高渗性脱水的治疗教材.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高钠血症,(,高渗性脱水,),的诊断和,(He),治疗,第一页，共二十九页。,高钠血症（,Hypernatremia,）,血清钠浓度高于,145mmol/L,。,低容量性高钠血症,(,高渗性脱水）,等容量性高钠血症,（渗透压感受器阈值,),高容量性高钠血症输入盐水过多,),根据血浆容量分类,第二页，共二十九页。,高,(Gao),钠血症,急性高钠性高钠血症,慢,(Man),性高钠性高钠血症,急性浓缩性高钠血症,慢性浓缩性高钠血症,转移性高钠血症,第三页，共二十九页。,高钠血,(Xue),症,急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水,(Shui),分。,浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。,转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。,第四页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断和治,(Zhi),疗,概述,水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗,(Kang),利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。,如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。,第五页，共二十九页。,流行,(Xing),病学：,在急危重症疾病患者中,高钠血症发生的机会较多。,正常渗,(Shen),透中枢对血渗,(Shen),透压过高的反应十分敏感，一般血渗,(Shen),透压上,2mOsm/kgH2O,时即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分从肾脏重吸收；同时，高渗透压造成口渴中枢兴奋，可以通过饮水而稀释血液。,第六页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断和治,(Zhi),疗,病因病理,:,a.,摄入水量不足，如外伤、昏迷、食,(Shi),管疾病的吞咽困难，不能进食,(Shi),，危重病人给水不足，鼻饲高渗饮食,(Shi),或输注大量高渗盐水溶液等；,b.,水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等。,第七页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断,(Duan),和治疗,临床表现,:,根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度：,轻度缺水：除有口渴外，多无其它症状。缺水量为体重,(Zhong),的,2%,4%,。,中度缺水：有极度口渴，伴乏力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦燥。缺水量为体重的,4%,6%,。,第八页，共二十九页。,高渗性脱水的,(De),诊断和治疗,重度缺水：,除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵语,(Yu),、甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量为体重的,6%,以上。,第九页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断,(Duan),和治疗,鉴别诊断：,根据病史及临床表现一般可作出诊断。实验室检查：,a.,尿比重高；,b.,血清钠升高多在,150mmol/L,以上；,c.,红细胞计数、血红蛋,(Dan),白、血细胞比容轻度增高。,第十页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断和,(He),治疗,治疗预防去除病因，使病人不再失液。估计补充已丧失液体量有两种方法：,a.,根据临床,(Chuang),表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。,第十一页，共二十九页。,失水,(Shui),量可按下列公式计算：,男性：缺水量,=0.6,体重,1-(,正常血钠浓度,mmol/L)/(,病人所测得的血钠浓度,),。,女性：缺水量,=0.5,体重,1-(,正常血钠浓度,mmol/L)/(,病人所测得的血钠浓度,),。,此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体,(,每天约,1500ml,左右,(You),),和继续丢失的液体在内。,如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：,男性：所需补充水量,=4,现有体重,欲降低的钠量,(mmol/L),。,女性：所需补充水量,=3,现有体重,欲降低的钠量,(mmol/L),。,第十二页，共二十九页。,高渗性脱水的诊,(Zhen),断和治疗,-,治疗预防,b.,根据测得的血,Na+,浓度来计算。,补水量（,ml,）,=,血钠测得值（,mmol,）,-,血钠正常值（,mmol,）,体重（,kg,）,4,。,例如，体重,60kg,男性病人血钠浓度为,152mmol/L,。,则补水量,=,（,152-142,）,604=2.4L,当日先给补水量的一半，即,1.2L,，另一半在次日补给，此外，还,(Huan),应补给当日需要量。,第十三页，共二十九页。,高渗性脱水的诊断,(Duan),和治疗,-,治疗预防,补液,(Ye),时需注意,:,1,、虽血,Na+,升高，但因缺水，使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少的；在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。,2,、如同时有缺钾纠正时，应在尿量超过,40ml/h,后补钾。,3,、经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时，可补给碳酸氢钠溶液。,第十四页，共二十九页。,2.,补,(Bu),充液体的溶液,首选等渗盐水,(Shui),与,5%,葡萄糖液，按,1/43/4,或,11,比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选,0.45%,盐水或,5%,葡萄糖溶液。,第十五页，共二十九页。,3.,补液,(Ye),途径,有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。,在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过,1mmol/L,为宜，,24,小时不超过,12mmol/L,否则会导致脑细胞渗,(Shen),透压不平衡而引起脑水肿。,计算得的补液量应于,4872,小时内补充，其中,1/3,量在最初,68,小时补充，第一个,24,小时补充,1/2,第十六页，共二十九页。,4对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗 主要是排除体内过多的钠，可输,5%,葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞,(Sai),米,(,速尿,),或依他尼酸钠,(,利尿酸钠,),。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。,第十七页，共二十九页。,血液透析滤过治疗治疗前先测定,CVP,依据,CVP,值来确定滤出水分的量,。注射用水有低渗、降低血浆渗透压的作用,可以稀释血中的离子浓度,使高血清钠水平下降。血液滤过前血清钠水平低于,150mmol/L,的患者,在治疗后血清钠水平开始降低及恢,(Hui),复正常的时间短,对于血清钠水平大于,165mmol/L,的患者,补充注射用水的量相对较多,开始降低及恢复正常的时间相对较长,这有利于机体内渗透压较平稳的变化。,第十八页，共二十九页。,几种常见的高,(Gao),渗性脱水,1.,糖尿病患者并发重症感染所致高钠血症 发生高血糖的原因,(Yin),有：,应激反应，肾上腺糖皮质激素、生长激 素、胰高血糖素等的水平显著升高，并抑制胰岛素的作用，导致血糖显著升高。,组织细胞对胰岛素的敏感性下降。,分解代谢增强，合成糖原，降低血糖的能 力下降。,重症感染患者需足够的能量供应，无法进行饮食限制。,第十九页，共二十九页1),治疗原则：血糖升高是发生高钠血症的基础，血液浓缩是发生高钠血症的主 要因素，而钠离子的输入常常是进一步加重的重要因素。因此应控制血糖，增加 补液量，限制钠离子的输入。,(2),控制血糖：应用较大剂量的胰岛素，为能良好控制血糖的下降速度，应采用 静脉输液，避免皮下注射。理,(Li),论上和习惯上应输入生理,(Li),盐水，待血糖明显下降后 改用,5%,的葡萄糖溶液。需注意应确保血糖浓度的逐渐下降，若不能有效下降，随着生理盐水,第二十页，共二十九页。,的输入，可能会进一步加重高钠和高渗血症，当然血糖浓度下降的速度也不应过快，否则 将导致血浆渗透压的迅速降低，水分大量进入红细胞发生溶血，进入脑细胞发生 脑水肿，以及低血容量休克的危险。待血糖浓度下降至,13.9mmol/L,后，即认为 达到,(Dao),适当水平，不需要，也不应该降至正常水平。,第二十一页，共二十九页。,(3),增加补液量：在血压不稳定的患者，应同时输入胶体；在血压稳定的患者，应迅速增加水的摄入和输入。常用静脉补液多为,5%,葡萄糖液和生理盐水，难以控 制糖和钠离子的输入，因此,(Ci),应以摄入为主，能自主进水的患者，可自主饮水；否 则应通过胃管补充。当然有低渗葡萄糖和低渗氯化钠溶液时也可通过静脉补充。,第二十二页，共二十九页。,4),控制钠离子的入量：通过上述措施可较好的控制钠离子的入量。但随,(Sui),着血糖 的控制和体液量的改善，可能伴随,(Sui),钠、钾、氯离子浓度的下降，这些离子的血浓 度达正常低限水平时即应增加氯化钠和氯化钾的补充，否则容易导致低钠、低氯 和低钾血症。,第二十三页，共二十九页。,(5),血糖和电解质的检查：应,2h,左右检查,1,次，待病,(Bing),情稳定后减少检查的次数。,第二十四页，共二十九页。,重,(Zhong),症肺感染或急性肺损伤并发高钠血症,多为混合型高钠血症,大量丢失水分,输液治疗也经常在有意或无意间输入生理盐水或,5,糖盐水,应激反应,应大量补充水分，以,(Yi),胃肠道补充为主。,血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。,第二十五页，共二十九页。3.,脑血管意外的老年人并发高钠血症,(1),脑血管意外容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能，导致肾脏排钠减少,(Shao),。,(2),老年人肾小管功能多有所减退，调节钠离子的功能减退。,(3),常合并气管切开，呼吸道失水增多。,(4),口渴中枢功能丧失或不敏感，在血钠升高的情况下，不能增加水的摄入。,(5),常用渗透性利尿药，水分的丢失多于电解质的丢失。,(6),钠离子的摄入,(,普通饮食或鼻饲,),和输入常不能有效控制。,(7),鼻饲高蛋白质饮食容易发生浓缩性高钠血症。,第二十六页，共二十九页。,脑血管,(Guan),意外的老年人并发高钠血症,以预防为主，经常复查电解质、血糖和肝肾功能，适当控制钠和水的摄入，避免血钠的迅速上升，使血钠水平维持在正常低限为宜。,一旦发现血钠在正常高限水平，就应,(Ying),及时处理，否则容易发生高钠血症。,第二十七页，共二十九页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第二十八页，共二十九页。,内,(Nei),容总结,高钠血症(高渗性脱水)的诊断和治疗。a.根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧失来估计。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。在血压稳定的患者，应迅速增加水的摄入和输入。(5)血糖和电,(Dian),解质的检查：应2h左右检查1次，待病情稳定后减少检查的次数。3.脑血管意外的老年人并发高钠血症(1)脑血管意外容易影响下丘脑和垂体的内分泌功能，导致肾脏排钠减少。(2)老年人肾小管功能多有所减退，调节钠离子的功能减退。谢谢,第二十九页，共二十九页。,