高流量湿化治疗及诊断深入培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼 吸 湿,(Shi),化,第一页，共六十一页。,2,什么,(Me),是湿化,？,为什么需要湿化？,高流量氧疗,第二页，共六十一页。,什么是,(Shi),湿化？,第三页，共六十一页。,第四页，共六十一页。,第五页，共六十一页。,第六页，共六十一页。,第七页，共六十一页。,最佳湿度,Du),温度,37,度,绝对湿度,44,毫克,/,升,相对湿度,100%,第八页，共六十一页。,30,相对湿,(Shi),度100%,30mg/l,33,相,(Xiang),对湿度84%,30mg/l,34.5,相对湿度78%,30mg/l,35.5,相对湿度74%,30mg/l,37,相对湿度100%,44mg/l,温度与湿度缺一不可,第九页，共六十一页。,为什么需,(Xu),要湿化？,第十页，共六十一页。,第十一页，共六十一页。,干燥的,(De),医用气体,第十二页，共六十一页。,上呼吸道：鼻与,(Yu),咽喉,上呼,(Hu),吸道主要功能,-清洁过滤,-加温加湿,第十三页，共六十一页。14,14,鼻腔分布着毛细血管。温暖的血液流,(Liu),经鼻腔时，散发出许多热量，可以,温暖,吸入的空气。,鼻腔毛,(Mao),细血管可以,温暖,吸入的空气,保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力,上气道的加温、清理作用,第十四页，共六十一页。,呼,(Hu),气,-,湿，热,(Re),回收,25%,的热量和水分在呼气时回,收,1,2,大部分是在鼻咽和口咽回收,1.,Ingelstedt,1996.2.Cole,1993,33,C,30mg/L,85%RH,第十五页，共六十一页。,气体,(Ti),调节,湿，热回收,水,(Shui),分,热量,水分,水分,热量,水分,第十六页，共六十一页。,气道自净能力,粘液,纤毛,(Mao),转运系统,气道温湿化环境,气道保护能力,咳嗽,气道防,(Fang),护机制,第十七页，共六十一页。,粘液,(Ye),纤毛转运系统,37,44mgH,2,0/L,纤,(Xian),毛 粘液层 水合层,第十八页，共六十一页。,19,19,气管,对吸入的,(De),空气有,清洁和湿润,的作用,第十九页，共六十一页。,气道,(Dao),防护机制,生理,(Li),状态的粘液纤毛转运系统,(,电镜下,),37,44mgH,2,0/L,缺乏湿度：,增加感染危险,加重呼吸负担,小气道闭合,细胞损伤,第二十页，共六十一页。,缺,(Que),乏湿度和功能障碍,热量和水分丧失,粘液变厚变稠,/,延缓纤毛,(Mao),清理功能,清理功能停止,纤毛摆动停止,细胞损伤,顺应性和功能残气量降低，肺萎缩,第二十一页，共六十一页。,湿化的,(De),临床好处,防止气道变干和支气管收缩,维持鼻部气道通畅,(Chang),以及减少鼻部症状,改善血氧饱和度,清理淤积痰液,改善病人的舒适度和顺应性,第二十二页，共六十一页。,高流量氧,(Yang),疗,第二十三页，共六十一页。,正常人呼,(Hu),吸停止时限,正,(Zheng),常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供呼吸停止,3-5,分时维持生命所需的氧；,改吸,40,氧，肺及血中氧储量上升至,1600ml,，,可耐受呼吸停止分钟；,若吸,100%,氧，肺及血内氧含量可达,3300ml,，,呼吸停止时限延长至,11,分。,第二十四页，共六十一页。,氧,(Yang),疗适应症,理论上说，凡存在低氧血症，即存在氧疗指征,对心肌梗塞、循环衰竭、心搏骤停,(Ting),、低血压、,CO,及其他药物中毒、高热的病人治疗时，应辅助给予氧疗,全麻、大手术以后、严重贫血、脑血管缺血也应适当吸氧,第二十五页，共六十一页。,氧疗,(Liao),装置,依据,：氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气需要。,高流量系统,文丘里面罩，呼吸机,(Ji),机,(Ji),械通气,低流量系统,鼻导管，简单面罩，附储气袋面罩，非重复呼吸面罩,高流量系统供氧并不等于高浓度氧供！,第二十六页，共六十一页。,27,常规吸,(Xi),氧,27,普通面,(Mian),罩 部分重复吸入面,(Mian),罩 非重复吸入面,(Mian),罩 文丘里面,(Mian),罩,第二十七页，共六十一页。,正常呼,(Hu),吸模式为例,潮气量：,500ml,呼,(Hu),吸频率：,20,次,/,分,吸气时间：,1,秒,呼气时间：,2,秒,口鼻咽解剖死腔：,50ml,第二十八页，共六十一页。,鼻,(Bi),导管,吸氧装置,储氧部分容量,氧流量,(lpm),FiO,2,鼻导管,50 mL,1,0.21,0.24,2,0.24,0.28,3,0.28,0.34,4,0.34,0.38,5,0.38,0.42,6,0.42,0.46,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,FiO,2,=0.21+0.04 x,氧,(Yang),流量,(lpm),?,第二十九页，共六十一页。,储,(Chu),氧气囊面罩,(,部分重复吸入,),吸氧装置,储氧部分容量,氧流量,(lpm),FiO,2,储氧气囊面罩,750,1250 mL,部分重复吸入,5,7,0.35,0.75,6,0.40,0.50,10,15,0.60,第三十页，共六十一页。,低流量吸氧装置,(Zhi),:,适应症,潮气量,300 700 ml,呼吸频率,最大吸气流速,Venturi,面罩,第三十三页，共六十一页。,Venturi,面,(Mian),罩,FiO,2,空气,/,氧气比,建议氧流量,总流量,24,25.0:1,3,78,28,10.0:1,6,66,30,8.0:1,6,54,35,5.0:1,9,54,40,3.0:1,12,48,50,1.7:1,15,43,60,1.0:1,70,0.6:1,100,0:1,第三十四页，共六十一页。,Venturi,面,(Mian),罩,优,(You),点,提供恒定的,FiO,2,适用于,COPD,患者,缺点,不能提供高的,FiO,2,无湿化，噪音,第三十五页，共六十一页。,高流量氧疗命名：,高流量鼻导管氧疗,HFNO,（,High-Flow Nasal Oxygen,）,鼻导管高流量氧疗,NHF,（,Nasal High-Flow,）,经鼻高流量湿化氧疗系,(Xi),统,HHFNO,（,Humidified High-Flow Nasal Oxygen,）,高流量氧疗定义,：,是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式,。,高,(Gao),流量氧疗,第三十六页，共六十一页。,输送的,(De),氧浓度从,21%-100%,-,通过大孔径的鼻导管或气管导管连接管输送的氧流量可达,60L/min,-,能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气,-,高流量氧疗不能增加潮气量,-,在紧急情况下，不能替代无创通气,-,然而，它可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁，也能使长时间进行无创通气的患者得到休息几个小时。,什么是高流量,(Liang),氧疗,第三十七页，共六十一页。,HFNC,的接,(Jie),触,第三十八页，共六十一页。,HFNC,的接,(Jie),受,2014-2015,年,(Nian),2004,年,2014,年共发表了,40,余篇关于,HFNC,的文献,第三十九页，共六十一页。,一个不可思议的,(De),研究结果,40,高流量湿化氧疗组：,氧气通过加热湿化装置,(MR850,Fisher and Paykel Healthcare),通过大孔径,HFNO,持续吸氧（,50L/min,）保证,FiO,2,:1.0,，维持,SpO2 92%,，,治疗时间至少,2,天，然后转为标准氧疗,标准氧疗组：,应用非重复呼吸面罩持续吸氧（,10L/min,），维持,SpO2,92%,，直到病人恢复或病情恶化气管插管,无创通气（,NIV,）治疗组,：,应用,ICU,呼吸机进行面罩给氧治疗，应用无创通气模式下的压力支持治疗，保证呼出气,VT,：,7-10ml/kg,，调整,FiO2,和,PEEP:2-10cmH2O,，以维持,SpO292%,，每天至少持续,8,小时，连续应用,2,天，如果患Huan),者在氧疗期间,RR25,次,/,分或,SpO292%,，应立即转为,NIV,治疗至少,1,小时以上,经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰竭,N Engl J Med 2015;372:2185-96.,第四十页，共六十一页。,一个不,(Bu),可思议的研究结果,41,经鼻高流量吸氧治疗急性低氧性呼吸衰,(Shuai),竭,N Engl J Med 2015;372:2185-96.,结论：,与标准氧疗和,NIV,比较，高流量湿化氧疗可以降低单纯低氧性呼吸衰竭患者,90,天的病死率,第四十一页，共六十一页。,高流量氧疗实现方,(Fang),法,呼吸湿化仪,HUMID-BH,第四十二页，共六十一页。,高,(Gao),流量氧疗的特点及其优势,第四十三页，共六十一页。,精确输送浓度高达,(Da),100%的氧气,最佳湿,(Shi),度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,可精确输送浓度高达 100%的氧气,可以做到满足患者的呼吸需要,室内空气的混入最少，减少处方氧浓度和湿度的稀释,30 L/min 混合氧气,吸气需要：30 L/min,20-25 L/min 室内空气,5-10 L/min,100%氧气,吸气需要：30 L/min,第四十四页，共六十一页。,最佳湿度,(Du),确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,减少呼出二氧化碳,（,CO,2,）,的再吸入，提高呼吸效率,通过富氧气体持续,“冲刷”上气道（解剖学死腔）,在上气道为每次呼吸建立了一个新鲜气体储存室,消除解剖,(Po),学死腔,第四十五页，共六十一页。,整个呼吸周期中保持气道,(Dao),正压,吸气支持,呼气支持,流量和压力成正比,，,气道压力也会随着流量的增加而增加,-,每,10,升流量产生,1cmH2O CPAP,-,最大能产生,5-6cmH2O CPAP,类似,CPAP,作,(Zuo),用,显示流量和压力关系的回归模型图,一例在,35 L/min,的流量下使用面罩氧疗和,NHF,的压力波形比较,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，而使得：,第四十六页，共六十一页。,生,(Sheng),理作用,-PEEP,47,Australian Critical Care(2007)20,126131,高流量湿化氧疗能够产生持续气道正压，尤其是呼气相更为明显，压力水,(Shui),平与气体流量、患者是否张口有密切关系，,女性似乎更为有效,第四十七页，共六十一页。,CPAP VS HFNC,1.,经鼻,CPAP,装置使用起来比较麻烦,(Fan),和费事,2.CPAP,通常容易引起鼻中隔损伤,3.CPAP,面罩或鼻罩需要紧紧扣在患者的口鼻处，导致患者不耐受，有时需要镇静,第四十八页，共六十一页。,CPAP VS HFNC,高流量鼻,(Bi),导管氧疗是低流量常规吸氧和,CPAP,之间的桥梁,虽然高流量氧疗提供一定的正压，但是这种正压是不能调节而且是高度变异的。,第四十九页，共六十一页。,降低二氧化碳,(Tan),分压？,50,HFNC,通过提,(Ti),高呼吸效率、增加呼吸幅度、提,(Ti),高肺泡有效通气量、减少解剖死腔、,PEEP,样作用抵消,PEEPi,来降低,PaCO2,第五十页，共六十一页。,降低二氧化,(Hua),碳分压？,51,慢阻肺急性加重，撤机,(Ji),后,治疗参数：,温度：,34,流量：,40L/min,氧浓度：,40%,经鼻高流量氧疗,第五十一页，共六十一页。,最佳湿度确保舒适地输送高流量氧气，,而使得：,使粘液纤毛清理功能处于最佳状态,保持痰液流动,使痰液向上转运并排出气道,降低呼吸系统感染的,(De),风险,使粘液纤毛,(Mao),清理功能处于最佳状态,第五十二页，共六十一页。,高流量湿化,-,长程应,(Ying),用,53,Respir Med.2010 Apr;104(4):525-33,结论：对于慢阻肺和支,(Zhi),气管扩张患者来说，与常规氧疗比较，,HFNO,与常规氧疗比较可以降低急性加重天数、延长距第一次急性加重时间、改善肺功能与生活质量,第五十三页，共六十一页。,临床,(Chuang),使用建议意见,成人,流量调节,-,对于严重呼吸费力的病人，流量设置到,40-50L/min,-,鼓励病人经鼻呼吸，以延长呼吸周期，更好的维持压力,-,病人张口的程度会影响到压力的维持效果,氧浓度调节,-,浓度范围为,21%-100%,-,滴定调节浓度，维持病人,SpO2 90%,以上,(Shang),维护,-,注意观察病人生命体征及呼吸状况，监测动脉血气,-,注意呼吸管路不要牵拉到鼻导管,-,注意口腔护理,-,不影响饮食，但需减慢速度以防止误吸,-,为克服管路阻力，最低流量最好不要,15L/min,第五十四页，共六十一页。,床旁监,(Jian),测不能成为摆设,所有接受高流量氧疗的患者均要进行,SpO2,监测,设定的,SpO2,低限报警值比你认为理想的,SpO2,低,2%,呼吸频率,(Lv),报警也要设定在安全范围,对报警声音不能听而不闻,第五十五页，共六十一页。,高流量湿化氧疗,-,如何,(He),定位,56,CHEST 2015;148(1):253-261,第五十六页，共六十一页。,高流量湿,(Shi),化氧疗,-,流量设置,57,1.Parke R.et al.Respir Care.2011.2.Parke R.et al.Respir Care.2011.,3.Corley A.et al.Br J Anaesth 2011.4.Peters S.et al.Respir Care.2012.,5.Sztrymf B.et al.Intensive Care Medicine.2011.6.Hasani A.et al.,Chron Respir Dis.2008.7.Rea H.et al.Respir Med.2010.,第五十七页，共六十一页。,如何撤离高流量氧,(Yang),疗,氧,(Yang),浓度减到,40%,以下,氧流量减到,20-30LPM,转换为普通鼻导管,第五十八页，共六十一页。,高,(Gao),流量氧疗总结,能为病人提供准确浓度的氧气，而且氧气浓度从低到高可以调整,促进气道粘膜的纤毛运动,提供类似,CPAP,的作用,维持充足的流量以满足患者吸气的需求,容易管理和维护,患者舒适,第五十九页，共六十一页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第六十页，共六十一页。,内容总,(Zong),结,呼 吸 湿 化。30mg/L,85%RH。正常人呼吸空气时，肺及血内氧含量只能供呼吸停止。对心肌梗塞、循环衰竭,(Jie),、心搏骤停、低血压、CO及其他药物中毒、高热的病人治疗时，应辅助给予氧疗。全麻、大手术以后、严重贫血、脑血管缺血也应适当吸氧。高流量鼻导管氧疗HFNO（High-Flow Nasal Oxygen）。经鼻高流量湿化氧疗系统HHFNO（Humidified High-Flow Nasal Oxygen）。-能给轻度或中度呼吸窘迫的患者提供湿化良好的氧气。2004年2014年共发表了40余篇关于HFNC的文献。标准氧疗组：应用非重复呼吸面罩持续吸氧（10L/min），维持SpO2 92%，直到病人恢复或病情恶化气管插管。精确输送浓度高达 100%的氧气。谢谢,第六十一页，共六十一页。,