喉癌的CT、MRI诊断及治疗临床病例培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,喉癌,的,CT,、,MRI,诊,(Zhen),断,第一页，共六十一页。,一、喉部解,(Jie),剖,喉软骨,喉腔,喉前庭,韧带、皱襞,喉室,间隙,（会厌前间隙 声门旁间隙）,血管、神经,(Jing),及淋巴引流,第二页，共六十一页。,喉软,(Ruan),骨,单一软骨,会厌软骨、,甲状软骨、,环状软骨；,成,(Cheng),对软骨,杓状软骨、,小角软骨、,楔状软骨。,第三页，共六十一页。,会,(Hui),厌软骨,位于喉的上部，其形如叶，其茎附于甲状软骨切迹的后下方，其体游离，为普通,X,片唯一能显示轮廓的喉部软骨。不钙化。,第四页，共六十一页。,甲状软骨,为喉,(Hou),部最大软骨，由左右对称的两块甲状软骨板合成，前缘汇合处成角，男性为喉,(Hou),结。甲状软骨板后缘有上、下角，下角与环状软骨形成环甲关节。,20,岁起钙化，,65,岁完全钙化，常不对称。,第五页，共六十一页。,环状软骨,前窄后宽呈指环形，为喉的主,(Zhu),要支撑结构，如有损伤易造成喉狭窄,。,第六页，共六十一页。,杓状软骨,控制声带的开合。,三角锥形，基底部有两个突起，前为声带突，附声带后,(Hou),缘；外侧肌突，附环杓肌。其底与环状软骨上缘连接成环杓关节。,杓状软骨声带突为确定声带层面的最好标志，杓状软骨顶则相当于假声带层面。,平静呼吸时杓状软骨与甲状软骨间距离应小于,2mm,。,第七页，共六十一页。,喉,(Hou),腔,声门,(Men),上区,假,声带上缘以上、杓会厌襞以内、杓状软骨之前。,声门区,真假,声带之间的空间。,声门下区,声带以下,。,第八页，共六十一页。,韧带,(Dai),、皱襞,杓会厌襞,杓会厌襞,将喉上部空间分隔为喉前庭与,(Yu),梨状窝两部分。,声门上区与声门区之间的重要淋巴通道。,杓会厌襞和声门下粘膜有疏松的粘膜下层，易发生肿胀和水肿。,梨状窝吸气时左右可不对称或向下延伸，发音或做,Valsalva,动作时则应对称。,室带,声带,第九页，共六十一页。,韧带,(Dai),、皱襞,室带与声带,杓会厌襞,室带,又称假声带，左,(Zuo),右对称，平行走行于声带上方,声带,左右对称，平静呼吸时厚度约,5 mm,。,声带间三角形裂隙称声门裂，发音时小于,1mm,。,声门裂前端称前联合，前联合的正常厚度在,2mm,以内，后联合处不应见软组织影。,第十页，共六十一页。,喉,(Hou),室,喉室为真假声带间的隐窝，呈椭圆形，其前端向上外延展为一小憩室，称喉室小囊。,喉室的高度仅,3-5 mm,，室带、声带厚度,5-7 mm,。,CTMRI,冠状位、矢状位显示良好，轴位,CT,偶见。,扫描时位置,(Zhi),不正、层厚和方向不当均直接影响喉腔结构的显示。,第十一页，共六十一页。,喉前庭 与 梨状,(Zhuang),窝,喉 前 庭,：,喉入口和室带之间的空间,梨状窝,：,平静呼吸可以不对称，做,Valsalva,动作时应对称。其侧壁不应看到软组,(Zu),织影。,第十二页，共六十一页。,深部间隙,会厌,(Yan),前间隙,为舌会厌韧带,(Dai),之下、会厌与舌骨间的楔形脂肪间隙，其外侧有声门旁间隙。,CT,显示均一低密度，但舌骨层面可见舌会厌韧带或腺体呈较高密度，勿误为肿瘤。,第十三页，共六十一页。,深部间,(Jian),隙,声门旁间隙,位于喉前庭与甲状软骨板之间，在室带,(Dai),层面较宽，显示较清晰。因含脂肪组织，而与会厌前间隙同在,MRI,呈清晰的高信号。,第十四页，共六十一页。,血管、神经及,(Ji),淋巴引流,1,甲,(Jia),状腺上动脉、甲,(Jia),状腺下动脉,颈内静脉和头臂静脉,喉上神经,声带紧张度,喉返神经,声门的开,闭,第十五页，共六十一页。,血管、神经及淋,(Lin),巴引流,2,喉部的淋巴引流分上下两组。,声门上区,淋巴管丰富，经杓会厌襞前端、梨状窝前壁,(Bi),穿环甲膜汇入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，后者一般位于颈总动脉分叉附近，胸锁乳突肌内前方。,声门区和声门下区,淋巴管较少，其前部穿越环甲膜，引流到颈前淋巴结，入颈深下淋巴结，也可走侧方入颈深下淋巴结；后部向外后方，经喉返神经周围的气管旁淋巴结，汇入颈深下淋巴结；少数到达锁骨上淋巴结。,CT,平扫淋巴结与血管难以区分，需做增强检查。,MRI,淋巴结呈等信号，易与流空的血管鉴别，显然优于,CT,，不过少数慢流的血管仍可能产生混淆。,第十六页，共六十一页。,声门上,(Shang),区的淋巴引流,经杓会厌襞前端、梨状窝前壁,穿环甲,(Jia),膜,入颈内静脉周围的颈深上淋巴结,第十七页，共六十一页。,喉上部和中下部分别来自不同的胚基，胚胎期左右各自发育，至婴儿期接合，此乃临床治疗喉癌时行喉部分切除术的理论基础。,若存在喉深部组织侵犯或淋巴结转移，常须全喉切除，所以术前掌握肿瘤侵润程度殊为重要。,影像学检查的任务,显示肿瘤的大小、形态、范围及邻近组织的浸润情况；了解有否颈部淋巴结转移和远处转移，对肿瘤进行分期，为临床选择治疗方案提供帮助。,喉癌的临床分期多,(Duo),采用国际惯用的,TNM,分期法。,第十八页，共六十一页。,二、常用影像检查方法,(Fa),及评价,常规,x,线检查,侧位片可观察喉轮廓和喉室腔；,正位片在发音及平静呼吸各摄一张，可观察喉部的活动；,正侧位断层常用正位，发音及平静呼吸分,(Fen),别曝光，对照显示喉室腔内部形态与声带功能。,评价,：,由于普通,X,片密度分辨率较差，已基本上为,CT,所取代。,第十九页，共六十一页。,常用影像检查方法及,(Ji),评价,CT,优点：,具有很高的密度和空间分辨率，是喉癌影像检查中最主要的方法，能准确判断肿向深层组织侵犯的范围，分期的准确性高于喉镜和常规,x,线检查。,螺旋,CT,扫描三维重建及仿真内窥镜的应用，能清楚地显示喉的内部结构和粘膜病变，可作为纤维内镜的补充。,缺点：,1,难以确定从假声带至真声带之间的过渡带，不,(Bu),能显示轻度的粘膜异常，不,(Bu),易发现未骨化软骨的早期侵犯；,2,邻近组织的纤维化和水肿可貌似喉癌的扩散。,第二十页，共六十一页。,常用影像检查方法,(Fa),及评价,MRI,优点：,各种组织的不同信号特征；多方位显示；脂肪抑制技术观察淋巴结。,缺点：,成像时间,(Jian),长，易受运动伪影的影响，晚期肿瘤和治疗后的患者常有呼吸困难，影响,MRI,的图像质量。,第二十一页，共六十一页。,CT,检查方,(Fang),法,一般行轴位平扫，张口平静呼吸，以避免吞咽动作造成的伪影。,扫描方向与喉室水平椎间隙平行。,扫描范围从第,3-6,颈椎，层厚不超过,4mm,，若重点观察喉室不应超过,2mm,。,也可以在屏气时扫描显示声带闭合,(He),功能。,后处理：,MPR,、,3D,、仿真内窥镜,TOPO,片,第二十二页，共六十一页。,临床已有提示者,(Zhe),：,声门上型,会厌顶,环状软骨，,34mm,；,声门型,会厌顶,室带，,5mm+,室带,声门下,2mm,（发音相）；,声门下型,会厌顶,食道口,5mm,；,跨声门型,会厌顶,颈根,58mm,。,第二十三页，共六十一页。,正常,(Chang),喉部,CT,平扫,第二十四页，共六十一页。,三、喉,CT,读片几个问,(Wen),题,1,真假声带,(Dai),的辨别,1,）室带位置较高。,2,）室带声带密度稍低。,3,）两侧室带相连处较圆钝，而声带前联合处较尖锐。,4,）室带位于杓状软骨顶端层面，而声带位于杓状软骨声带突层面。,5,）室带层面有时可见喉室小囊。,MRI,上，假声带信号较声带高,第二十五页，共六十一页。,喉,CT,读片几个,(Ge),问题,2,读片容易混淆的几点,1,）声带增厚的原因,扫描体位、炎症、肿瘤、个体差异,2,）声带中部内凹,喉室之容积效应,3,）会厌前间隙底部软组织影,甲状会厌韧带；舌,(She),骨层面,舌会厌韧带,第二十六页，共六十一页。,四,(Si),、喉 癌,多见,40,岁以上男性。,90%,以上鳞癌，其它有癌肉瘤、腺癌、燕麦细胞癌和转移瘤等。软骨肉瘤和淋巴瘤罕见。,早期,(Qi),表现,与其发生,部位和病期,有关：,吞咽困难明显,发生于喉咽部，,声嘶,声带、环杓关节病变或深部水肿，,咳嗽、呼吸困难,声门下咽喉部不适、有异物感,往往喉外，,喉体增大、颈部淋巴结肿大等,喉癌晚期。,第二十七页，共六十一页。,根据肿瘤的原发部位可将喉癌分为声门型、声门上型和声门下型,（,梨状窝不是,(Shi),真正属于喉的一部分，但梨状窝癌的临床处理与声门上癌相似,）,。,各组肿瘤都具有一定的特征性和生长特点，其淋巴结转移率及预后亦有差别。,各种病理类型的肿瘤影像学表现相似，缺乏特异性。,第二十八页，共六十一页。,五、喉癌的,(De),基本影像表现,x,线,局部软组织增厚或肿块。,CT,等高密度的软组织肿块，形态不规则，密度可均匀，瘤内有坏死时呈等、低密度混合影，瘤周可有水肿及软组织浸润，注入造,(Zao),影剂后肿瘤有不同程度的强化。,MRI,T1WI,等信号，,T2WI,则高信号，瘤内坏死区呈更长,T1,、,T2,信号，注入,Gd-DTPA,后肿瘤可有强化。,第二十九页，共六十一页。,1,声,(Sheng),门癌,CT,CT,声带,呈不对称增,(Zeng),厚，前联合的厚度大于,2mm,应考虑有肿瘤。但继发性出血和反应性水肿亦可引起前联合增厚。,占,50-60%,；约一半起源于真声带，多累及真声带游离缘的前半部分；恶性程度较低，生长缓慢。,声门区淋巴组织稀少，较少发生淋巴结转移,(3-10,),，预后良好。,第三十页，共六十一页。,1,声门,(Men),癌,CT,发音,CT,或瓦,(Wa),氏呼吸1,）观察声带的运动情况，帮助确定声带固定的原因。,但声带运动良好者不能除外声带肌肉、关节的受侵。,2,）观察梨状窝前壁受浸润的情况。,第三十一页，共六十一页。,1,声门,(Men),癌,CT,双侧,甲杓软骨间距,不对称，差异大于,l-2mm,，则提示肿瘤已侵犯甲杓间隙。,会厌前间隙和喉旁间隙,受侵时，表现为正常的低密度脂,(Zhi),肪影被软组织肿块所取代。,第三十二页，共六十一页。,1,声,(Sheng),门癌,MRI,表现为双侧,声带,轻度不对称，但部分正常人在,MRI,上也可有类似表现。,MRI T2WI,信号明显高于肌肉，鉴别优于,CT,。,声门癌侵犯,前联合和后联合,的情况在MRI,轴位和矢状位上都能很好地显示，,矢状位,有助于显示肿瘤通过前联合的声门上、下侵犯，,冠状位,则更,(Geng),能准确地显示肿瘤经喉旁间隙纵向侵犯的范围；有利于鉴别假声带被肿瘤推移或被侵犯。,会厌前间隙和喉旁间隙,的侵犯显示最佳，表现为高信号的脂肪组织被等信号的肿瘤组织所替代。,MRI,成像时间长，平静呼吸时梨状窝处于塌陷状态，显示声门癌浸润梨状窝前壁的情况，,MRI,不如发音,CT,。,第三十三页，共六十一页。,2.,声,(Sheng),门上癌,（,20-30%,）,指发生于会厌顶部至喉室的肿瘤，分化程度较差，淋巴网丰富，早期就有淋巴结转移。,倾向于侵犯会厌前间隙（,74%,）、甲Jia),状会厌韧带（,64%,）、梨状窝以及喉外侵犯，预后很差。,易侵犯杓状软骨，晚期可侵入声门、声门下。,第三十四页，共六十一页。,2.,声,(Sheng),门上癌,CT,会厌癌最多见，,CT,平扫表现为会厌游离缘结节状增厚。,侵犯会厌前间隙和舌根部。,易,(Yi),侵犯杓会厌襞引起软组织影增厚。,晚期会厌癌可侵犯甲状软骨和有喉外侵犯。,第三十五页，共六十一页。,2.,声门上,(Shang),癌,CT,起源,(Yuan),于杓会厌襞的肿瘤表现为一侧杓会厌襞增厚。,发音,CT,或瓦氏呼吸时有助于观察喉旁间隙和会厌前间隙侵犯。,晚期不易与起源于会厌的肿瘤鉴别。,第三十六页，共六十一页。,2声门,(Men),上癌,MRI,MRI,能很好地显示声门上癌及其与周围结构的,关系,。,T1WI,肿瘤呈中等或,(Huo),稍低信号，脂肪呈高信号，有助于观察肿瘤侵犯,会厌前间隙和喉旁间隙,的情况。,声门上,肿瘤下缘与声带的间距,对临床手术方式的选择十分重要，若肿瘤已侵及声带上缘，则不能作声门上喉切除术，,MRI,冠状位能直接显示肿瘤下界与声带上缘的关系。,有时不能直接显示喉室，可将,甲杓肌,的上缘看作是声带的上缘，正常甲杓肌的上方及外侧周围有少量的脂肪，,T1WI,呈高信号，当声带被侵犯时此高信号区消失。,矢状位观察,肿瘤与舌根部及前联合的关系,亦优于,CT,扫描。,第三十七页，共六十一页。,3.,声门,(Men),下癌,（,2-6%,）少见，起源于真声带至环状软骨下缘之间,(Jian),，发现时常已至晚期。,声门下区淋巴转移多至喉前、气管前和气管周围淋巴结，发生率在,20%,以上。,原发声门下癌很少见。,第三十八页，共六十一页。,3.,声门,(Men),下癌,CT,如果发现真声带以下气管与环状软骨间有,软组织影,，即应考虑有声门下肿瘤。,一般累及一侧，但少数,(Shu),进展期肿瘤亦可累及双侧，导致局部环形增厚。,环状软骨下缘出现软组织肿块表示肿瘤已侵犯气管。,CT,对声门或声门上癌侵犯声门下区的情况都能很好地显示。,第三十九页，共六十一页。,3.,声门,(Men),下癌,MRI,冠状位易于显示肿瘤及其向上下侵犯的,范围,。,T2WI,显示肿瘤侵犯,颈部,软组织的范围优于,CT,。,起自环状软骨的,弹性圆锥,使 粘膜与深部组织隔开，它对肿瘤有,(You),阻挡作用，,MRI,冠状位可直接显示弹性圆锥，声门或声门上肿瘤向下超过弹 性圆锥层面则表示已侵入声门下区。,第四十页，共六十一页。,跨声门,(Men),癌,第四十一页，共六十一页。,4.,喉咽,(Yan),癌,也称下咽癌，多发生于梨状窝，少见于环状软骨后部和咽后壁。,此区淋巴管较为丰富，而且肿瘤的分化程度多较差，故,(Gu),易出现淋巴结转移，发生率在,70%,左右，亦易于向粘膜下扩散，向周围直接蔓延。,第四十二页，共六十一页。,4.,喉咽,(Yan),癌,CT,一侧,梨,(Li),状窝,区软组织肿块，梨状窝明显变小，但正常双侧梨状窝多不对称。,发音或瓦氏呼吸有利于显示较小的梨状窝肿瘤。,肿瘤易侵犯甲杓或环杓间隙，患侧,甲状软骨与杓状软骨或环状软骨的间距,大于对侧是梨状窝癌的特点之一，有助于与声门上区原发肿瘤相鉴别。,CT,增强扫描,有助于观察肿瘤与颈部大血管的关系。,甲状软骨与杓状软骨的间距增大，骨侵犯,第四十三页，共六十一页。,梨状窝下咽癌,MRI,平增假阳性,(Xing),骨侵犯,(,炎症,),由于平静呼吸时梨状窝处于塌陷状态对显示早期梨状窝癌,(Ai),不敏感，,MRI,不如发音,CT,，后期梨状窝癌表现为一侧梨状窝区软组织肿块，或显示喉旁软组织内高信号。,4.,喉咽癌,CT,第四十四页，共六十一页。,5,跨声,(Sheng),门癌,喉癌同时侵犯声门上中下区，粘膜下生长，喉镜检查常阴性或局部光滑隆起或声带活动受限，症状以,(Yi),呼吸困难多见。,部分学者认为此型实为其它类型喉癌的晚期表现。,跨声门癌,MRI,伴淋巴结转移,第四十五页，共六十一页。,六、关于,(Yu),喉癌软骨侵犯,软骨有无侵犯软骨侵犯,(,最常见于甲状软骨，其次是环状软骨和杓状软骨,),。临床和喉镜检查都难以确定软骨受侵犯的情况。,CT,不能显示软骨的微小侵犯。,不规则和不均匀骨化的软骨可与肿瘤相似。,环状软骨和杓状软骨的骨化程度多较对称，若发现一侧软骨密度减低而且邻近有软组织肿块时，应考虑有软骨侵犯。,扫描时体位不正或有旋转时，双侧软骨可显示不对称，不要误认为有软骨破,(Po),坏。,第四十六页，共六十一页。,喉癌软骨,(Gu),侵犯,CT,表现,1,）肿瘤与软骨,分界不清,，肿块,突入髓腔,内，晚期可发生,软骨碎裂,。,2,）正常软骨的,轮,(Lun),廓消失,，软边缘不规则或中断。,3,）软组织肿块向外侧扩展突破软骨边缘，,侵入颈部,软组织内。,4,）部分可表现为受累软骨,密度增高，髓腔消失,。,CT,软骨侵犯,软骨侵犯的形式,第四十七页，共六十一页。,喉癌软骨侵犯,(Fan),MRI,表现,文献报道,MRI,显示软骨侵犯的敏感性和特异性都高于,CT,。,已骨化的软骨皮质在,T1WI,、,T2WI,都呈低信号，软骨髓腔内的脂肪在,T1WI,呈明显高信号，肿瘤侵犯软骨时表现为上述低或高信号区被,中等信号,的肿瘤组织所替代。,MRI,的优越性还在于显示未骨化软骨受侵犯的情况。,未骨化的软骨,在质子像和,T2WI,像上仍呈中等或低信号，肿瘤组织则呈相对高信号。,MRI,同样不能显示微小软骨浸,(Jin),润、早期侵犯。,MRI,诊断甲状软骨受侵犯的可靠证据是肿瘤,突破软骨外缘，进入颈部软组织,内，在,T2WI,像上肿瘤呈高信号。,第四十八页，共六十一页。,七、关于喉癌颈淋,(Lin),巴结肿大,颈淋巴结肿大符合以下任意一条者，即可,诊断,有颈部淋巴结肿大：,1),圆形淋巴结直径大于,10mm,。,2,）非圆形淋巴结最小,(Xiao),径大于,10mm,。,3,）不论大小，淋巴结内部出现坏死区、边缘有增强效应。,4,）淋巴结出现融合或在肿瘤的淋巴引流区出现三个以上淋巴结，其直径在,8-10 mm,。,淋巴结直径大于,30mm,时，意味着转移,突破包膜,。观察淋巴结周边脂肪层是否存在，亦可判断有否,包膜外转移,。,CT,准确率达,90%.,第四十九页，共六十一页。,喉,(Hou),癌颈淋巴结肿大,MRI,诊断淋巴结转移一个突出的优点是因,(Yin),流空现象容易区分肿大的淋巴结与颈部大血管。,CT,、,MRI,均无法区分肉芽肿性、反应性或肿瘤性淋巴结肿大，也不能诊断正常大小但巳有微小浸润的淋巴结转移。,若淋巴结边界模糊或相邻淋巴结互相粘连，应首先考虑是转移。,第五十页，共六十一页。,八、术后评,(Ping),价,由于喉癌术后各种解剖结构变化较大，术后,6-8,周应作,CT,或,MRI,检查作为,基准片,，以利于术后的随访。,局限性炎性肉芽肿、术后潴留囊肿、残,(Can),存软骨增生所致的软骨不规则钙化，在,CT,和,MRI,上都需要与肿瘤复发,鉴别,。,第五十一页，共六十一页。,九、放,(Fang),疗后评价,放射治疗是对喉癌尤其是早期声门癌的重要治疗方法,(Fa),之一。,放射性反应主要由水肿和纤维化所致，多较,对称,。,按肿瘤,缩小的程度,CT,和,MRI,都能很好地评价喉癌放疗后的疗效，但无法明确区分残留的肿瘤与水肿、坏死、感染、出血和反应性淋巴结增大等。,放疗后出现,进行性喉软骨硬化,与肿瘤复发软骨坏死和喉功能损伤有关。,第五十二页，共六十一页。,十、鉴别,(Bie),诊断,喉癌的各种影像学,(Xue),表现均,无特异性,，最后确诊仍需病理学检查。,早期肿瘤需与乳头状瘤和息肉鉴别，晚期肿瘤则不易与结核、淀粉样变及其它恶性肿瘤相鉴别。,喉部其它恶性肿瘤均较少见，有各种肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。,喉部的继发性肿瘤少见，远处转移至喉的恶性肿瘤极为罕见。,第五十三页，共六十一页。,第五十四页，共六十一页。,声,(Sheng),带小结 声,(Sheng),带息肉 声,(Sheng),带肉芽肿,第五十五页，共六十一页。,慢性,(Xing),增生性,(Xing),喉炎,喉乳头,(Tou),状瘤,第五十六页，共六十一页。,喉结核,弥漫,(Man),型,喉,(Hou),结核,局限型,第五十七页，共六十一页。,骨,(Gu),折,第五十八页，共六十一页。,环软骨,(Gu),折,环,(Huan),勺脱位,第五十九页，共六十一页。,软骨,(Gu),肉瘤,骨,(Gu),软骨,(Gu),样变,第六十页，共六十一页。,内,(Nei),容总结喉癌的CT、MRI诊断。声门上区与声门区之间的重要淋巴通道。梨状窝：平静呼吸可以不对称，做Valsalva动作时应对称。甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。颈内静脉和头臂静脉。会厌前间隙和喉旁间隙受侵时，表现为正常的低密度脂肪,(Fang),影被软组织肿块所取代。表现为双侧声带轻度不对称，但部分正常人在MRI上也可有类似表现。有利于鉴别假声带被肿瘤推移或被侵犯。会厌癌最多见，CT平扫表现为会厌游离缘结节状增厚。发音CT或瓦氏呼吸时有助于观察喉旁间隙和会厌前间隙侵犯。声门下区淋巴转移多至喉前、气管前和气管周围淋巴结，发生率在20%以上。3）软组织肿块向外侧扩展突破软骨边缘，侵入颈部软组织内。放射治疗是对喉癌尤其是早期声门癌的重要治疗方法之一。骨软骨样变,第六十一页，共六十一页。,