黄疸相关治疗病例介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,黄疸,(Da),的鉴别诊断及相关急重征识别,第一页，共六十三页。,临床病例分享,(Xiang),患者，女，,55,岁，退休干部,第二页，共六十三页。,眼黄、尿黄半月，加重,3,天，于,2012-2-25,拟“黄疸原因待查”入,(Ru),院,病程中无发热腹痛，无恶心、呕吐，无厌油、厌食，无皮肤瘙痒及白色大便,无精神行为异常,现病,(Bing),史,第三页，共六十三页。,既,(Ji),往史,既往身体健康,(Kang),否认肝炎病史、无烟酒嗜好,否认输血史,20,年前结肠溃疡行部分结肠手术切除,2012-1-18,因鼻塞、流涕、低热等感冒症状，自服连花清瘟胶囊、阿司匹林泡腾片、左氧氟沙星、板蓝根等多种药物治疗，用药一周,第四页，共六十三页。,入院时体格检查及实验,(Yan),室检查,体格检查,皮肤巩膜重度黄染,(Ran),，无皮肤瘀点、瘀斑,腹部见手术疤痕,腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（,-,）,实验室检查,尿胆红素,3+,肝功能,TB,265.44,umol/L,DB,229.17,umol/L,ALT,637,U/L AST,654,U/L,ALP 100U/L,GGT 145U/L,PT-SEC 14.6,秒，,PT%82,第五页，共六十三页。,入院后,(Hou),检查,血液生化检查,甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗体（,-,）,TORCH,系列：,CMV IgG,、,TOX IgG,（,+,）,自免肝全,(Quan),套（,-,）,ANA,（,-,）,影像学检查,肝胆胰脾彩超,胆囊壁水肿，胆总管未见扩张,腹部,MR+MRCP,胆囊炎，肝内外胆管未见扩张，左肾多发囊肿,第六页，共六十三页。,黄疸起病,以结合胆红素升高为主，伴有转氨酶升高，碱性磷酸酶正常,影像学检查排除肝外胆道梗阻,肝炎病毒抗体阴性,自,(Zi),免肝抗体阴性,抗核抗体阴性,无烟酒嗜好,发病前有服药史,诊断,-,药物性肝损伤可,(Ke),能,第七页，共六十三页。,两次人工肝,胆红素吸附术,异甘草酸镁、川,芎,嗪针,腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、还原性谷胱甘肽,3.4,2.25,治,(Zhi),疗经过,第八页，共六十三页。,出院后随,(Sui),访,出院后口服茵栀,(Zhi),黄、护肝片,2,月后复查肝功能正常,第九页，共六十三页。,思,(Si),考,黄疸的,(De),鉴别诊断,急重症黄疸的识别,第十页，共六十三页。,黄疸鉴别诊断要,(Yao),点,根据实验室检查结果，确定血清胆红素升高的类型和特征,结合病史和实验室检查分析，合理安排影像学检查程序,在,(Zai),排除肝外梗阻性黄疸基础上，识别肝内胆汁淤积及其病因,第十一页，共六十三页。,非结合胆红素血症的,(De),特征,巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒。急性大量溶血或溶血危象时起病急骤，出现发热、头痛和全身不适，皮肤粘膜明显苍白，脾肿大,血清总胆红素增高,1.5ULN,，一般不超过,85mol/L,；以非结合胆红素（间接胆红素）增高为主，,DBIL/TBIL125 U/L,ALT75 U/L,TBIL 2.3mg/dl,由于,(Yu),胆源性胰腺炎发病机制和处理原则均具有独特性，故胆源性胰腺炎诊断的关键仍然在于,(Yu),明确有无胆道梗阻，取出结石，解除胰、胆管的梗阻是治疗胆源性胰腺炎和控制其发展的重要手段,第四十七页，共六十三页。,急性重症胆,(Dan),管炎,急性胆管炎是细菌感染引起的胆道,(Dao),系统的急性炎症,大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能及时解除，感染很难控制，病情进一步发展，则可发生急性重症胆管炎,其诊断标准及其病情评估与处理可参照,2006,年东京国际会议共识意见,第四十八页，共六十三页。,急性,(Xing),胆管炎诊断标准,临床确诊标准：具备,Charcot,三联症中的二项症状体征,(Zheng),，,+,有实验室炎性反应指标增高（,WBC/CRP,升高）,肝功能异常,(ALP,、,GGT,、,ALT,或,AST,升高,),影像学检查胆管扩张或有病因证据,(,如胆总管结石、,狭窄或支架,),可疑诊断标准，需具备下列两个或更多的症状体征：有胆道疾病史，发热和（或）寒战，黄疸，右上腹或上腹疼痛,明确诊断的金标准：在,ERCP,、手术或经皮肝穿刺胆道引流中发现脓性液体,J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007;14:528.,第四十九页，共六十三页。,妊娠期特有的重,(Zhong),症黄疸,妊娠期急性脂肪肝,HELLP,综,(Zong),合征,第五十页，共六十三页。,妊娠期急性,(Xing),脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期特有的致命性少见疾病,起病急骤，病情变化,(Hua),迅速，发病初期有急性剧烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎,虽然黄疸很重，血清直接胆红素增高，但尿胆红素常阴性，似急性重型肝炎,常于肝功能衰竭出现前即有严重出血及肾功能损害，,ALT,升高,超声检查显示脂肪肝波形,第五十一页，共六十三页。,诊,(Zhen),断,肝活检是诊断妊娠期急性脂,(Zhi),肪肝的金标准,但根据病史、临床表现、结合实验室及影像学检查，不必肝脏穿刺也可以做出临床诊断,临床诊断多采用,Swansea,诊断标准,Lancet,2010;375:594-605.,第五十二页，共六十三页。,Swansea,诊断,(Duan),标准,具有以下,6,个,(Ge),或以上表现且排除其它病因时诊断妊娠期急性脂肪肝：,呕吐，腹痛，多饮,/,多尿，肝性脑病，高胆红素血症，低血糖，高尿酸血症，白细胞增多，腹水或超声检查显示肝脏密度增加，称亮肝，血清,AST/ALT,水平升高，高氨血症，肾功能损害（肌酐,150mol/L,），凝血障碍（,PT14,秒或,APTT34,秒），肝活检提示肝细胞小泡性脂肪变,Lancet,2010;375:594-605.,第五十三页，共六十三页。,HELLP,综合,(He),征,是妊娠期高血压疾病的严重并发症,以,溶血,、,肝转氨酶升高,、,血小板减少,为特点，常危及母儿生命,诊断关键是对有上腹部疼痛、恶心、呕吐,(Tu),的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，尽早通过实验室检查以确诊,第五十四页，共六十三页。,诊,(Zhen),断,在确诊妊高征的基础上，,HELLP,综合征诊断有两种国际分类系统,田纳,(Na),西分类,密西西比分类,Lancet,2010;375:594-605.,第五十五页，共六十三页。,田纳西,(Xi),（,Tennessee,）分类,将,HELLP,综合征分,(Fen),为：,完全性：血小板,100109/L,，,LDH600 u/L,，,AST70 U/L,不全性：上述,3,项中至少,1,项或,2,项异常,完全性较不全性,HELLP,综合征更易发生其他并发症，应在,48 h,内终止妊娠，而不全性,HELLP,综合征可保守治疗,Lancet,2010;375:594-605.,第五十六页，共六十三页。,密西西比（,Mississippi,）分,(Fen),类,在有溶血和肝功能异常：,LDH600U/L,，,AST,或,ALT40U/L,同时，根据血小板计数将,HELLP,综合征分为：,型：血小板,50109/L,；,型：,50109/L,血小板,100109/L,；,型：,100109/L,血小板,150109/L,型较,型或,型的孕产,(Chan),妇患病率和病死率更高,Lancet,2010;375:594-605.,第五十七页，共六十三页。,病例,(Li),回顾,诊断,与药物性肝损伤一致的潜伏期,停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程,排除其它病,(Bing),因或疾病,(Bing),所致的肝损伤,治疗,常规药物治疗,1,周后出现胆红素升高、,PT%,下降,人工肝治疗适应症：,肝功能衰竭早、中期,；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，也可考虑早期干预,第五十八页，共六十三页。,血清胆红素升,(Sheng),高类型,非结合胆红素血症,结合胆红素血症,第五十九页，共六十三页。,黄,(Huang),疸诊断检查程序,结石？,结合胆红素,升高,ALP,、,ALT,、,AST,异常,ALP,、,ALT,、,AST,正常,Dubin-Johnson,综合征,Rotors,综合征,超声检查,胆管扩张,胆管正常,非结合胆红素升高,ALP,、,ALT,、,AST,正常,溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、,Gilbert,综合征,Crigler-Najjar,综合征,胆红素升高,MRCP,胆总管结石？,是,ERCP,、,PTC,、,手术,是,根据临床表现,评估服药情况、抗线粒体抗体、,MRCP,或肝活组织检查,否,CT,结石,肿块,EUS,、腹腔镜,第六十页，共六十三页。,胰头假,(Jia),性囊肿,第六十一页，共六十三页。,梗阻性黄疸影,(Ying),像学检查策略（二）,肝外胆道梗阻可能性低,如果临床判断胆道梗阻可能性低，但仍有怀疑，可根据经济情况酌情选,(Xuan),择腹部超声或,MRCP,MRCP,检查后不再行,ERCP,或,PTC,检查,肝外胆道梗阻可能性不定,如果对患者的临床特征琢磨不定，则影像学检查的选择常常根据主要症状而定,腹部超声对单纯评价有无胆道梗阻相对准确，一般作为首选检查,如果需要评估大部分腹部脏器有无病变，可选用,CT,或,MRI,。仅在,CT,检查有禁忌时（如碘过敏），才将,MRI/MRCP,作为替代检查,第六十二页，共六十三页。,内,(Nei),容总结,黄疸的鉴别诊断及相关急重征识别。皮肤巩膜重度黄染，无皮肤瘀点、瘀斑。以非结合胆红素（间接胆红素）增高为主，DBIL/TBIL20%。慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24h粪中尿胆原排出量增加。血清转氨酶明显增高，而碱性磷酸酶无明显增高。血清总胆固醇、碱性磷酸酶增高，血清转氨酶无明显增高。对于胆固醇结石或胆红素结石相对不敏感。在检测胆道结石及引起肝外胆道梗阻的病变方面与。ERCP是显示胆道及治疗肝外胆道梗阻的金标准。管壁发育异,(Yi),常：胆管性错构瘤，Caroli综合征（先天性肝内胆管扩张症）。一般需要转到ICU，但不需要有创性处理。血清总胆红素水平和（或）ALT水平升高是诊断胆源性胰腺炎较敏感的生化指标。型较型或型的孕产妇患病率和病死率更高,第六十三页，共六十三页。,