陈小农血液透析容量管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,我国血液透析概况,干体重概念及评估,容量监测方法介绍,透析期间体重控制,提纲,个体化的透析处方,我国,CKD,发病率高,CKD,发病率高,10.8%,2,012,年,CKD,患者超过,1.2,亿，,III,期以上,2291,万,高血压患者接近,2,亿,2,010,年糖尿病患者,1.14,亿，糖尿病肾病患者,3000,余万,截止,2013,年,12,月,3,1,日，全国登记血液透析中心,3637,家，较,2012,年增加,2.8%,；在透存活血透患者,283581,例，较,2012,年增加,14.1%,我国血液透析患者现状分析,项目,例数,总登记患者数量,324,，,811,在透存活患者例数,283,，,581,新导入透析患者例数,73,，,936,新增死亡患者例数,12,，,910,新增肾移植患者例数,1,，,807,心血管事件是,MHD,患者死亡首要原因,死亡原因,2011,年,2012,年,2013,年,心血管事件,44.2%,43.8%,4,3.3%,脑血管事件,19.9%,20.7%,213%,感染,7.5%,9.1%,8.2%,出血性疾病,4.1%,4.1%,4.2%,其他,24.3%,22.3%,23.0%,血液透析患者血压控制情况差,一项针对全国,28,个省市,2001,例血液透析患者的调查研究显示：,81.5%,5,8.9%,高血压患病率,高血压控制率,血液透析患者高血压患病率高但控制差,中华高血压杂志，,2010,，,18.,维持性,血液透析患者,容量过多：,容量依赖性高血压,右心室肥厚,心功能衰竭,容量过少：,透析中低血压,肌肉痉挛,脏器灌注不足,容量控制与心血管事件密切相关,容量状态是评估透析效果的重要指标,血液透析重要目的：,清除患者体内多余水分、恢复正常容量状态。,容量状态的评估,干体重,Thomson,（,1967,）：,超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的体重,（平均动脉压较透前下降,30,mmHg,或收缩压降至,90,mmHg,以下）,Henderson,（,1980,）：,规律透析患者低于该体重并出现休克症状,Charra,（,1996,）：,透析后不服降压药的情况下血压维持正常水平,Sinha,和,Aagarwal,（,2,009,）：,结合主管症状和客观指标来评估干体重,干体重：,无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体重,容量状态的评估,干体重,干体重,评估方法,临床评估,生物学标志,腔静脉直径,生物阻抗分析法,持续血容量测定,其他,临床评估,结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体重：,优点：评估方便、操作简单,缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多,血压正常,无肺淤血,无不适主诉,无水肿及,浆膜腔积液,生物学标志,生物学标志,特征,临床应用,缺点,心房利钠肽,含,28,个氨基酸,的肽类激素,升高提示,容量超负荷,测定数值差异大,与细胞外液相关性低,环磷酸环鸟苷,心房利钠肽的第二信使,更敏感,测定方法更稳定,不能鉴别,正常容量与低血容量,脑钠肽,由心肌细胞产生,可分解,与左心室,容量负荷有关,不能反映,细胞外液状态,腔静脉直径测定,腔静脉直径,8,mm/,腔静脉直径,11.5,mm/,低血容量,高血容量,JASN,2001,12.,优点：无创、快速、方便,缺点：影响因素较多,下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果,心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大,透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后,2h,血管再行超声检查,生物阻抗分析法,细胞内液,细胞,外液,低频电流,高频电流,生物阻抗法原理：,低频电流仅能通过细胞外液；,高频电流可以通过细胞外液,及细胞内液,单频生物阻抗分析法,500-800,A,电流，,50kHz,频率,最早用于测量脂肪重量,用于评价不同,TBW,受环境及受试者自身因素影响,多频生物阻抗分析法,高频（,100-800kHz,）及,低频（,1-5kHz交流电,测量,TBW,、,ECV,、,ICV,逐渐取代单频阻抗法,TBW,：总体水容积,；,ECV,：细胞外液容积,；,ICV,：细胞内液容积,J,App,Physiol,2006,100.,Blood,Purif,2011,32.,持续血容量测定,超声测量,血液流速,红细胞压积,总蛋白含量,持续监测,血容量变化,间接评估,优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创,缺点：不适合危重症患者的血容量监测,其他方法,名称,方法,超声稀释法,监测心功能及血流动力学变化,预防透析低血压,前臂动脉示踪技术,通过测量血压变化计算系统血流动力学参数,同位素测定法,通过测定稀释后同位素浓度推算相应血容量,评估容量状态的方法,临床体征,生命体征,心率,血压,体格检查,浮肿,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征,皮肤,心肺听诊,辅助检查,胸片,中心静脉超声,心脏超声,生物电阻抗,生物学指标,人体体液组成,体液,=,体重的,60%,细胞内液：,2,/3,细胞外液：,1,/3,组织液,血浆,透析脱水的途径,透析脱水的目标,HD,患者容量过多的分类,全身性,水肿分部均匀,点击此处添加标题,中心性,循环血量过多,浆膜腔积液,心包、胸腔,或腹腔,低蛋白血症,如肾病综合征,全身性容量过多,最常见于,ESRD,血透患者,多由于干体重评估偏差,或由于患者入水量控制差,定期评估干体重,多次、缓慢地通过透析降低干体重,加强健康宣教,中心性容量过多,中心容量过多,治疗,方法,本质：有效循环血量过多,多表现为急性心功能衰竭,同时合并血压升高,水肿、浆膜腔积液不明显,血液透析,减少循环负荷,改善心衰症状,降低血压,降压宜使用,短效制剂,浆膜腔积液,包括心包积液、胸腔积液、腹腔积液,积液原因复杂（原发病）,液体集中在浆膜腔，外周容量较少,寻找原发病,限水限盐,少量、多次透析,严重低蛋白血症,多见于肾病综合征,有效循环血容量偏低,高度浮肿,血压偏低,高凝状态，易栓塞,宜选取,CRRT,适当补充胶体,注意抗凝,干体重未达标的治疗策略,强化超滤脱水，缓慢达到干体重值,低盐饮食，每日钠摄入量,5,g,，以,3g,为宜,透析前低血钠患者限制饮水,延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率,低温透析（透析液,35,）,个体化透析液钠浓度,1,2,5,4,3,6,透析间期体重控制标准,K/DOQI,指南：,工作日体重增长不超过,1kg,，周末不超过,1.5-2kg,日本透析登记数据：,如果透析中体重下降,4-5%,，无论超滤量如何，,死亡率均上升,结合我国实际国情：,推荐透析间期体重增长,5%,干体重为宜,如何开具透析处方,达到目标容量？,KDOQI,clinical,practice,guideline,for,hemodialysis,adequacy:,2015,update.,AJKD,2015,66.,指南更新,K/DOQI,指南,4.1,我们推荐残肾功能低（,2ml/min),每周行三次血液透析的血透患者，每次应至少,3,小时（,1D,）。,4,.1.1,对于体重增长过快、超滤率高、血压控制差、干体重达标困难或代谢控制较差的患者（如高磷血症、代谢性酸中毒、和,/,或高钾血症），可以考虑增加透析次数或延长透析时间（未分级）。,K/DOQI,指南,4.2,建议通过减少膳食中钠摄入量，以及通过血液透析充分清除钠,/,水，从而更好地控制高血压、高血容量及左室肥厚（,1B,）,4.2.1,每次血透时需制定合适的超滤率，既能达到适当的血压控制和溶质清除，同时最大限度减少血流动力学不稳定和透析间期症状的最佳平衡。,Thank you!,