急性胸痛相关的诊断及治疗临床病例培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,急性胸痛的评估,(Gu),与处理诊断,ACS,第一页，共六十八页。,急性胸痛的流,(Liu),行病学,及基本概念,Epidemiology and concept of acute chest pain,第二页，共六十八页。,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually,8,000,000 Chest pain(8.4%),3,000,000,5,000,000,Sent home(40%),Possible or actual MI(60%),40,000(MI)2,900,000,1,000,000,800,000,Non-cardiac,AMI,UA,(60%),(20%)(20%),第三页，共六十八页。,Physician Insurers Association of America,AMI Study 1996,Malpractice,Claims By Specialty,Group,%,All Claims,Mean Payment,Family Practice,32%$162,000,Internal Medicine 22%$252,000,Emergency Medicine,15%$181,000,Cardiology 7%$155,000,第四页，共六十八页。,急性,(Xing),胸痛的流行病学,Epidemiology of ACP,8.4%of ED visits,5 million pts/yr,识别、评估、处理,(Li),急性胸痛是急诊面临的重要任务之一,Identification assessment and management of ACP is one of the important missions,准确的识别与评估对于急诊医师是一个挑战,Challenge for EP to Identify and assess effectively,第五页，共六十八页。,急性胸,(Xiong),痛的分类,1 features of ACP,内脏性的疼,(Teng),痛,Visceral,多牵扯痛,心绞痛、压迫感、不适,难于定位,躯体性的疼痛,Somatic,锐痛，易于定位,第六页，共六十八页。,急性胸痛,(Tong),的分类,2 features of ACP,胸壁痛,尖锐、定位准确,可复制,:,触诊、活,(Huo),动,胸膜或呼吸性疼痛,躯体痛，尖锐,呼吸或咳嗽时加重,内脏性胸痛,不易定位，心绞痛、压迫性痛,第七页，共六十八页。,急性胸痛的,(De),定义,CONCEPT OF ACP,急性胸痛,急性,突然或最近出现（通常数分钟到数小,(Xiao),时内），多持续,24 hrs,胸部,双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间,疼痛,不舒服的感受,疼痛或不适,第八页，共六十八页。,急性胸痛与,ACS,的,(De),识别,IDENTIFICATION OF ACP,第九页，共六十八页。,危险分,(Fen),层的参数,胸痛特点,(Dian),及相关症状,clinical symptoms and ACP,既往冠心病史,Prior Medical Conditions,危险因素,Risk factors,ECG,酶学指标,enzymes,第十页，共六十八页。,需,(Xu),询问并记录的胸痛特点,？,性质：挤压、烧灼、刀割样？,Character of ACP,程度：,1-10,级？,Degree,：,110?,特征：突发、渐起？,持续时间：数分或数小时？,Duration;,放射：背、臂、颈？,Radiation:arm(s),neck,jaw?,影响因素：加重或缓解因素,Eliciting factors:exertion;Relieving factors:rest,nitroglycerin,伴随症状：出汗,(Han),、头晕、乏力？,Associated symptoms:diaphoresis,dizziness,nausea,第十一页，共六十八页。,其他可能考虑,(Lv),ACS,症状,Associated symptoms,晕,(Yun),厥,syncope,、晕厥前兆,恶心,nausea,、呕吐,vomit,虚弱,weakness,出汗,diaphoresis,气短,short of breath,第十二页，共六十八页。,典型的缺血性,(Xing),胸痛“,Classic”Angina,胸骨后压榨感,(Gan),放射到左肩和,/,或下颌,伴随：恶心、虚弱、出汗,持续,15-30,分钟,休息会缓解，劳力后加重,我们仍然面临诸多问题？,第十三页，共六十八页。,基本,(Ben),观点,几乎所有,AMI,都有胸痛,真正的无症状性心梗几乎不会发生,几乎大部分急性心梗都有典型,(Xing),症状,急性心梗时,ECG,几乎不可能完全正常,CK-MB,和肌钙蛋白的值在,6-9,小时准确率几乎达到,100%,以上观点全部错误！,第十四页，共六十八页。,病史,(Shi),history,胸痛,ACP,胸痛,(Tong),是急性心梗的标志,但是：,可能缺失,可能短暂,可能不是胸骨后：,胸膜痛、刺痛、触痛,第十五页，共六十八页。,病史,History,不典,(Dian),型情况,持续时间超过,48,小时,可以触诊时复制类似疼痛,刺痛,低于,40,岁,向背部、腿部、腹部放,(Fang),射,胃肠道药物有时也可缓解,AMI,症状,硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和,AMI,的疼痛,NSAIDS,对各种疼痛可能都有止痛作用,第十六页，共六十八页。,不典,(Dian),型情况,AMI,可能性,（,6000,病例）,持续时间超过,48,小时 新,ST,20%,无新,ST,1%,触诊时复制类似疼痛,1%,刺痛,3%,低于,40,岁,2%,向背部、腿部、腹部放射,1%,NEJM 1994,CHEST 1992,第十七页，共六十八页。,无胸痛,(Tong),的,ACS,GRACE,：全球注册研究,20881,最终考虑,ACS,病例,8.4%(1783),无胸痛，只,(Zhi),有不典型症状,其中,1/4,最初未考虑,ACS,无胸痛症状者死亡率更高：,13%vs.4.3%(p S,、,ST,压低、,T,直立，,尤其是在下壁,AMI,时,第三十三页，共六十八页。,ECG Findings in ACS,第三十四页，共六十八页。,ECG Findings in ACS,第三十五页，共六十八页。,5,种方,(Fang),法在,ECG,诊断,AMI,邻近,2,导联出现,ST,抬高,对应导联,ST,段压低,Q,波,与先前,(Qian),ECG,比较（包括新发,BBB,）,与,20,分钟后,ECG,比较,第三十六页，共六十八页。,补充导联的,(De),作用,普通,12,导,ECG,可能漏诊右室和后壁,AMI,右侧（,V,4R,、,V,5R,、,V,6R,）：右室,AMI,后壁（,V,7R,、,V,8R,、,V,9R,）：后壁,AMI,敏感性,(Xing),增加,8.4%,，特异性降低,7%,用于下壁非诊断特异性改变时,寻找细微的,ST,抬高，而非明显的,用于帮助急诊决定去留,最易获得的,V,4R,可以诊断近,80%,的,RV AMI,第三十七页，共六十八页。,ECG,：永远不,(Bu),要犯的错,胸,(Xiong),痛患者没有做,ECG,老年、有下述症状者没做,ECG,：,晕厥、晕厥前兆,虚弱,恶心呕吐,出汗,呼吸困难,没有认真确证,5,种,AMI,缺血模式,未重复，尤其是不正常或高危病例,未与旧图比较（哪怕传真件）,第三十八页，共六十八页。,AMI,的,(De),正常,ECG,1578,例,(Li),胸痛患者,462,例有正常范围内,ECG,117,（,25%,）收入院,21%,正常范围,ECG,病例有,AMI,Br Heart J 1977;39:212-217,第三十九页，共六十八页。,正常,(Chang),或接近正常,(Chang),ECG,775,例,AMI,病例,107,例正常范围,ECG,73,例轻,(Qing),度非特异性改变,10%,正常范围,ECG,有,AMI,8%,轻度非特异性改变有,AMI,Am J Cardiol 1987;60:766-770,第四十页，共六十八页。,心肌标志物,(Wu),指标,CARDIAC MARKER,1000,100,10,1,0,Relative Marker Increase,Hours After Chest Pain Onset,Upper Reference Interval,Antman EM.In:Braunwald E,ed.,Heart Disease:A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed.Philadelphia,Pa:WB Saunders;1997.,第四十一页，共六十八页。,心肌标志物,(Wu),指标,标志物,最早升高,峰值时间,恢复正常,Myoglobin,1-3h,6-9h,12h,CK-MB,4-8h,12-24h,2-4d,CK,3-6h,24-36h,3-4d,CTnT,3-4h,10-24h,1-3w,CtnI,3-4h,10-24h,1-3w,第四十二页，共六十八页。,标志物的,(De),联合应用,前瞻性，纳入,1005,病例，,6,个,CPC,比较,CK-MB,、肌红蛋白和肌钙蛋白价值,入院后检测,0,3,6,9-12,16-24h,推荐床旁多种标志物检测,多种检测在准确性和诊断时效性上优于单一指标,肌红蛋白有,(You),助于早期快速诊断,Circulation 2001;103:1832-1837,第四十三页，共六十八页。,肌钙蛋白在,CP,的单独评估,(Gu),作用,3,项,ACS,研究：,1852,病例，无,ST抬高,即使所有指标阴性，,1.1%,短期死亡,(Wang),或,AMI,风险,30d,时风险增加到,9.5%,Trop+/CK-MB+,预后差,Trop,-,/CK-MB+30dAMI,或死亡率为,9.6%,Am J Cardiol 2003;91:936-940,第四十四页，共六十八页。,肌钙蛋白,(Bai),Troponin,与,AMI,在早期,AMI,其敏感性不如肌红蛋白,在后期是目前最敏感的酶学指标,3-6h,时敏感性,50%,10-16h,时几乎,(Hu),100%,敏感性,持续,7-10d,第四十五页，共六十八页。,肌,(Ji),钙蛋白,Troponin,与急诊,单一的阴性结果不能排除,AMI,或,ACS,首次肌钙蛋白检测,(Ce),可能漏掉,16-25%AMI,假阳性高达,3-13%,JACC 1998;32:8-14,N Engl J Med 1997;337:1648-1653,第四十六页，共六十八页。,酶学指,(Zhi),标的不一致,研究了,8769,病例，其中,ACS1614,例,CK-MB,和肌钙蛋白不一致,(Zhi),7%,两者都阳性：,80%,可能,ACS,两者都阴性：,12.7%,可能,ACS,Trop(+)but CK(-):41%,风险,Trop(-)but CK(+):24%,风险,Ann Emerg Med 2006;48:660-5,第四十七页，共六十八页。,酶学检查的优化,(Hua),检测方案,目前尚不统一,0,6,12,0,3,6,9,0,2,4,强烈建议采用“,”法,注意,CK-MB,与肌钙蛋白的不一致,在胸痛发生后,6h,至,(Zhi),少检测一组指标,第四十八页，共六十八页。,酶学指标,(Biao),-,总结,不要以早,(Zao),期单一指标判断是否,AMI,时间是最有助于诊断,对诊断,UA,不可信,只有,1/4-1/3,非,AMI,的,ACS,会出现肌钙增高,值比单一数值更准确,注意不一致的标志物,第四十九页，共六十八页。,ACS,的检查,超声心动,(Dong),图,非侵入性，动态,可评价心脏功能、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、,PE,胸痛时正常的超声心动图,(Tu),理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性导致其排除,ACS,的可信度低,第五十页，共六十八页。,ACS,的检查,-,运,(Yun),动负荷试验,负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人,用于低危患者，但由于假阴性增加不适合,(He),极低危患者,第五十一页，共六十八页。,ACS,的检查,核素,(Su),扫描,核素灌注扫描可帮助了解,(Jie),心肌细胞的功能：正常与受损心肌细胞摄取差别,第五十二页，共六十八页。,多,(Duo),排螺旋,CT,高效无创冠脉成像，,64,排,CT,受呼吸影响,(Xiang),小,多需要静脉或口服,阻滞剂,适用于排除阻塞病变,冠脉钙化可能影响判读,第五十三页，共六十八页。,胸痛病人的危,(Wei),险分类,胸痛病例,/,可能,ACS,病史、体检、系列,12,导,ECG,、标志物,中危,休息时胸痛,10m,，现缓解,CAD,中高度可能,T,波倒置,2mm,标志物轻度升高（,TnT,0.01,但,0.1ng/ml,）,低危,无中高危特点,休息时胸痛,10m,有,CAD,危险因素,12,导,ECG,无诊断意义改变,标志物正常范围,年龄,70,高危,标志物升高,新发再发,ST,压低,缺血伴心衰,运动试验高危结果,血流动力学不稳定,持续,VT,6,月内,PCI,、既往搭桥术,第五十四页，共六十八页。,ACS,的预,(Yu),后分类策略,AMI=,需要立即考虑血运重建,可能急性缺血,:,高危,(,任何下列一项,),临床不稳定,进展性疼痛,休息时疼痛伴,(Ban),有缺血性,EKG,改变,心肌标志物阳性,灌注扫描检查阳性,第五十五页，共六十八页。,ACS,的预后分类,(Lei),策略,3.,可能急性缺血：中危,病史提示缺血,休息时胸痛，现已消失,新发,(Fa),生疼痛,渐强性疼痛,缺血性,EKG,不伴有胸痛,第五十六页，共六十八页。,ACS,的预后分,(Fen),类策略,4.A.,可能不是缺血,:,低危,需满足以下每项,病史不提示缺血,EKG,正常,与,(Yu),以前比较无变化,EKG,无特异性改变,心肌标志物阴性,第五十七页，共六十八页。,ACS,的预后分类策,(Ce),略,4.B.,稳定型心绞痛,:,低,(Di),危,需满足以下每项,2,周以上症状无变化,长期存在的症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变,EKG,正常、无变化、非特异性,心肌标志物阴性,第五十八页，共六十八页。,ACS,的预,(Yu),后分类策略,确定性非缺血,:,不良事件非常低危,满足每项,明确的非缺血性症状病因的客观证据,ECG,正,(Zheng),常，无改变,非特异性,心肌标志物阴性,第五十九页，共六十八页。,ACS,急诊观,(Guan),察单元,经过在胸痛单元,(Yuan),观察后，约,82%,的患者可以离院,0,3,6,9 h,序列酶学检查,系列,EKG,检查,可继以超声心动图和负荷试验排除,ACS,第六十页，共六十八页。,易漏,(Lou),诊的,ACS,“错误”的年龄：,50,或,65-70,不典型症状,症状少,先前无心绞痛或冠心病史,(Shi),几乎正常或非特异性,ECG,女性,少数民族,反复被引用的容易漏诊的高危因素,第六十一页，共六十八页。,漏诊,(Zhen),的,AMI,3077,病例，多中心研究,入,(Ru),院,58%,，其中,26%,为,AMI,漏诊率,4%,，另,17,例为延迟诊断,总漏诊率为,7.3%,漏诊病例可通过更好地,ECG,判断而避免,Am J Cardiol 1987;60:219-224,第六十二页，共六十八页。,尸解证实漏,(Lou),诊的,AMI,约,1/2,的,AMI,被漏诊（,47/100,）,四,(Si),个关键因素：,对实验室结果过分依赖,未重视有提示意义的实验室结果,不典型症状,未将,AMI,纳入诊断考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,第六十三页，共六十八页。,ECG,漏,(Lou),诊导致,AMI,漏诊,CCU,多中心研究,UA,未纳入,的漏诊,AMI,有,ST,段,(Duan),抬高,70%,的漏诊,AMI,有,ECG,异常,Annals of EM 1993;22:579-582,第六十四页，共六十八页。急诊早期,(Qi),漏诊,AMI,421,例,AMI,病例，,22.3%,延迟入院,四个因素导致早期漏诊：,患者认为症状为良性原因,有先前可以缓解的相似症状,患者并未因症状而受扰,到急诊后症状缓解,患者的感受会影,(Ying),响医师判断,Cardiology 2002;98:75-80,第六十五页，共六十八页。,处,(Chu),理,AMI,漏诊率,=2%,CP,单元、,系列酶学标志物检查、影像学检查和负荷试验有助,(Zhu),于将漏诊率降到,0%,在做出判断前应收集足够的信息,第六十六页，共六十八页。,处,(Chu),理,安全,(Quan),出院,:,尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊断,密切留观,:,难以解释的内脏性疼痛,除非辅助检查排除,ACS,密切随访,!,第六十七页，共六十八页。,内容,(Rong),总结,急性胸痛的评估与处理诊断ACS。3,000,0005,000,000。急性胸痛的定义CONCEPT OF ACP。急性 突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多持续24 hrs。既往冠心病史Prior Medical Conditions。晕厥syncope、晕厥前兆。2倍ACS发生率(14.5%vs.7.4%)。但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少。70岁70%，80岁50%。JAMA 2005 294:2623-2629。不典型就是“典型”。先,(Xian),前异常的超声、运动试验、扫描。晕厥、晕厥前兆。正常或接近正常ECG。Trop+/CK-MB+预后差。ACS的检查 超声心动图。负荷试验用于经观察后、心梗检查结果阴性、冠心病可能性小的胸痛病人。AMI=需要立即考虑血运重建,第六十八页，共六十八页。,