-11/2008,Hb,达标，任务艰巨,-BJHDQC,数据,北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据,CKD,患者贫血达标率,CKD,透析患者的,Hb,达标率低,上海市透析登记报告,2010,版,CKD,患者贫血达标率,部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查,目的,调查了解国内部分肾科医生治疗,肾性贫血的概况。,蔡砺 左力,CKD,患者补铁的重要性,中国血液净化杂志,2008,，,7,（,10,）：,569-574,12,Module und Variations_E,CKD,患者补铁的重要性,静脉铁剂：纠正贫血的重要药物,1,要保持,Hb,在,11-12g/dL,，大多数患者需要静脉注射铁剂，,（,K/DOQI,补铁指南第,1,条,5,）,2,静脉铁剂优于口服铁剂，首先可节省,EPO,用量及或许有独立的增加,EPO,效应。对大多数患者，只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标,Hb,值。,（,K/DOQI,补铁指南第,10,条,3,）,3,成人,CKD,患者在三个月内,HCT,由,25%,提升到,35%,所需要铁总量,1000mg,，,其中,600mg,用于,RBC,介质，另外,400mg,补充持续性失铁。（,K/DOQI,补铁指南第,10,条,3,）,13,、,静脉铁剂：应用愈来愈广泛,1996,年来，美国静脉铁剂的应用逐年增长,2002,年，美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达,65%,美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过,2300mg,接受静脉铁剂治疗的患者比例,%,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,静脉铁剂：纠正贫血的重要药物,铁缺乏是,CKD,贫血常见原因，三个因素使静脉铁剂成为纠正,贫血的一线用药,EPO,治疗,揭开血透患者铁动态平衡的真面目：铁缺乏，而不是铁过剩,口服铁不能满足补铁需求,将静脉铁剂推至补铁治疗前线,循证医学证据,规律、持续、预防性补铁较间断性治疗铁缺乏，更有效达到,Hb,目标值，降低,ESA,剂量,贫血治疗指南的实施和认可,美国肾脏病基金会,(K/DOQI),指南（,1997,2000,2006,2007,),欧洲最佳实践指南,(EBPG),（,1999,2004,),KDIGO2008,指南,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,16,内容,静脉铁剂治疗,1,2,3,4,肾性贫血患者补铁的重要性,缺铁指标的检测,选择何种静脉铁剂,蔗糖铁的用法,17,贫血及铁状态评估,铁缺乏的种类,缺铁指标的检测,补铁目标值,在应用促红细胞生成素刺激剂对,CKD,患者治疗前，应对下列指标进行评价：,18,Module und Variations_E,CRP,炎症评价,贫血及铁状态评估,反映红细胞生成所需铁充足性的指标：,TSAT,MCV,MCH,CHr,PHRC,PHRC,:,低色素红细胞百分比,5%-10%,标本在长时间储存和运送中，出现假性升高。,MCV,MCH,平均红细胞体积，平均血红蛋白量 在长期,铁缺乏时，才低于正常。,TSAT,CHr,可以及时可靠的评估铁状态,建议：同时检测,Hb,铁蛋白，,TSAT,或,TSAT,CHr,贫血及铁状态评估,血清铁蛋白,(,Serum Ferritin SF),代表体内贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓、网织内皮细胞中的铁，,是判断缺铁的重要指标。,急性期反应蛋白，急性炎症时升高。,正常值：,20,180ng/mL,血清铁蛋白,TSAT (Transferrin Saturation),反映体内转运铁的数量、骨髓,可利用铁,的数量,循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质,TSAT=,血清铁,/,总铁结合力,正常值,:20-50%,转铁蛋白饱和度（,TSAT,）,TSAT,SF,贫血及铁状态评估,1.K/DOQI.Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1):S182-238,2.Fishbane.Am J Kidney Dis.1997;29:319-333,血透病人铁缺乏的种类,开始,ESA,治疗起，每月一次。,稳定使用,ESA,治疗或未使用,ESA,治疗,HD-CKD,患者，至少应每,3,个月检测一次。,铁状态检测的频率,K/DOQI-2006,，肾性贫血治疗指南,对于,HD-CKD,患者,“最佳铁剂给药途径为静脉”,对于,ND-CKD,、,PD-CKD,患者,“静脉或者口服铁剂均可”,铁状态检测的频率,欧洲促红细胞生成素研讨会,VEN-PM010/01-11/2008,HD-CKD,患者：,SF200ng/dl;,TSAT20,，,CHr,（网织红细胞血红蛋白量）,29pg/cell,。,ND-CKD,和,PD-CKD,患者：,SF100ng/dl和,TSAT20%,。,不同肾病患者补铁目标值,K/DOQI-2006,，肾性贫血治疗指南,铁蛋白水平的上限,如果,SF,高于,500ng/ml,，无充分证据推荐需常规使用静脉铁剂。,当,SF,高于,500ng/ml,，应评价,ESA,反应性、,Hb,和,TSAT,水平、患者的临床状态，从而决定是否使用静脉铁剂治疗。,K/DOQI-2006,，肾性贫血治疗指南,铁蛋白水平的上限,如果低色素性红细胞减少至2.5%以下,或TSAT50%）及/,或血清铁蛋白800,ng/l,，,则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进一步升高及/或用于维持某一Hb水平的促红细胞生成素所需用量的进一步减少。27,内容,静脉铁剂治疗,1,2,3,4,肾性贫血患者补铁的重要性,肾性贫血缺铁 指标的检测,选择何种静脉铁剂,蔗糖铁的用法,VEN-PM010/01-11/2008,经,证实，氢氧化三铁蔗糖复合物,有效,1,安全,2,是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法,NDT(2000)Vol.15,1743-1745,1,Lancet 344:1305-1306,1994,AJKD 34:4:(Suppl 2)S40-S46,1990,2,Adv Perit Dial 12:161-166,1996,AJKD 34:4:(Suppl 2)S40-S46,1990,NDT 11:1797-802,1996选择哪一种铁剂？,Macdougall Review NDT Nov 2000,VEN-PM010/01-11/2008,临床应用的静脉铁剂,右旋糖酐铁,非右旋糖酐铁,葡萄糖酸铁,蔗糖铁,VEN-PM010/01-11/2008,静脉铁剂的化学结构,全部静脉铁剂均为环形的铁碳水化合物纳米颗粒组成的胶体,氢氧化铁核心,碳水化合物外壳,稳定氢氧化铁核心,延缓生物活性铁的释放,保持纳米颗粒的悬浮性,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,静脉铁剂的化学结构异同,相同之处,铁核心的化学结构相同,不同之处,核心的大小,纳米颗粒的大小,碳水化合物的化学结构,结构不同导致药理,/,生物学特性差异,注射后清除率,铁释放率,铁生物利用率,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,VEN-PM010/01-11/2008,静脉铁剂的化学结构对比,*长轴,X,短轴；,+,：非常稳定；,+,：不稳定,右旋糖酐铁,蔗糖铁,葡萄糖酸铁,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,2,3,2,1,分子量,vs.,血浆清除速度,0,20,40,60,0,100,200,300,4,4,分子量（道尔顿）,血浆半衰期（小时）,药物,1/2/3,：右旋糖酐铁,4,：蔗糖铁,Kudasheva(formula weight)2004,Geisser 1992,Lawrence 1998,分子量越小，血浆半衰期越短，血浆清除速度越快,J Am Soc Nephrol 15:S93S98,2004,VEN-PM010/01-11/2008,分子量,vs.,血浆清除速度,右旋糖酐铁,蔗糖铁,小时,0,20,40,60,80,血浆铁清除比率,50,10,100,%,初始值,蔗糖铁血浆清除速度快于右旋糖酐铁，无蓄积危险,VEN-PM010/01-11/2008,分子量,vs.,铁生物利用率,分子量越小，释放至转铁蛋白的铁比例越高，铁生物利用率越高,蔗糖铁的铁核心,右旋糖酐铁，分子量,100KDa,稳定性高,毒性低毒性低毒性高,-,无肝实质沉积有肝实质沉积,-,无游离铁释放有游离铁释放,DIAR,无,DIAR,或类过敏反应,-,FDA,妊娠分级,:C,BB,DIAR,：右旋糖酐过敏反应,小结：不同的静脉铁制剂,Drug Research 42:1439-1452(1992),AJKD 37:300-7(2001),分子量,43KDa,稳定性中,分子量,50KDa,稳定性低,VEN-PM010/01-11/2008,蔗糖铁总过敏,样,反应发生率低，死亡率为,0,100,万,100mg,等效剂量报告率,Nephrol Dial Transplant(2005)20:14431449,VEN-PM010/01-11/2008,蔗糖铁各类过敏,样,反应发生率均低,100,万,100mg,等效剂量报告率,Nephrol Dial Transplant(2005)20:14431449,VEN-PM010/01-11/2008,右旋糖酐铁：过敏反应影响其使用,KDOQI,指南,美国国家肾脏基金会慢性肾病贫血治疗指南：,右旋糖酐铁过敏反应发生率更高,而且更严重,既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应,建议,:,在应用右旋糖酐铁时,需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治,蔗糖铁的安全性更好,American Journal of Kdiney Diseases 2006;47,S58-70.,44,内容,静脉铁剂治疗,1,2,3,4,肾性贫血患者补铁的重要性,肾性贫血缺铁 指标的检测,选择何种静脉铁剂,蔗糖铁的用法,蔗糖铁给药总剂量,用药途径,静脉给药：,静脉滴注,静脉推注,直接注射到透析器的静脉端，,该药不适合肌肉注射,该药不适合按照病人需要铁的总量一次全剂量给药。,给药频率及维持期用药,小剂量进行测试：,1ml,蔗糖铁,+20ml,生理盐水静推,5,分钟内,给药频率：,每次,2,支（即,200mg,），隔天一次，补足需铁量。每周不超过,3,次。,维持期用药,（无统一标准）,建议每,12,周给予,1000mg,，即每周一支（即蔗糖铁,100mg,）,疗效：,网织红细胞在治疗后,3-4,天上升,，,第十天,达到高峰，随后血 红蛋白上升，,Hb,上升速度与贫血严重程度有关，贫血越严重上升速率越快，一般治疗 后,8,周,Hb,达正常水平，,贫血纠正后至少需要继续治疗,3-6,个,月以补足贮存铁。,欧洲促红细胞生成素研讨会,48,总结,静脉铁剂治疗,1,2,3,4,肾性贫血患者补铁的重要性,肾性贫血缺铁 指标的检测,选择何种静脉铁剂,蔗糖铁的用法,铁缺乏是,CKD,贫血常见原因，多种因素使静脉铁剂成为纠正,贫血的一线用药,1,铁检测：开始,ESA,治疗起，每月一次。,2,稳定使用,ESA,治疗或未使用,ESA,治疗 的,HD-CKD,患者，至少应每,3,个月检测一次。,3,对于,HD-CKD,患者,“最佳铁剂给药途径为静脉,对于,ND-CKD,、,PD-CKD,患者,“静脉或者口服铁剂均可”,右旋糖酐铁,;,生物利用度低，有,DIAR,葡萄糖酸铁部分沉积于肝脏实质，引起肝脏损伤,蔗糖铁是快速安全的静脉铁剂,小剂量进行测试：,1ml,蔗糖铁,+20ml,生理盐水,静推,5,分钟内,给药频率：,每次,2,支（即,200mg,），隔天一次，,补足需铁量。每周不超过,3,次。,维持期用药,（无统一标准）,建议每,12,周给予,1000mg,，,即每周一支（即蔗糖铁,100mg,）,谢谢！,49,Module und Variations_E,