血液透析适应症并发症及处理ppt材料.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血 液 透 析,适应症、并发,(Fa),症及处理,第一页，共三十三页。,一、血液透析的概念,血液透析治疗是指血液经过由半透膜,(,人工肾,),，利用弥散，对流等原理清除血液中的溶质、水分并,(Bing),向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物和毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。基本原理有弥散（,diffusion,），超滤（,u Ltra filtration,）及附时（,adsorpition,）等。,第二页，共三十三页。,二、血液透析常见,(Jian),种类,一）低通量血液透析：（超滤系数）,Kuf15ml(h.mmHg),二）高通量血液透析：（超滤系数）,Kuf20ml(h.mmHg),第三页，共三十三页。,三、血液透析的适应证及相对禁,(Jin),忌证,(,一）适应症,（,1,）急性肾衰竭,a,、无尿或少尿,2,天以上，伴高血压、肺水肿、水中毒、脑水肿。,b,、血尿素氮（,Bun,）,21.4-28.6mmul/dl,（,6080,）,mg/dl,或每日身高,10.7mmul/L(30mg/dL),。,c,、血肌酐（,scr,）,442umuL/L(5mg/dl),d,、,K+6.5mmol/L,e,、代谢性的酸中毒（,CO,2,结合量（,CO,2,op,）,13mmul/L,纠正无效。,第四页，共三十三页。,（,2,）慢性肾衰竭,Scr707uwoL/L(8mg/dl),、,Bun35.7mmol/L,、（,100mg/dl,）并伴有,(You),下列情况：,（,a,）心衰尿毒症性心包炎,（,b,）难控制的高磷血症。,（,d,）严重的电解质紊乱，代谢性酸中毒,K+6.5mmoL/L,、,CO,2,-cp13mmol/L.,(e),高度水肿、较高的血压。,（,f,）严重的尿毒症症状、恶心、呕吐、乏力。,第五页，共三十三页。,（,3,）急性药物或毒物中毒,毒物所通过透析膜析出，且毒物流量不大，与机体作用速度不太快的可进行,(Xing),透析，时间,8-16,小时内，以下情况紧急透析。,（,a,）经常规处理后，病情恶化，出现昏迷，反应,迟钝或消失，呼吸暂停，或难治性的低血压。,（,b,）已知进入体内的毒物或测知血液中毒物的浓,度已达到致死量。,第六页，共三十三页。,（,c,）正常排卸毒物的,(De),脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退。,（,d,）合并肺部或其他感染。,（,e,）其他：难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿、肝脏疾病如肝功能衰竭、肝硬化顽固性腹水，水电解质紊乱，如各种原因稀释性低钠血症、高钾血症、免疫相关性疾病。,第七页，共三十三页。,(,二）相对禁忌症,1,）老年高危患者，不合作的婴幼儿、精神病患者。,2,）严重的心肌病变或心律失常不能耐受体外循环。,3,）大手术后的三天内，或严重活动性出血。,4,）恶,(E),性肿瘤晚期导致肾衰竭。,5,）低血压或休克。,6,）脑血管意外。,第八页，共三十三页。,四、透析常见并发症与处理,即刻并发症：,在透析过程中，发 生,快病情重立即治疗。,远期并发症：,透析相当长一段时间后，,起病缓慢，病情危害大，,加强预,(Yu),防。,按时间,Jian),为,（一）即刻并发症,透析过程中或透析结束后数小时发生的与透析治疗本身有关的并发症。,第九页，共三十三页。,（,1,）低血压,常见并发症之一，发生率,25%,50%,。,导致：血流量不足，超滤困难，透析不充分。,透析相关的低血压,a,、有效血容量减少,b,、醋酸盐透析液不耐受,c,、透析膜相容比较差，可产生一系列扩张血管,炎性因子诱发低血压。,d,、致热原,(Yuan),反应等,第十页，共三十三页。,患者病自身因素相关的低血压,a,、自主神经功能紊乱,b,、内分泌性因素,c,、使用降压药,d,、尿毒症,(Zheng),所致心肌疾病：心包炎、心能,不全、心律失常。,e,、严重感染、重度贫血、低蛋白血症，,严重创伤及剧烈疼痛。,第十一页，共三十三页。,表现：,先兆大多,(Duo),数有的自觉症状：打哈欠、,便意感、背后酸痛。,典型：,恶心、呕吐、冷汗、肌肉痉挛,重者：,呼吸困难、面色苍白、头晕、焦虑黑蒙、,心率加快、一过性意识丧失甚至昏迷。,处理：,a,、平卧、头低位、减少血泵流速，调低,超滤、立即静脉推注生理盐水,100-200ml,。,b,、高渗葡萄糖液血浆、白蛋白提高血浆,渗透压。,c,、立即使用升压药。,第十二页，共三十三页。,（,2,）失衡综合征,指透析中、后期或结束后与透析有关的与神经系统症状为主的一组综合征，发生率,3.4%-20%,。,原因：,1,）血脑屏障学说，与脑水肿有关,2,）低氧血症致脑缺氧,3,）弥散学说：酸中毒纠正过快，,CO,2,、,HCO3,-,弥散速度,(Du),不同使脑脊液的,PH,下降，导致脑脊液及脑组织反常性的酸中毒。,第十三页，共三十三页。,表现：,恶心、呕吐、不安及头痛：定向力障碍，,嗜睡抽搐、精神失常、惊厥、扑羽样震颤,癫痫样发作，木僵、昏迷、甚至死亡。,处理：,吸氧、静注高渗溶液：酌情给予镇静剂，,严重者,(Zhe),立即停止透析、静滴,20%,甘露醇。,吸氧有助于预防所有透析患者的发生，严重者可采取诱导透析，并改变血液净化方式,。,第十四页，共三十三页。,（,3,）肌肉痛性痉挛,发生率的,20%,与低血压有关,原因：,不十分清楚，可能与低钠、低钙、迅速脱水,(Shui),、脱水,(Shui),过多引起的细胞外液容量下降，渗透压下降及使用低钠透析液有关，钠浓度低导致血管收缩，肌肉痉挛。,临床表现,采取降低超滤速度输入生理盐水,100-200ml,。或,10%,氯化钠,10-20ml,，高渗糖水可使症状缓解。,预防：,高危人群，应采用高钠透析液透析，调整干体重、减少超滤率，改变透析方式：序贯透析。,第十五页，共三十三页。,（,4,）心律失常,发生率,50%,，猝死的主要原因之一：,病 因：,电解质异常或酸碱平衡紊乱，透析前服,(Fu),用降压药等，患者并有心肌病变，冠心,病、心力衰竭、心包炎严重贫血等。,临床表现：,每种类型的心律失常：心房扑动、,房颤严重患有室颤。,处 理：,根据不同病因、心律失常类型给予相应,处理；对顽固性反复发作，并合并严重,器质性心脏病患者应改为腹膜透析,。,第十六页，共三十三页。,（,5,）透析相关低氧血症,动脉血氧分可下降,1.3-2.6kpa,的患者不会引起临床症状，可对有严重心肺疾病患者有害。,原因：,机制尚未明确,a,、肺通气,(Qi),功能减低,b,、肺内弥散障碍,c,、其他原因，醋酸盐对心肌及呼吸中枢有直接抑制作用，尚可通过血管扩张作用干扰肺局部血流引起,PH,下降、导致低氧血症。,表现：,一般无症状，心肺储备功能不足，易出现症状，如低血压，可诱发心功能不全，导致呼吸困难、气紧、发绀、心律失常等。,处理：,鼻导管致吸氧（,2L/min,）面罩吸氧,第十七页，共三十三页。,（,6,）透析器反应,使用新透析器而产生的一组症候群：,A,型即刻过敏反应；,B,型（非特异性胸背痛）。,A,型 较少见,a,、病因：与环,(Huan),氧乙烷诱发,IgE,介导的免疫反应有关。,b,、常发生在透析开始,5-30,分钟内，包括呼吸困难、焦虑不安，荨麻疹，皮肤瘙痒，流涕、腹部痉孪、血管性水肿等。,c,、处理：轻者不处理；重者立即停止血透治疗、夹,住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积,极对症处理。,第十八页，共三十三页。,B,型,a,、病因：与膜的生物相容性有关,b,、一般在透析开始前,1,小时出现，表现为,胸痛可伴有背痛。,C,、多,(Duo),数症状可自行缓解，可吸氧，使用,组胺药、止痛药、勿需停止血透，使,用生物相容性更好的透析器，及复用,透析器可减少发生。,第十九页，共三十三页。,（,7,）空气栓塞,指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞，是严重的并发症，常有致命性危险。,常见病因：,a,、动脉血管通路泵前补液，未及时夹位管道，致空气被吸入血流。,b,、血管通路破损、管道破裂、负压作用吸入空气。,c,、血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环接通后，空气被推入血中。,d,、内瘘穿剌针周围漏气、管道连接不严、接头处松动。,e,、透析机除气设备失灵。,f,、透析膜,(Mo),破损及透析液内含有大量空气。,g,、透析结束回血不慎，将空气驱入血中。,第二十页，共三十三页。,临床表现：,a,、少量空气呈微小泡沫缓慢进入血液中可溶解,入血或由肺呼出，不发生任何症状。,b,、气泡较大、速度快，一次进入,5ml,以上时，,可发生气体栓塞症状：血压下降迅速，发绀、,抽搐、昏迷、甚至呼吸、心博骤停而死亡。,c,、缓慢进入时出现倦怠，面色潮红心跳加快，,剌激性咳嗽，胸闷、呼吸困,(Kun),难、喉头阻塞感，,心前区疼痛、头晕、头痛等。,第二十一页，共三十三页。,处理：,a,、立即关闭静脉血路管、停止血泵,b,、采取左侧卧位，并头和胸部低脚高位。,c,心肺支持,(Chi),、包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。,d,、如空气量较多、有条件者可予右心房或右心室,穿刺抽气,预防：,空气栓塞一但发生死亡率极高，严格遵守血透操作规章制度操作避免发生空气栓塞。,第二十二页，共三十三页。,（,8,）溶血,急性溶血,a,、透析机温控系统失灵，透析液温度异常（超过,51,时，引起溶血，可因高钾死亡）。,b,、血泵和管道内红细胞机械损伤。,c,、透析液度异常，低钠致,(Zhi),血浆低渗透压，红细胞肿,胀破裂。,d,、残留的消毒剂,e,、透析用水中的氧化剂和还原剂引起红细胞的脆性,增加。,f,、血液透析中异型输血,第二十三页，共三十三页。,表现,：胸部紧压感腰背痛，可伴有发冷发,热，血红蛋白尿、高钾血症、静,(Jing),脉,回路血液呈紫红色或淡红色。,处理：,a,、立即关闭血泵、停止透析、夹住静,脉管道丢弃体外循环血液。,b,、吸入高浓度氧，并输入新鲜血,c,、严重高钾者可重新透析治疗,预防措施：,针对病因,第二十四页，共三十三页。,五、远期并发症,透析数年后相继出现的诸如继发性甲状旁腺功能亢进，透析性骨病、透析性痴呆、透析相关性淀粉样变，铝中毒及病毒性肝炎等并发症。,（一）血管系统疾病,（,1,）高血压：,独立危险因素近,80%,伴有高血压。,a,、病因：,钠、水潴留导致容量负荷增加。,肾素血管紧张素系统（,RAS,）激活。其血浆肾素活性显著增高。细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。自主神,(Shen),经系统疾病导致交感神,(Shen),经系统紊乱。,第二十五页，共三十三页。,b,、防治措施,:,保持干体重,合理使用降压药,难治性高血压，积极寻找原因对症治疗,（,2,）左心功能不全,病因：,综合因素所致：高血压、水钠潴留贫血，,动脉,(Mai),粥样硬化、尿毒症毒素蓄积、营养不,良、低蛋白血症。,表现：,肺气血、急性肺水肿、心绞痛、心肌梗死。,防治：,充分透析：积极控制血压、纠正贫血、营,养支持。,第二十六页，共三十三页。,（,3,）心包炎,早期心包炎：,透析开始开前或治疗后不久（,2,周内）。,迟发性心包炎：,治疗开始后,2周,2,个月后，才出现。,病因：,机制尚未完全肯定，可能与,a,、尿毒症毒素蓄积；,b,、水钠潴留；,c,、病毒感染；,d,、免疫异常；,e,、血小板功,(Gong),能异常、凝血功,(Gong),能障碍以及血透时全,身肝素化等有关。,第二十七页，共三十三页。,早期心包炎：,心前区不适、闷痛低血压 立即透,析每周,5-7,次 每次,4-6,时，肝素量,减少或无肝素、防心包血性渗出。,迟发性心包炎：,无明显症状低血压右心功能,(Neng),不全,每周,3,次，每次,6,小时腹透、血滤。,（,4,）冠心状动脉疾病,（,5,）心内膜炎,（,6,）心律失常,第二十八页，共三十三页。,（二）透析相关性淀粉样变：全身性并发症,基本成分：,-,微球蛋白经肾脏代谢,表 现：,对关节组织有较高的亲和力，常见腕管。,综 合 征：,手指麻痛、常见对称,(Cheng),性、可引起严重的,不可逆性神经肌肉损害应尽早行外科手术。,治疗预防：,HDF,对乙酰氨基酚。,预防和积极治疗各种感染（尤其病毒感,染）纠正代酸。,第二十九页，共三十三页。,（三）继,(Ji),发性甲旁亢,继发于慢性肾衰竭本身和长期接受透析治疗所致的甲状旁腺功能亢进产生的一组综合征，可出现神经、消化、心血管和骨骼等系统的病变。,机制：,CRF,导致的,2-HPT,和活性维生素,D3,缺乏是,基本病因。,第三十页，共三十三页。,表现：,早期不明显；,晚期,:,关节炎,骨痛,肌肉病变、肌肉无力及肌腱自动断裂,皮肤瘙痒,软组织钙化、血管钙化引起皮肤溃疡及坏死,骨骼变形、成长缓,(Huan),慢骨髓纤维化导致贫血。,心脏病变,失眠等中枢脑神经病变,免疫力下降,脂肪代谢异常。,治疗：,服用活性维生素,D3,血液灌流,手术,局部乙醇注射,第三十一页，共三十三页。,（四）慢,(Man),性炎症反应,标志物是：,“,CRP”-C-,反应蛋白，是炎症反应的直接产物，可能由细胞炎症因子,IL-6,直接剌激肝脏合成，较正常人高,8-10,倍与生存质量和预后密切相关。,对透析患者的影响：,（,1,）血红蛋白、白蛋白、营养指标下降,（,2,）,CRP,值升高于重度血管硬化、冠状动脉疾病有关。,治疗预防：,1,）使用生物相关性好的透析器及纯透析液,2,）口服维生素,E,3,）血管紧张转化酶抑制剂,4,）切除有潜伏感染的残留人工血管。,第三十二页，共三十三页。,内容总,(Zong),结,血 液 透 析适应症、并发症及处理。c、血肌酐,(Gan),（scr）442umuL/L(5mg/dl)。（c）正常排卸毒物的脏器因有原发疾病或已受毒物损害而功能明显减退。1）老年高危患者，不合作的婴幼儿、精神病患者。动脉血氧分可下降1.3-2.6kpa的患者不会引起临床症状，可对有严重心肺疾病患者有害。处理：鼻导管致吸氧（2L/min）面罩吸氧。c、处理：轻者不处理。c、心肺支持、包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。d、如空气量较多、有条件者可予右心房或右心室。（1）高血压：独立危险因素近80%伴有高血压。a、病因：钠、水潴留导致容量负荷增加。迟发性心包炎：治疗开始后2周2个月后，才出现。析每周5-7次 每次4-6时，肝素量。肌肉病变、肌肉无力及肌腱自动断裂。4）切除有潜伏感染的残留人工血管,第三十三页，共三十三页。,