颅脑损伤的护理基本知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颅脑损伤的护理查,(Cha),房,第一页，共三十一页。,主要内,(Nei),容,1、病情,(Qing),介绍,3、护理诊断,2、颅脑损伤相关知识,4、护理措施,第二页，共三十一页。,病史,(Shi),汇报,患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气,(Qi),管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折,当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”,。,第三页，共三十一页。,病史,(Shi),汇报,术后第一天复查头颅CT示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。,9月23日给予在局麻下气管切,(Qie),开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。,谁能告诉我，他到底怎么啦第四页，共三十一页。,病,(Bing),史汇报,入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温 37.1，心室率 111次/分，血压 133/101mmHg，指,(Zhi),测脉氧 100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。,10.1:体温 39.2,第五页，共三十一页。,辅助检,(Jian),查,头,(Tou),颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤 多发颅骨骨折，环池消失.,第六页，共三十一页。,实验,(Yan),室检查,项目,RBC,1012/L,HGB,g,/,L,WBC,109/L,N%,K+,mmol/L,Na+,mmol/L,C-反应蛋白,mg/L,ALB,g/L,ALT,U,/L,AST,U,/L,9.20,2.23,71,9.22,2.18,65,9.24,2.77,83,15.09,81.2,3.24,169,32.6,9.25,3.01,89,16.69,78.9,2.22,161,9.26,156,9.27,3.33,99,18.47,85.8,5.04,130,184,27.7,10.1,2.91,2.78,87,83,19.59,82.9,152,99,26.1,59,124,10.2,2.62,79,15.66,86.3,4.02,129,10.4,2.54,75,14.29,88.6,33.8,54,69,10.7,正常,29,57,项目,9.20,9.22,9.24,9.25,9.26,9.27,9.30,10.1,10.2,10.4,治疗：,9.20输,(Shu),入红悬500ml，血浆400ml,9.22输入红悬300ml,第七页，共三十一页。,患,(Huan),者诊断,1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网,(Wang),膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿 多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿,2.右股骨干骨折,第八页，共三十一页。,治疗措,(Cuo),施,1.多参数监护仪监护生,(Sheng),命体征记出入量，维持循环系统的稳定；,2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整,呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；,3.冰帽脑保护；,4.加强抗感染治疗，,5.营养神经、营养支持、,6.维持水电解酸碱平衡。,第九页，共三十一页。,相关,(Guan),知识,定义,颅脑损伤（head injury）指暴,(Bao),力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。,第十页，共三十一页。,损,(Sun),伤机制,强力移动与旋转时的剪力变形；,运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；,颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直,(Zhi),径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；,颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,第十一页，共三十一页。,颅脑,(Nao),损伤的分类,急性颅脑损伤,颅伤,脑伤,开放性,闭合性,开放性,闭合性,头皮损伤,颅骨损伤,头皮血肿,颅骨骨折,颅骨与脑损伤,颅底骨折,原发性脑损伤,继发性脑损伤,非火器伤,火器伤,非火器性颅脑穿通伤,火器性颅脑穿通伤,前窝骨折,中窝骨折,后窝骨折,原发性脑受压,脑震荡、,脑挫裂伤、,弥漫性轴索损伤,脑水肿肿胀,颅内血肿,单发血肿,多发血肿,迟发性血肿,颅脑损伤约,(Yue),占全身损伤的,15%,第十二页，共三十一页颅脑,(Nao),损伤分类,：,轻度,COMA0.5小时 头痛 无神经系统阳性体,(Ti),征,中度,COMA12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变,重度：,COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变,特重度：,COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑疝,特急型颅内血肿：,：,颅内急性出血3小时，合并脑疝,第十三页，共三十一页。,GCS,（,Glasgow Coma Scale,）,特重,5,分,(Fen),，重,6-8,分，中,9-12,分，轻,13-15,分，昏迷,8,分,eye Scal verbal scale move scal,正常,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼之睁眼,3,回答错乱,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,言语不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,只能,(Neng),发音,2,肢体屈曲,3,无反应,1,无反应 1 肢体过伸,2,第十四页，共三十一页。,脑挫,(Cuo),裂伤,定义,主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。,脑挫伤,指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤,;,脑裂伤,指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常,(Chang),伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,第十五页，共三十一页。,临床,(Chuang),表现,1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。,2.生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。,3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。,4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。,5.脑膜刺激症状如颈,(Jing),强直、克氏征阳性等。,第十六页，共三十一页。,三种颅内血肿,(Zhong),示意图,第十七页，共三十一页。,护理,(Li),诊断,1.意识障碍,2.气体交换受损,2.清理呼吸,(Xi),道无效,3.体温调节无效：体温过高,4.,营养失调：低于机体需要量,5.肢体废用综合征的危险,6.,皮肤完整性受损的危险,7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘,第十八页，共三十一页。,护,(Hu),理,基础护,(Hu),理,专科护理,第十九页，共三十一页。,意识障,(Zhang),碍：与重度颅脑损伤有关,（,1,）严密观察,(Cha),患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。,专科护理,（,2,）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。,（,4,）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。,患者仍处于昏迷状态,第二十页，共三十一页。,气体交换受损：与,(Yu),颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关,1、观察动脉血气的改变,2、观察呼吸音，呼吸频率，节律,3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出,4、吸痰刺激患者,(Zhe),咳嗽。,5、观察呼吸机各参数。,第二十一页，共三十一页。,清理呼吸道无效,:,痰,(Tan),液无法自主排出,保,持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间,15,秒，防止脑缺氧。4、痰液粘,(Zhan),稠时，遵医嘱气管内滴药每小时,1,次，气道湿化或雾化吸入每,4-8,小时,1,次。,气道通畅无积痰,第二十二页，共三十一页。,体温过高：与颅,(Lu),脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关,护理措施：,1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果,(Guo),。,2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。,体温时有异常,第二十三页，共三十一页。,营养失调：低于机体,(Ti),需要量-禁食及肠道功能障碍有关,1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食 2、,保证胃肠营养的热卡供给。,3、保持输液及静,(Jing),脉营养的通畅。遵医嘱每日输入,20%,脂肪乳剂、,20%,白蛋白等,。,患者鼻饲，每日摄入热卡充足,第二十四页，共三十一页。,肢体废用,(Yong),综合征的危险：与躯体活动障碍，及牵引使用,(Yong),不当有关,1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。,2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。,3、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、力线是否正,(Zheng),确，维持有效牵引,。专科护理,牵引正确，肢体处于功能位,第二十五页，共三十一页。,皮肤完整性受损：与长期卧,(Wo),床有关及牵引有关,护理措施,1、持续使用气垫床,2、定时翻身,3、每班检查牵引受力点，并给,(Gei),与保护,4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。,右足跟发生压疮,第二十六页，共三十一页。,潜在并发症：感,(Gan),染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘,1、遵医嘱用药，观察体温。,2、预防VIP的相关护理,(Li),措施。,3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。,4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂,第二十七页，共三十一页。,管 道 护,(Hu),理,置管,(Guan),时间,记录,观察,无菌,通畅,固定,第二十八页，共三十一页。,专科,(Ke),护理,体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高,15,30,度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低,(Di),颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。,第二十九页，共三十一页。,专,(Zhuan),科护理,皮牵引的护理：,将皮牵引套固定,(Ding),于患者，在易受压部位用棉垫加以保护。,皮牵引重量一般不超过5Kg，过重易损伤皮肤或引起水泡,维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。,每班测量伤肢长度，防止过度牵引。,保持牵引皮肤完整性。,第三十页，共三十一页。,内,(Nei),容总结,颅脑,(Nao),损伤的护理查房。当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。GCS评分（1-1-2）计4分。1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定。颅脑,(Nao),损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。颅脑,(Nao),损伤约占全身损伤的15%。特重度：COMA12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显改变，合并脑,(Nao),疝。特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑,(Nao),疝。呼之睁眼3回答错乱4定位动作5。刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4。主要指暴力作用于头部，引起大脑,(Nao),皮质的可见性器质性损害，包括脑,(Nao),挫伤和脑,(Nao),裂伤。1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者,第三十一页，共三十一页。,