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急诊科病例专业知识讲座,病 史,Medical history,1,、主诉,2,、现病史,3,、既往史,基本情况,主 诉,女性，,60,岁,发作性胸憋,4,年，加重伴呼吸困难,1,小时,主 诉,2023年 春季,发作性胸憋、胸痛、气紧,2023年 4月底,咳嗽、咳少许白粘痰，,发烧，,Tmax 39,2023.5.5,胸憋、胸痛，气紧，夜间不能平卧位休息,2023.5.8 2:00,胸憋、气紧、呼吸困难、大汗淋漓、濒死感,现 病 史,高血压病史,高血压病史,30,余年，,BP max 180/100mmHg,未规律服用降压药物,糖尿病史,2型糖尿病史23年，精蛋白生物合成胰岛素 早12u 晚12u iH,控制血糖欠佳,脑梗死病史,脑梗死病史,5,年，无后遗症,既 往 史,High risk factor,高血压,Hypertension,糖尿病,Diabetes,脑梗死,Cerebral infarction,心脑血管疾病,Cardio-cerebro-vascular,diseases,体格检验,Physical examination,1,、生命体征,2,、查体要点,体温：,35.5,脉搏：,114,次,/,分,呼吸：,24,次,/,分 血压：,155/83mmHg,体格检验,生命体征,气喘貌，端坐呼吸，大汗淋漓，言语断续，皮肤湿冷，口唇紫绀，双肺呼吸音弱，满肺可闻及散在湿罗音心率,114,次,/,分，律齐，双下肢中度可凹性水肿。,查体要点,辅助检验,Auxiliary examination,1,、心电图,2,、心梗标志物、,NT-proBNP,、,D-Dimer,3,、血常规、生化、凝血系列、血气分析,心 电 图,CK-MB(ng/ml),8.2,cTnI(ng/ml),2.22,Myo(ng/ml),308.1,NT-proBNP(pg/ml),2520,D-Dimer(mg/L),6.44,心梗标志物、,NT-proBNP,、,D-Dimer,WBC,（*,10,9,/L,）,NE%(%),HGB(g/L),PLT,（*,10,9,/L,）,8.6,65,148,163,PT-S(S),APTT-S(S),R-INR(R),PT%(%),FIB(g/L),14.00,27.6,1.09,102.53,6.2,K,(mmol/L),Na,(mmol/L),Cl,(mmol/L),GLU,(mmol/L),3.6,141,101,18.8,血常规,生化,凝血系列,血气分析,BUN,(mmol/L),CREA,(mmol/L),AST,(U/L),3.2,39,50,PH,PO2(mmHg),PCO2(mmHg),AaDO2,（,mmHg,）,7.383,49.9,35.5,44.5,血常规、生化、凝血、血气分析,鉴别诊疗,Differential diagnosis,1,、肺栓塞,2,、支气管哮喘,3,、心包积液,4,、心力衰竭,支气管哮 喘,肺栓塞,心 力,衰 竭,心 包,积 液,突发呼吸困难,连续低氧血症,D-Dimer,增高,双下肢深静脉血栓？,Support,肺 栓 塞,Nonsupport,无创伤、手术、制动、妊娠、口服避孕药或激素、中心静脉置管,突发呼吸困难,连续低氧血症,Support,支气管哮喘,Nonsupport,无哮喘病史,未闻及喘鸣音,心脏彩超,心包积液,呼吸困难,ECG,：肢导低电压,心包积液,支持,不支持,心力衰竭,Support,突发呼吸困难,端坐呼吸,双肺满布湿啰音,心梗标志物、,NT-proBNP,既往有冠心病史,动态复查心梗标志物,心脏彩超,+,心功能？,EF,：,30%,LA,内径：,38mm,LV,舒张末内径：,51mm,LV,广泛前壁局部变薄、,运动减弱，向外膨隆,左室广泛前壁心梗体现,左房、左室稍大,二尖瓣轻度关闭不全,三尖瓣口少许返流,左心功能减低,心脏彩超,CK-MB,(ng/ml),cTnI,(ng/ml),Myo,(ng/ml),NT-proBNP,（,pg/ml,）,D-Dimer,(mg/L),入院时,8.2,2.22,308.1,2520,6.44,12h,100,50,604.2,4530,4.74,24h,37.9,39.33,162.5,4579,36h,5.016.54,50,3795,0.62,动态复查心梗标志物,无动态演变,动态复查心电图,双下肢动脉内膜增厚,双侧股浅动脉、腘动脉硬化斑块形成、多处阶段性狭窄,双侧胫后动脉完全闭塞可能,双侧胫前动脉完全闭塞可能伴侧支循环形成,双侧股静脉、股浅静脉、大隐静脉汇入处及腘静脉血流通畅,双下肢动静脉彩超,诊 断,Diagnosis,冠心病,急性非,ST,段抬高型心肌梗死,心功能,级（,killip,分级）,肺部感染？,2,型糖尿病,高血压病,3,级（极高危）,双下肢动脉粥样硬化症,陈旧性脑梗死,治 疗,Treatment,1,、急救,2,、静脉用药（利尿、扩血管）,3,、口服药物,心电、血压、血氧饱和度监护,1,吸氧,2,立即建立静脉输液通道,3,留取血标本送检、心电图,4,血气分析、床旁迅速检测,5,治 疗,呋塞米,20mg,入小壶,5%GS 50ml 0.6ml/h起 泵入,硝普钠 50mg 据血压调整,NS 100ml ivgtt,头孢曲松,2.0 Qd,5%GS 50ml 9ml iv,重组人脑利钠肽,0.5mg 3.6ml/h,泵入,治 疗,阿司匹林,0.1 Qd po,氯吡格雷,75mg Qd po,瑞舒伐他汀,10mg Qd po,依诺肝素钠,6000U Q12h iH,治 疗,GRACE,评分：,178,分,治 疗,疗效观察,Observation of curative effect,1,、心率、呼吸,2,、血压,3,、出入量,4,、症状、体征,5,、,NT-proBNP,NT-proBNP,血压,症状、体征,出入量,疗效观察,心率、呼吸,疗效观察,心率、呼吸变化,血压变化,出入量变化,第,1,天,第,2,天,第,3,天,症状、体征变化,NT-proBNP,变化,K,+,(mmol/L),Na,+,(mmol/L),Cl,+,(mmol/L),05.08 03:00,3.6,141,101,05.08 17:30,3.9,139,103,05.09 11:00,4.0,139,100,05.11 10:00,3.6,142,102,电解质监测,随 访,Follow-up visit,1,、心内科住院治疗,2,、冠状动脉造影成果,3,、出院药物治疗,随访,坎地沙坦,比索洛尔,螺内酯,冠状动脉造影,前降支及对角支弥漫钙化,狭窄,50-85%,盘旋支弥漫钙化,右冠脉,1-2,段狭窄,50-56%,冠状动脉造影,阿司匹林,0.1 Qd po,氯吡格雷,75mg Qd po,瑞舒伐他汀,10mg Qd po,比索洛尔,2.5mg Qd po,坎地沙坦酯片,4mg Qd po,单硝酸异山梨酯,60mg Qd po,螺内酯,20mg Qd po,呋塞米,40mg Qod po,托拉塞米,20mg Qod po,随访,螺内酯,呋塞米,托拉塞米,阿司匹林,氯吡格雷,坎地沙坦,比索洛尔,瑞舒伐,他汀,体 会,Experience,1,、加强宣传教育,2,、新活素在急性心力衰竭中旳应用,体 会,上医治未病,中医治已病,下医治大病,体 会,加强健康宣传教育,普及健康知识,提升公众健康,意识,血管扩张剂,正性肌力药,利尿剂,A H F,A H F,利钠、排尿,扩张动静脉,克制,RASS,交感神经,新活素,体 会,谢 谢！,