恶性心律失常诊断与治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,恶性心律失常的鉴别诊断及处理,(Li),策略,第一页，共三十六页。,恶性,(Xing),心律失常,定义：在短时间内引起血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。,包括两层含义,心律失常伴有器质性心脏病,心律失常导致血流动力学后果,一,(Yi),般指恶性室性心律失常,第二页，共三十六页。,常见心,(Xin),律失常分类,对血流动力学有明显影响,对血流动力学有潜在影响,对血流动力学无明显影响,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,双向性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,心室扑动,心室颤动,型房室传导阻滞,房室传导阻滞,窦性心动过速,阵发性房性心动过速,持续性房性心动过速,紊乱性房性心动过速,阵发性室上性心动过速,心房扑动,心房颤动,多源性室性期前收缩,成对性室性期前收缩,联律型室性期前收缩,RonT,型室性期前收缩,窦性心动过缓,房室传导阻滞,型房室传导阻滞,单源性房性期前收缩,单源性室性期前收缩,非阵发性交界性心动过速,非阵发性室性心动过速,第三页，共三十六页。,心脏猝,(Cu),死病因,Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,Primary,VF,8%,Torsades,de Pointes,13%,Bradycardia,17%,VT,62%,第四页，共三十六页。,恶性心律,(Lv),失常总体处理原则,对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种类型,(Xing),都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应给与果断处理，积极持久的药物和非药物干预，防止再发。,第五页，共三十六页。,处理,(Li),措施,尽快使用有效的抗心律失常药物。,血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时,(Shi),起搏术。,尽快查找病因并采取针对性治疗。,第六页，共三十六页。,非,(Fei),持续性室速（,NSVT,）,连续,3,个及,3,个以上的室性心律,(Lv),频率大于,100,次,/,分,在,30s,内自行终止。,第七页，共三十六页。,NSVT,预,(Yu),后预,(Yu),测价值,在结构性心脏病患者中，,NSVT,是持续性室速或心脏性猝死危险性增加的信,(Xin),号，治疗基础心脏病比治疗心律失常更重要。,对于无器质性心脏病人群静息状态下出现的,NSVT,是否对预后有预测价值还不明确运动时或运动恢复期出现,NSVT,的无器质性心脏病人群，心血管死亡率升高,第八页，共三十六页。,NSVT,评,(Ping),价内容,病史,家族史（猝,(Cu),死、遗传性心律失常、心肌病）,用药史（延长,OT,药物、钠通道阻滞剂）,查体,12,导联心电图,心脏超声,肾功、电解质,标准评估,进一步评估,运动实验,冠脉造影,CMR,（,ARVC,、,HCM,、心脏结节病）,基因检测（遗传性心律失常）,电生理检查（未确诊的反复心悸）,第九页，共三十六页。,NSVT,诊,(Zhen),治流程图,第十页，共三十六页。,NSVT,诊,(Zhen),治的专家建议和推荐,第十一页，共三十六页。,持续性单形,Xing),性室速,连续出现快而大致规则的宽大畸形,QRS,波群，频率,100,250bpm,，持续时间大于,30s,心房激,(Ji),动波（窦性,P,波、房性,P,波、,F,波或,f,波）与宽大畸形的室性,QRS,波群无关（室房分离），偶尔心房 激动波可下传心室，产生心室夺获或室性融会波。,第十二页，共三十六页。,SMVT,的,(De),预后评估与危险分层,SMVT,大多见于结构性心脏病，也可见于心脏结构正常者,(,特发性室速,),特发性室速通常预后良好，极,(Ji),快频率者可为恶性，但较罕见,SMVT,常见于缺血性心脏病患者，其与心功能不全的死亡风险增加有关，但对心功能正常者的死亡风险有何影响仍未明确,ICD,电击不论恰当与否，都与患者死亡风险增加及生活质量下降有关,第十三页，共三十六页。,SMVT,治,(Zhi),疗,药物治疗,受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂：副作用小,索他洛尔、氟卡尼、美西律、普罗帕酮、胺碘酮：,副作用大和致心律失常作用,导管消融,RVOT-VT,：成功率高，风险小，可首选,非,RVOT-VT,手术复杂，成功率低,(Di),，受限术中,VT,诱发,分支型,VT,和非流出道,VT,：,VT,诱发，,VT,折返环路标测与消融均较困难,第十四页，共三十六页。,药物治疗,-,为,ICD,的辅助治疗,索他洛尔：可明显降低,ICD,电击率,-,阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当,胺碘酮：可降低,ICD,二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率,多非利特或美西律,/,胺碘酮等药物联合预防,SMVT,的经验尚不足,SMVT,的,ICD,治疗,结构性心脏病,SMVT,，,ICD,可改善合并心衰患者生存率,SMVT,合并心肌疤痕,(Hen),患者，,ICD,降低死亡率尚不明确,第十五页，共三十六页。,结构性心,(Xin),脏病,VT,的导管消融,陈旧性心梗、低,EF,及血流动力学稳定的,VT,患者，导管消融可降低,VT,发生率,(EF30%,者获益,),缺血性心脏病：导管消融可降低,VT,复发率、远期死亡率及,ICD,电击率,非缺血性心脏病：消融靶点在心外膜，远期效果？,无休止性,VT,，效果尤其在缺血性心脏病患者优于,AAD,第十六页，共三十六页。,SMVT,诊治,(Zhi),流程,第十七页，共三十六页。,SMVT,专家建议和推,(Tui),荐,第十八页，共三十六页。,持续性多形,(Xing),性室速,/,室颤,多形性室速是指,QRS,波形态可以清楚,(Chu),识别但连续发生变化,(,提示心室激动顺序不断改变,),、频率大于,100,次,/,分的室性心律失常。,第十九页，共三十六页。,持续性多形性室速（,PMVT/VF,）,预后评,(Ping),估和危险分层,无结构性心脏病患者,发生在无结构性心脏病的,PMVT/VF,可能预示有遗传性心律失常综,(Zong),合征倾向：,ECG,、,Holter,、运动,ECG,、药物试验、基因检测,结构性心脏病患者,ACS,和陈旧性,Q,波,MI,是,PMVT/VF,的主因,第二十页，共三十六页。,PMVT/VF,治,(Zhi),疗,抗心律失常药物治疗,-,阻滞剂：冠心病急,(Ji),性心肌缺血时应用,(,冠脉血运重建最好,);LQTS,和,CPVT,奎尼丁：,I VF,BrS,SQTS,和,ERS,维拉帕米与,-,阻滞剂联合治疗,CPVT,，但疗效有限,氟卡尼与,-,阻滞剂联合治疗可能有助于预防,CPVT,和,LQT3,患者,PMVT/VF,的复发,第二十一页，共三十六页。,导管消融治疗,由一种或几种形态,PVC,触发,PMVT/VF,，可行治疗导管消融,由同一形态,PVC,触发的,PMVT/VF,，消融靶点多在左,/,右心室浦氏纤维,(,无结构性心脏病和心肌梗死患者,),Brugada,综合症：右室流出道心外膜,即使消融,PMVT/VF,成功，,ICD,治疗仍然需要,ICD,作为不,(Bu),可逆性,PMVT/VF,患者的主要治疗措施,PMVT/VF,治,(Zhi),疗,第二十二页，共三十六页。,持续性多形,(Xing),性室速,/,室颤诊治流程,第二十三页，共三十六页。,持,(Chi),续性多形性室速,/,室颤专家建议和推荐,第二十四页，共三十六页。,关于室速的导管消融能否降低总死亡率的辩论,参加专,(Zhuan),家：,F.,Marchlinski,(US),E.,Arbelo,(ES),YH.,Kim,(KR),C,de,Chillou,(FR),辩论结束时专家及听众一致认为,:,导管消融室速可以降低总死亡率,室,(Shi),速消融可以降低总死亡率吗,?,Zeppenfeld K.,2016,ESC,Congress,Rome,26-31/08/2016,第二十五页，共三十六页。,VANISH,研,(Yan),究,来,(Lai),自,22,个中心,259,例因缺血性心肌病安装,ICD,，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组（,AAD,组,127,例）及导管消融组（,CA,组,132,例）。,平均随访,27.9,个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、,ICD,电击（,30,天的治疗期后）和室性心动过速风暴（,24,小时内,3,次的室性心动过速发作）。,N Engl J Med.2016;375(2):111-21.,第二十六页，共三十六页。,对于室性心动过速患者，与抗心律失常,(Chang),药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器（,ICD,）电击复合终点。,第二十七页，共三十六页。,Post-Approval THERMOCOOL VT Trial,J Am Coll Cardiol.2016;67(6):674-83.,一项多中心、前瞻性、非随机化,(Hua),、单组研究,美国,18,个医学中心，共纳入,249,例心梗后持续单形性室速患者,评估,THERMOCOOL,导管射频消融的长期安全性及有效性,第二十八页，共三十六页。,139,例心,(Xin),梗后室速患者，射频消融后随访,6,月，,82%,患者室速发作频率下降,75%,第二十九页，共三十六页。,射频消融治疗,(Liao),前后对比，消融后住院率、,ICD,电击、持续性室速事件均明显减少,第三十页，共三十六页。,室速,(Su),射频消融技术不断进步,第三十一页，共三十六页。,室速,(Su),治疗策略的演变,ICD,AAD,Ablation,Zeppenfeld K.Modern treatment of VAS:State of the art.2016,ESC,Rome,第三十二页，共三十六页。,室速治疗策,(Ce),略的演变,ICD,AAD,Ablation,2016,Zeppenfeld K.Modern treatment of VAS:State of the art.2016,ESC,Rome,第三十三页，共三十六页。,2015 ESC,室性心律失常治疗与,(Yu),心脏猝死预防指南,无,ICD,治疗,(Liao),下射频消融,LVEF,40%,的单形性室速是否获益值得未来更多研究,第三十四页，共三十六页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第三十五页，共三十六页。,内,(Nei),容总结,恶性心,(Xin),律失常的鉴别诊断及处理策略。心,(Xin),律失常伴有器质性心,(Xin),脏病。心,(Xin),律失常导致血流动力学后果。型房室传导阻滞。血流动力学不稳或药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心,(Xin),脏临时起搏术。连续3个及3个以上的室性心,(Xin),律,频率大于100次/分,在30s内自行终止。对于无器质性心,(Xin),脏病人群静息状态下出现的 NSVT 是否对预后有预测价值还不明确。分支型VT和非流出道VT：VT诱发，VT折返环路标测与消融均较困难。药物治疗-为ICD的辅助治疗。-阻滞剂：效果比索他洛尔差，但有报道效果相当。胺碘酮：可降低ICD二级预防的再治疗率，但并不降低死亡率。陈旧性心,(Xin),梗、低EF及血流动力学稳定的VT患者，导管消融可降低VT发生率(EF30%者获益)。导管消融室速可以降低总死亡率。谢谢,第三十六页，共三十六页。,