甲状腺功能亢进的外科诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,甲状腺功能亢进的外科治,(Zhi),疗,第一页，共三十五页。,2,第二页，共三十五页。,3,一,.,病因,(Yin),分类,临床上分为三类：,（一）原发性甲亢,最常见，甲状腺弥漫,(Man),性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在,2040,岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。,第三页，共三十五页。,4,（二）,.,继发性,(Xing),甲亢,较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在,40,岁以,(Yi),上，易致心肌损害，无突眼。,第四页，共三十五页。,5,（三）高功,(Gong),能腺瘤,少见，腺体内有单个高功能腺瘤结,(Jie),节，无突眼。,第五页，共三十五页。,6,二,.,诊,(Zhen),断,主要依靠临床表现及辅助检查,（一）临床表现：,甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音,(Yin),。,交感,N,功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。,第六页，共三十五页。,7,循环：因代谢功能增高，交感,N,兴奋，心悸、脉快、脉压大，脉压增大。严重者心律失常可发生心衰。脉快、脉压增大最重要。,消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。,其他：停经、阳萎，局限性胫前水,(Shui),肿。,第七页，共三十五页。,8,（二）临床检,(Jian),查,1.,基础代谢率测定（,BMR,）,正常值,10,轻度 ,20,30,中度 ,30,60,重,(Zhong),度 ,60,以上,测定方法：,基础代谢率测定仪器测定。,公式计算：,基础代谢率（脉率脉压）,111,第八页，共三十五页。,9,2.,甲状腺摄,I,131,率测定：,正常值,：,2h,摄,I,131,为总入量的,(De),5,2024h,摄,I,131,率为总入量的,30,，高峰期在,24h,出现。,甲亢时：,2h,摄,I,131,率,25,，,24h,50,，或高峰期提前。,第九页，共三十五页。,10,3.,血清总,T3,、,T4,测定：,具有肯定诊断价值,正常值,：,T3,（血清三,(San),碘甲状腺原氨酸）,100,200ng,di,T4,（血清总甲状腺素）,3.6,14g,di,甲亢时,：,T3,、,T4,均增高，,T3,比,T4,更明显。可达正常值的,4,倍。,T3,对甲亢的诊断更敏感。,第十页，共三十五页。,11,三,.,外科,(Ke),治疗,甲亢的治疗,(Liao),，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗,(Liao),。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗,(Liao),。,但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。,wbc,3000,，中粒,45,时应停药。,第十一页，共三十五页。,12,抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。,20,岁以下青少年、儿童或有其,(Qi),他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。,第十二页，共三十五页。,13,施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈,(Yu),率可达,95,以上，死亡率在,1,以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。,第十三页，共三十五页。,14,（一）适,(Shi),应证,1.,中度以上原发,(Fa),性甲亢；,2.,原发性甲亢，经抗甲状腺药物或,I,131,治疗复发者；,3.,继发性甲亢或高功能腺瘤；因有恶变的可能。,4.,胸骨后或有压迫症状的甲亢；,5.,妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（,1,6,月）具上述条件，手术。后期待分娩后手术。,第十四页，共三十五页。,15,（二,(Er),）禁忌证,青少年患者。因青春期后,(Hou),可缓解，甲亢为暂时性。,症状较轻者；,老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；,高度突眼者。,第十五页，共三十五页。,16,（三,(San),）术前准备,是保证手术顺利进行和防止术后并发症,(Zheng),的重要措施。,1.,一般准备：,消除紧张情绪和顾虑,镇静安定,心率快,口服利血平或心得安,心力衰竭,毛地黄制剂控制心衰后,第十六页，共三十五页。,17,2.,术前检查,：除一般手术常规检查外,(Wai),，还应作,颈部,X,线片,了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。,详查心脏情况,心电图及心功测定。,喉镜检查,了解声带功能、有无喉返,N,、喉上,N,受压。,查基础代谢率,了解甲亢控制情况，以决定手术时机。,血清钙、磷测定,第十七页，共三十五页。,18,3.,药物准备：,术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。,抗甲状腺药物与碘剂联合应用,：最常用甲基硫氧嘧啶,100mg,或他巴唑,10mg,每日,3,次，用药,46,周，使,(Shi),BMR,控制在,20,以下，特别是,P,90,次分，脉压正常时，在予预期,1421,日停服，而改为口服碘剂。,第十八页，共三十五页。,19,复方碘化钾（卢戈氏液），每日,3,次，每次由,35,滴开始，逐日每次增加,1,滴，增至每次,15,滴时维持此剂量。在,37,天内施,(Shi),行手术。,抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。,第十九页，共三十五页。,20,碘剂使甲状腺素释放抑制，,2,3W,以内,(Nei),达高峰，是最佳手术时机。若超过,4W,，,BMR,又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。,第二十页，共三十五页。,21,碘剂,(Ji),准备法,开始即按上述方法服碘剂,2,3W,，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。,第二十一页，共三十五页。,22,心得安准备法,用于上法不佳或不能耐,(Nai),受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安,40,60mg,次，,4,6h,一次。连服,4,7,日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后,1,次要在术前,1,2h,服药。术后继续服,4,7,日。,第二十二页，共三十五页。,23,（四）手术原则及注,(Zhu),意事项,1.,麻醉,颈丛阻滞、针,(Zhen),麻或气管插管全麻。忌用阿托品。,2.,切除范围,甲状腺峡部及左右叶,80,90,。每侧残留拇指头大小即可。,3.,注意,防止损伤喉返,N,、喉上,N,、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。,第二十三页，共三十五页。,24,（五）术后,(Hou),处理,1.,床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。,2.,体位 麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。,3.,观察,T,、,P,、,BP,、,R,脉快可,(Ke),用心得安口服或静滴。,4.,术后继续服卢戈氏液，由每次,15,滴逐日减至,3,滴次停止。,第二十四页，共三十五页。,25,（六）术后并发症处,(Chu),理,1.,呼吸困难和窒息,最危险，常发生在术后,48h,以内。,原因,切口内出血、压,(Ya),迫气管。,喉头水肿 手术创伤或插管引起。,气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。,第二十五页，共三十五页。,26,处理,一旦发现颈部肿胀，切口渗,(Shen),血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。,喉头水肿，快速滴注,20,甘露醇、氢化可的松,100,20mg,，减轻水肿。,气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。,第二十六页，共三十五页。,27,2.,喉上,N,损伤,内支损伤,呛咳,外支损伤,音调低费力,关键是术中预防 单侧者，经理疗、针刺,(Ci),可恢复。双侧损伤，永久性。,第二十七页，共三十五页。,28,3.,喉返,N,损伤,一侧,声音嘶哑,双侧,失音或严重呼吸困难。,一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑,(Lv),N,修复。,第二十八页，共三十五页。,29,4.,手足抽搐,原因,由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致,(Zhi),。,表现,症状多在术后,1,3,日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。,第二十九页，共三十五页。,30,预防,手术仔细操作,处理,限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。,使用钙剂，加服维,D2,、促进钙吸收。,服双氢速固,(Gu),醇（,AT,10,）最有效。,同种移植。,第三十页，共三十五页。,31,5.,甲状腺危象,原因,发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致,表现,多发生在术后,12,36h,开始。,39,以上高热、大汗、脉快,120,次分、烦躁,(Zao),谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。,第三十一页，共三十五页。,32,预防,充分作好手术前准备。,处理,大剂量抗甲状腺药物口服；首次,600mg,、以后,200mg,、日,3,次。,大剂量碘剂 卢戈氏液，首次,3,5ml,，以后,2,3ml,，,4,6h,一次。紧急时,(Shi),10,NaI5,10ml,500mlG.S,静滴。,心得安,5mg,100ml,糖水静滴。,第三十二页，共三十五页。,33,大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松,200,400mg,静滴。,大剂量,G.S,静滴。,镇静、降温、给氧、抗生,(Sheng),素预防感染等。,第三十三页，共三十五页。,34,复,(Fu),习思考题：,1.,甲状腺功能亢进症的诊断？,2.,外科手术治疗甲亢的适应证？,3.,手术后常规处理？,4.,术后并发症的处理？,第三十四页，共三十五页。,内容总,(Zong),结,1。基础代谢率测定仪器测定。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。wbc3000，中粒45时应停药。抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。治愈率可达95以上，死亡率在1以下。5.妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（16月）具上述条件，手术。后期待分娩后手术。2.术前检查：除,(Chu),一般手术常规检查外，还应作。3.药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，是最佳手术时机。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安4060mg次，46h一次。必须注意最后1次要在术前12h服药。4.术后并发症的处理,第三十五页，共三十五页。,