血液透析中的抗凝技术护理培训课程.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析,(Xi),中的抗凝技术及护理,第一页，共四十五页。,血液透析,仍然是目前治疗慢性肾衰竭最,主要的治疗方法。随,(Sui),着慢性肾衰竭发病率的,上升和国家经济的发展，血液透析患者的数,量逐年上升。,血液透析,作为一种体外循环治疗，,实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。,第二页，共四十五页。,血液透析应用,(Yong),抗凝剂的目的,保持良好的体外循,(Xun),环,预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险,减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的有效进行,第三页，共四十五页。,体外循环与,(Yu),凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、,导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,产生血栓素,A2,，,激活凝血级联反应,血小板黏附、聚集,凝血,血浆蛋白附着,第四页，共四十五页。,体外循环促进凝,Ning),血的因素,透析中输入血制品,透析中输入,脂肪制剂,透析通路,再循环,使用动静脉壶,(,气泡形成，,血液震荡,),低血容量,高血细胞比容,高超滤率,第五页，共四十五页。,影响抗凝效果,(Guo),的因素,历史沿,(Yan),革,血液透析中常用的抗凝技术,目 标,血液透析抗凝的护理,第六页，共四十五页。,历史,(Shi),沿革,没有,(You),合适的抗凝方法,早期血液透析进展的一大障碍,天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用,1918,年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了临床的使用。,第七页，共四十五页。,历史沿,(Yan),革直到,30,年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。,在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完,(Wan),善,第八页，共四十五页。,影响抗凝效果的,(De),因素,历史沿,(Yan),革,血液透析中常用的抗凝技术,目 标,血液透析抗凝的护理,第九页，共四十五页。,普通肝素,(Su),抗凝法,无肝素透,(Tou),析法,低分子肝素,抗凝法,其他肝素,抗凝法,分类,透析中常用的抗凝技术,第十页，共四十五页。,透析,(Xi),中常用的抗凝技术,一,.,普通肝素抗凝法,标准肝素为分段肝素（,UFH,），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是,12kD,。,半,衰期,30min-2,小时，平均,50min,，个体差异大。,体内过程,：,1,、,给药途径：,静脉给药,2,、血浆蛋白结合率：,80,3,、分布容积：,0.05,0.07L/kg4,、代谢：肝脏,(Zang),，经肝素酶分解,5,、排泄：肾,第十一页，共四十五页。,透,(Tou),析中常用的抗凝技术,是常用的肝素，与,AT,结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶,.,凝血因子,a.,a a,结合并灭活,增强,(Qiang),抗凝血酶,(AT),与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用,（,AT,：主要灭活,a,和,Xa,，也灭活,a,a,a,激肽释放酶和纤溶酶等）,产生以下作用：,1,、抑制凝血酶原激活物的形成,2,、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成,3,、阻止血小板凝集与黏附,第十二页，共四十五页。,透析中常用的抗,(Kang),凝技术,第十三页，共四十五页。,透析中常,(Chang),用的抗凝技术,肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方,(Fang),案，并在血液净化过程中密切监测。,第十四页，共四十五页。,普通肝素常用抗,(Kang),凝方法,持续肝素化,间,(Jian),歇肝素化,小剂量肝素化,局部肝素化,第十五页，共四十五页。,（一）持续,(Xu),肝素化,体内首剂肝素 ：透析前,5-15min,，,肝素,按,50U/Kg(,2,000,至,3,000 u,（,16-24mg,）,),或,0.3-0.5mg/kg,由置,(Zhi),管或内瘘的静脉端一次推入。,持续用药：,持续,泵入肝素,500,2000IU/h,（,4,16mg/h),，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。,必要时随时监测凝血指标,治疗结束前,30,min,-1h,停止肝素注入。,第十六页，共四十五页。,首剂的重要性,首剂给予后,3-5min,才能到达动脉系统,要在首剂给予,5min,后进行引血,否则可能影响,(Xiang),透析效果,第十七页，共四十五页。,（二）间歇,(Xie),肝素化法,体内首剂肝素：透析前,5-15min,，,肝素,按,3000-4000u,（或,100u/kg,）由置管或内瘘的静脉端一次推入。,持续用药：首剂后约,1-2,小时，当,ACT,延长至,1.5,倍时由静脉端输注肝素,1000-2000U,。之后根据每半小时复,(Fu),查,ACT,的结果追加肝素,500-1500U,。,持续给药法较间歇给药法并发症少,第十八页，共四十五页。,肝,(Gan),素剂量的调整,根据肝素药物动力,(Li),学检测结果调整，计算肝素敏感性，从而得到个体的肝素剂量,一般根据经验值给予首剂,50U/kg,，然后在,首剂给予后,3-5,分钟可检验,ACT,或,APTT,，根据结果调整用量，一般是结果延长至基础值得,1.5-2,倍（,180,）,计算原则：肝素使用量与,ACT,或,APTT,的延长值成正比,计算频繁,第十九页，共四十五页。,（三,(San),）小剂量肝素化法,适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。,肝素的,体内首,剂量,是,10-25IU/Kg,，,约为,750-1,000 units,(6-8mg),，并,在,给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。,理想,血凝时间约为,病人的原,来血凝时间,的,1.5,倍。,持续,(Xu),用法,，每小,时约需输注,肝素,11-22 IU/kg,或,600-1,000 units,(5-8mg),以,维持,一定的,血凝时间,。,第二十页，共四十五页。,（四,(Si),）,局部肝素化,适用于,出血,倾向,或是有出血,症候,的病人,。,肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，,以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏,(Min),反应，另外患有反跳现象。,局部肝素化法比起低量肝素化法,并无较多优点,，故目前,几乎,已,经,不被使用。,缺点：凝血指标检测繁琐，存在反跳,第二十一页，共四十五页。,肝素,:,首剂,2000-4000,u(16-32mg),后,持,续给,予,10 u/kg/h,或,500-1000 u/h,(4-8mg/h),。,通常病患之,间剂,量,差异,可能相,当,大,而需因人而,异,。,通常每,4-6,小,时监测,一次,APTT,或,ACT,即可。,测,血凝,时间,以,(Yi),动脉端,(,肝素,pump,前,),及,静脉端,(,透析器,后,),一,并,抽取,。,以,APTT,为,例,肝素使,动脉端维,持,延长,小,于,45,秒,静脉端维,持延,长,大於,60,秒,为准,。如需,调,整以,100 u/h,（,0.8mg/h,）为基准,。以,ACT,监测则维,持正常,的,1.5,倍至,2,倍,左右。,低分子量肝素,也,可使用,于,CRRT,的治疗,。,Heparin:,连续,性,(Xing),肾脏,替代治疗,(CRRT),第二十二页，共四十五页。,普通肝素的缺点 低分子,(Zi),肝素优点,易引起出血并发症,相对生物半衰期短,可引起骨质疏松：抑制骨形成,促进骨吸收。,影响脂质代,(Dai),谢,干扰血小板功能,不易引起出血并发症,相对生物半衰期长,引起骨质疏松的副作用较小,具有良性降脂作用,细胞保护作用,对血小板影响小,欧洲肾脏协会,-,欧洲血透和移植协会指南明确指出,:,“,LMWH,安全性良好；疗效可靠；使用方便；比普通肝素更适宜血透,”,二,低分子抗凝技术,常用抗凝技术,第二十三页，共四十五页。,从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为,5000U,，保留了抗栓作用，抗凝作用较弱,适用于中,.,高危出血倾向,(Xiang),的患者,法,(Fa),安明,第二十四页，共四十五页。,三,(San),无肝素透析,适用于,高出血,倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病人,将,透析器及,血,路管先用肝素生理,盐水,（肝素,3000,-5000,单,位,/L,生理,盐,水,),冲,洗,30min,；,透析,时,血流速最好每,分钟,250-300 ml,；,透析期,间,每半小,时,注入生理,盐,水,100-250 ml,；,严密监测,(Ce),静脉压和跨膜压；,适当,地,脱,出,过多,的水份,；,方便而且安全,。,第二十五页，共四十五页。,严重心衰,严重水钠储留,严重肺水肿,(Zhong),需大超滤量及血流动力学不稳定的病人,禁,(Jin),忌症,第二十六页，共四十五页。,四,局部枸橼酸抗,(Kang),凝技术,抗凝原理,:,枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止,(Zhi),凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。,使用方法：,枸橼酸钠浓度为,160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在,2.5-5.0mmol/L,，即可获得满意的抗凝效果,第二十七页，共四十五页。,血液保,(Bao),存液,通过经动脉管路输注枸橼酸钠时可用,(Yong),输液泵调整和控制输,液速度。,局部枸橼酸抗凝时可选用无钙透析液或普通透析液,第二十八页，共四十五页。,影响抗凝效果,(Guo),的因素,历,(Li),史沿革,血液透析中常用的抗凝技术,目 标,血液透析抗凝的护理,第二十九页，共四十五页。,患者的凝血状态,正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组成，三者之一发生变化，都会引起凝血系统变化,血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减少，贫血导致的血液粘滞度下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还有某些疾病,(Bing),可导致的血管条件不良,影响抗凝效果,(Guo),的因素,第三十页，共四十五页。,膜的材料,：,膜材影响生物相容性，进而可,(Ke),影响凝血系统,血管通路,：,导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。,透析器形状,：,大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险,治疗模式的选择,：,前稀释法减少滤器凝血的发生率,影响抗凝效果的因,(Yin),素,第三十一页，共四十五页。,影响抗凝效果,(Guo),的因素,历史沿,(Yan),革,血液透析中常用的抗凝技术,目 标,血液透析抗凝的护理,第三十二页，共四十五页。,一,.,常规肝素抗凝,(Ning),的护理,血液透析前：,详,(Xiang),细询问患者有无出血,倾向或出血现象,查看患者病史,护理,第三十三页，共四十五页。,预冲液和肝素首剂的配置,预冲液的配置,：,肝素,1250u,加入,(Ru),500ml,生理盐水中,预充透析器和血路管，循环,10-20min,。,肝素首剂的配置,：,用,48ml,无菌生理盐水,加肝素,12500u,即一支,护,(Hu),理,第三十四页，共四十五页。,血液透析中观察和护理,透析前,5,分钟遵医嘱给予肝素首剂,透析过程中严密监测患者的生命体征,严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入,(Ru),，观察肝素夹子是否处于开放 状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血,严密观察透析机上的动脉压,.,静脉压和跨膜压,护,(Hu),理,第三十五页，共四十五页。,严密观察透析器和血路管内液的颜色,静脉压 跨膜压越来越高,血液颜色变暗,.,透析器“黑线”,静脉壶呈现泡沫,(Mo),状或小凝块,护,(Hu),理,提 示 出 现,不 同 程 度,的 凝 血,第三十六页，共四十五页。,透析过程中血流在,200-300ml,之间为宜，血流量不足应及时处理,透析过程中严密观察穿刺处有无渗血,透析结束前,30min,及时停肝素泵和关闭,(Bi),肝素夹子,护,(Hu),理,第三十七页，共四十五页。,透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象,以便下次透析时及时调整肝素用量,肝素抗凝后的宣教,由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍,避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤,血液透析后创伤性检查和治,(Zhi),疗应在,4-6,小时后进行,避免进食过烫，过硬食物,保持大便通畅,观察穿刺针处有无出血现象,护,(Hu),理,第三十八页，共四十五页。,二,低分子量肝素抗凝的护理,使用前做,(Zuo),好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史,管路预冲同肝素预冲液,准确的配置低分子肝素,透析过程中，每隔,30min,巡视机器上的静脉压，跨膜压,定期检测凝血功能,护,(Hu),理,第三十九页，共四十五页。,三 无肝素透析的护理,保证血管通路通畅,透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（,500ml,生理盐水加肝素,12500u,）并循环,20min,常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液,在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量,250-300ml,之间,定期用生理盐水冲洗透析器和,(He),血路管，一般,30-60min,冲生理盐水,150-200ml,一次,护,(Hu),理,第四十页，共四十五页。,适当调整脱水量,透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和,(He),跨膜压的变化,严密观察透析器和血路管内血液颜色变化,无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液,护,(Hu),理,第四十一页，共四十五页。,四 局部枸橼酸钠抗凝护理,透析前做好患者的宣,(Xuan),教及心理护理,500ml,生理盐水加,40mg,肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗,20min,建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管,管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵,透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝血措施,护,(Hu),理,第四十二页，共四十五页。,透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛等低钙症状。一旦发生,(Sheng),应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注,行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血,随枸橼酸输注，适当增加脱水量,护,(Hu),理,第四十三页，共四十五页。,总,(Zong),结,血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，出现,(Xian),凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中患者是否出现,(Xian),低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然重要，治疗中的护理监测也是同样的重要。,第四十四页，共四十五页。,内,(Nei),容总结,血液透析中的抗凝技术及护理。体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、。持续给药法较间歇给药法并发症少。局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。测血凝时间以动脉端(肝素pump前)及静脉端(透析器后)一并抽取。以APTT为例肝素使动脉端维持延长小于45秒静脉端维持延长大於60秒为准。如需调整以100 u/h（0.8mg/h）为基准。以ACT监测则维持正常的1.5倍至2倍左右。膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统。严密观察透析机上的动脉压.静脉压和跨膜压。血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行,(Xing),。透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（500ml生理盐水加肝素12500u）并循环20min。总结,第四十五页，共四十五页。,