重症患者早期肠内营养诊断和治疗教材.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症患者早,(Zao),期肠内营养实施,第一页，共四十页。,内容,(Rong),纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第二页，共四十页。,肠道功能再认,(Ren),识,肠道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,第三页，共四十页。,机体应激,(,烧,(Shao),伤、创伤、休克、感染,),时,应 激,循环障碍、氧供不足,肠粘膜损伤,屏障障碍,肠道内毒素、细菌易位,淋巴、门静脉系统,SIRS,SEPSIS,MODS,第四页，共四十页。,肠道功能的重新,(Xin),认识,肠道是一免疫器官，含有全身,60,的淋巴细胞,肠粘膜的营养,70%,来自于直接吸收，,30%,来源血供,第五页，共四十页。,内容,(Rong),纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第六页，共四十页。,患,者,(Zhe),类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,常见,ICU,患者的类型及,(Ji),其代谢特点,第七页，共四十页。,营,(Ying),养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中,(Zhong),的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,第八页，共四十页。,营养不,(Bu),良造成的危害,ICU,患,(Huan),者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,需要营养支持治疗,第九页，共四十页。,ICU,患者营养支持,(Chi),治疗的意义,营养支持,治疗的,(De),意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,第十页，共四十页。,ICU,患,(Huan),者营养支持治疗的演变,早期,侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代,超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,营,(Ying),养支持,营养支持治疗,第十一页，共四十页。,危重患者营养支持,(Chi),的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,第十二页，共四十页。,危重,(Zhong),患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,第十三页，共四十页。,内容,(Rong),纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第十四页，共四十页。,营养支持治疗的途,(Tu),径,肠,(Chang),外营养,(Parenteral nutrition,PN),肠内营养,(Enteral nutrition,EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,第十五页，共四十页。,肠外,(Wai),营养的禁忌,禁忌患者类型,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭,急性肾功能衰竭存在严重氮,(Dan),质血症,严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,第十六页，共四十页。,肠外营养,(Yang),vs.,肠内营养：生存率,生存率,N,风险差异,(%),P,95%CI,异质性检验,p,所有研究,2177,0.6,0.4,-1.02.2,0.63,药物组,312,1.1,0.7,-3.65.8,0.82,手术组,1273,0.7,0.5,-1.22.6,056,创伤组,592,-1.1,0.7,-6.84.7,0.15,30,项随机对照研究组成,(Cheng),的荟萃分析证明接受早期肠外营养,与早期肠内营养支持治疗患者间的,总生存率相当,(,死亡风险差异,RD=-0.6%,p=0.4,),第十七页，共四十页。,肠外,(Wai),营养,vs.,肠内营养：感染并发症,P=0.0001,第十八页，共四十页。,肠外营养,vs.,肠内,(Nei),营养：高血糖发生率,死,(Si),亡,肠外营养,风险基线,=1,肠内营养比肠外营养的,风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427,(95%CI:-9%+8%),N=374,(95%CI:-22%+5%),N=252,(95%CI:-26%+18%),另一项由,3,项随机对照研究组成的荟萃分析证明,早期肠内营养的高血糖发生率,显著低于,肠外营养,N=170,(95%CI:-57%-3%),第十九页，共四十页。,肠外营养,vs.,肠内营养：住院,(Yuan),时间,早期肠内营养,(Yang),的住院时间比肠外营养,(Yang),显著减少,1.2,天,P=0.004,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,第二十页，共四十页。,肠内营养,(Yang),比肠外营养,(Yang),的优势小结,生存,-0.6%,感染并发症,-8%,高血糖,30%,住院时间,-1.2,天,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,任何,(He),原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,第二十一页，共四十页。,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内,(Nei),营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,第二十二页，共四十页。,内脏蛋白,合,(He),成,营养,(Yang),状态,维持吸收,功能,并发症,血糖稳,定性,粘膜,健康,住院时间,花费,维持肝、,胰、胃肠,功能,功能支持,代谢调节,药物经济学,If the gut function,use it!,被证实对于预后有益！,第二十三页，共四十页。,肠内营,(Ying),养的优越性：“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,有助于,(Yu),肠道细胞正常分泌,IgA,第二十四页，共四十页。,肠外营,(Ying),养的应用指征,经口,(Kou),摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,第二十五页，共四十页。,内容,(Rong),纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第二十六页，共四十页。,早期肠内,(Nei),营养,vs.,延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,Carr,延迟肠内营养,(Yang),风险基线,=1,早期肠内营养比延迟,肠内营养风险降低幅度,N=28,(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养,更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60,(0.01-2.53),N=197,(0.12-3.94),N=58,(0.01-7.86),N=80,(0.01-7.95),N=423,(0.18-1.29),第二十七页，共四十页。,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：任何感,(Gan),染,早期肠,(Chang),内营养引起任何感染风险,明显低于,延迟肠内营养,任何感染,HR=0.72,95%CI:0.54-0.98,利于早期肠内营养,利于延迟肠内营养,28%,感染类型,风险改变,95%CI,伤口感染,29%,0.44-1.17,肺炎,27%,0.33-1.59,腹腔内脓肿,13%,0.31-2.42,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第二十八页，共四十页。,早期肠内Nei),营养,vs.,延迟肠内营养：吻合开裂,作者,风险改变,95%CI,Sagar,67%,0.01-7.58,Reissman,66%,0.01-8.16,Beier,50%,0.10-2.53,Ortiz,50%,0.09-2.67,Heslin,24%,0.17-3.30,Hartsell,67%,0.01-7.86,Watters,73%,0.03-2.12,Combined,47%,0.26-1.08,早期肠内营养的吻合开裂风险,(Xian),低于,延迟肠内营养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第二十九页，共四十页。,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小,(Xiao),结,生存,52%,任何感染,-28%,吻合开裂,-47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明,(Ming),显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入,ICU24,小时或,48,小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第三十页，共四十页。,内容,(Rong),纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第三十一页，共四十页。,重症病人肠内,(Nei),营养实施时机,进入,ICU24-48,小时内,血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症,如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓,第三十二页，共四十页。,重,(Zhong),症患者营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。,营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。,重症患者的营养支持应充分考虑,(Lv),到受损器官的耐受能力。,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。,-,这往往是预后差的病人。,第三十三页，共四十页。,肠内,(Nei),营养的禁忌症,肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处,(Chu),理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,第三十四页，共四十页。,如何判断肠内营养是否能,(Neng),开展？,第一天：,4-6,小时检测胃潴留，胃潴留液,200ml,，只要无明显,(Xian),腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。,美蓝吸收实验。,肠鸣音：,危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止,EN,或降低速度。,第三十五页，共四十页。,危重患者肠内,(Nei),营养决策流程图,肠,(Chang),内营养,无,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80%,以上的营养,),是,否,有,胃肠道是否有功能？,病人能经口进食吗？,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化配方,特殊疾病配方,第三十六页，共四十页。,内,(Nei),容纲要,肠道功能再认识,常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,肠外营养,vs.,肠内营养,早期,vs.,延迟肠内营养,肠内营养时机及策略,总结,第三十七页，共四十页。,总,(Zong),结,营养不良在,ICU,患者中常见,相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症高血糖及住院时间更短,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,应根据重,(Zhong),症患者不同的特点，选择合适的营养方式,第三十八页，共四十页。,谢,(Xie),谢,(Xie),聆听,第三十九页，共四十页。,内容总,(Zong),结,重症患者早期肠内营养实施。机体应激(烧伤、创伤、休克、感染)时。对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大。肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)。高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低。不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现。营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官,(Guan),结构与功能。减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症。延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。谢谢聆听,第四十页，共四十页。,