失血性休克的护理个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,失血性休克的,(De),护理,第一页，共二十六页。,前,(Qian),序,休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要,(Yao),掌握失血性休克，首选我们要,(Yao),知道以下问题：,1,、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？,2,、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？,3,、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？,第二页，共二十六页。,概,(Gai),念,一、,休克,：,是机体受到强烈,(Lie),的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以,微循环障碍,，,代谢障碍,和,细胞受损,为特征的,病理性症候群,，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。,二、,失血性休克,：,是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,第三页，共二十六页。,休克的病,(Bing),因及分类,一、病因：,引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。,二、分类：,休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主,(Zhu),要讲按病因分类，分为,低血容量性休克,、,感染性休克,、,心源性休克,、,神经性休克,、,过敏性休克,五类。其中,低血容量性和感染性休克,为外科休克中,最常见,。,第四页，共二十六页。,休克,(Ke),的分类,（一）低血,(Xue),容量性休克,（二）感染性休克,（三）心源性休克,（四）神经源性休克,（五）过敏性休克,第五页，共二十六页。,低血,(Xue),容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合,(He),征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,第六页，共二十六页。,感染性休,(Xiu),克,主要由于细菌及毒素作,(Zuo),用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。,第七页，共二十六页。,心源性,(Xing),休克,主要由心功能不全,(Quan),引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,第八页，共二十六页。,神经,(Jing),源性休克,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或,(Huo),创伤等引起,。,第九页，共二十六页。,过敏性,(Xing),休克,常由接触、进食或,(Huo),注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或,(Huo),疫苗、异体蛋白质等而引起。,第十页，共二十六页。,休克的,(De),临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚,(Wan),期。,休克前期,:,失血量低于,20%,（,800ml,）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（,100,次,/,分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小,40kPa(30mmHg),，尿量正常或减少（,25,30ml/h,）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,第十一页，共二十六页。,休克的临床表,(Biao),现,休克期,:,失血量达,20%,40%,（,800,1600ml,）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（,120,次,/,分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压,90,70mmHg,，脉压差,20mmHg,；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现,(Xian),代谢性酸中毒的症状。,第十二页，共二十六页。,休克的临,(Lin),床表现,休克晚期,失血量超过,40%,（,1600ml,）。病人意识模糊或昏迷；全身,(Shen),皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发,DIC,者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。,第十三页，共二十六页。,休克的临床表现,(Xian),总结表,分,期,程,度,神,志,口,渴,皮肤黏膜,脉,搏,血,压,体表,血管,尿,量,估计失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张,明显,开始苍白,正常，发凉,100,次,/,分，尚有力,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%,（,800ml,）,休克失代偿期,中度,神志清楚，表情淡漠,很明显,苍白,发冷,100,120,次,/,分,收缩压,90,70mmHg,脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%,40%,（,800,1600ml,）,重度,意识模糊，神志不清，昏迷,非常明显，可能无主诉,显著苍白，肢端青紫,厥冷（肢端更明显,）,速而细弱或摸不清,收缩压小于,70mmHg,或测不到,毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%,（,1600ml,）,第十四页，共二十六页。,失血性休克的处,(Chu),理原则,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。,一、,补充血容量,根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在,45min,内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液,1000,2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。,二、,止血,在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如,(Ru),止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。,第十五页，共二十六页。,失,(Shi),血性休克的护理目标,病人能维持体液平衡，生,(Sheng),命体征平稳。,能维持正常的心排血量。,组织灌注量得到改善。,呼吸道通畅，气体交换正常。,增强免疫力，预防感染发生。,无感染表现,未发生意外损失。,第十六页，共二十六页。,失血性休克的护理措,(Cuo),施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1,、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。,2,、建立静脉通路 迅速建立,1,2,条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测,CVP,。,3,、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外,(Wai),第三间隙。,第十七页，共二十六页。,失血,(Xue),性休克的护理措施,中心静脉压与补液的关,(Guan),系,CVP,BP,原因,处理措施,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液实验,补液实验,:,取等渗盐水,250ml,，于,5,10min,内经静脉滴入，如血压升高，而,CVP,不变，提示血容量不足；若血压不变而,CVP,升高,0.29,0.49KP,a,(3,5cmH,2,O,），则提示心功能不全。,第十八页，共二十六页。,失血性休克,(Ke),的护理措施,4,、记录出入量 输液时，尤其,(Qi),在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录,24h,出入量以作为后续治疗的依据。,5,、严密观察病情变化 每,15,30min,测,T,、,P,、,R,、,BP,一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量,30ml/h,提示休克好转。,（二）改善组织灌注,1,、休克体位：将病人头和躯干抬高,20,30,，下肢抬高,15,20,，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,第十九页，共二十六页。,失血性休克的护理,(Li),措施,2,、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每,15,秒,(Miao),测量血压一次，若血压下降超过,5mmHg,，应停止放气，并重新注气。,第二十页，共二十六页。,失血性,(Xing),休克的护理措施,3,、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每,5,10min,测一次血压。血压平稳,(Wen),后每,15,30min,测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用,0.25%,普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）,第二十一页，共二十六页。,失血性休克,(Ke),的护理措施,（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷,C,快速达到洋地黄化（,0.8mg/d,）。一般将毛花苷,C0.2,0.4mg,加入,25%,葡糖糖溶液,20ml,内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,（四）保持呼吸道通畅,1,、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用,40%,50%,氧浓度，,6,8L/min,的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2,、昏迷病人，头偏向,(Xiang),一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,第二十二页，共二十六页。,失血性休克,(Ke),的护理措施,（五）预防感染,1,、严格执行无菌技术操作流程。,2,、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3,、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用,-,糜蛋白酶作雾化吸入，每日,4,次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。,4,、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每,2h,翻,(Fan),身、拍背,1,次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,第二十三页，共二十六页。,失血性休,(Xiu),克的护理措施,（六）调节体温,1,、密Mi),切观察体温变化。,2,、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以,20,左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。,3,、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。,第二十四页，共二十六页。,失血性休克的护理措,(Cuo),施,（七）预防意外损伤：,对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要,(Yao),时，四肢以约束带固定于床旁。,第二十五页，共二十六页。,内,(Nei),容总结,失血性休克的护理。休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。休克前期:失血量低于20%（800ml）。20%（800ml）。20%40%（8001600ml）。40%（1600ml）。一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否,(Fou),补充新鲜血或浓缩红细胞。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。若血压不变而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O），则提示心功能不全。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况,第二十六页，共二十六页。,