功能失调性子宫出血的诊断及治疗个案分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,1,功能,(Neng),失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding,第一页，共五十二页。,2,目的要,(Yao),求：,1,了解功血的主要病因及出,(Chu),血原理,2,了解其鉴别诊断要点,3,熟悉功血的临床类型及其表现和特征,4,熟悉功血的治疗原则与治疗措施,5,掌握功血的常用诊断方法,第二页，共五十二页。,3,重 点：无排卵型功血、功血的常用诊,(Zhen),断方法,思考题：,1,无排卵功血的病理类型有那些？,2,青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什 么不同？,第三页，共五十二页。,4,功能失,(Shi),调性子宫出血,简,(Jian),称：功血,指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,目前有的杂志建议废除功血,而改为子宫异常出血,第四页，共五十二页。,5,分,(Fen),类,无排卵性功能失调性子宫出,(Chu),血（多指更年期及青春期）,(anovulatory dysfunctional uterine bleeding),排卵性月经失调（指生育期）,(ovulatory menstrual dysfunction),第五页，共五十二页。,6,无排卵性功能失,(Shi),调性子宫出血,病因和病理生理,子宫内膜病理改变,临床表现,(Xian),诊断,治疗,第六页，共五十二页。,7,无排卵,(Luan),性功能失调性子宫出血,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,功能调节,靶细胞,(Bao),效应异常,卵巢不排卵,第七页，共五十二页。,8,青春,(Chun),期功血,在青春期：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟,大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷,FSH,呈持续低水平,无,(Wu),促排卵性,LH,高峰形成,不排卵,第八页，共五十二页。,9,绝经过渡期功,(Gong),血,在绝经过渡期：,卵巢,(Chao),功能不断衰退,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下,卵泡发育受阻,不能排卵,第九页，共五十二页。,10,低水平雌,(Ci),激素维持,在阈值水平,子宫内膜受单一雌,(Ci),激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,第十页，共五十二页。,11,子宫内膜出血自限机,(Ji),制缺陷,组织脆性增加,子宫内膜脱落不完全致修复困难,血管结构与功能异常,凝血与纤溶异常,血管舒张,(Zhang),因子异常,第十一页，共五十二页。,12,子宫内膜,(Mo),病理改变,子宫内膜,(Mo),增生症（,endometrial hyperplasia,）,（,1,）单纯型增生（,simple hyperplasia,）,（,2,）复杂型增生（,complex hyperplasia,）,（,3,）不典型增生（,atypical hyperplasia,）,第十二页，共五十二页。,13,子宫内膜单纯型增,(Zeng),生,第十三页，共五十二页。,14,子宫内膜复杂,(Za),型增生,第十四页，共五十二页。,15,子宫内,(Nei),膜不典型增生,第十五页，共五十二页。,16,子宫内膜增,(Zeng),生症,增,(Zeng),生期子宫内膜,（,proliferative phase endometrium,）,萎缩型子宫内膜,（,atrophic endometrium,）,第十六页，共五十二页。,17,临床表,(Biao),现,子宫不规,(Gui),则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,第十七页，共五十二页。,18,异,(Yi),常子宫出血分类,月经过多：,周期规则,(Ze),，但经期延长（,7,日）或经量过多（,80ml,）,经量过多：,周期规则，经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频：,月经频发，周期缩短,第十八页，共五十二页。,19,1,病,(Bing),史,异常子宫出血的类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史,全身与生殖系,(Xi),统有无相关疾病,第十九页，共五十二页。,20,2,体格,(Ge),检查,包括妇科,(Ke),检查和全身检查,排除生殖器官及全身性器质性病变,第二十页，共五十二页。,21,3,辅助,(Zhu),检查,（,1,）,子宫内膜取样,诊断性刮宫,目的：止血，明确子宫内膜病理诊断,适应证：年龄大于,35,岁、药,(Yao),物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者,子宫内膜活组织检查,第二十一页，共五十二页。,22,3,辅,(Fu),助检查,（,2,）盆腔,B,型超声检查,（,3,）宫,(Gong),腔镜检查,（,4,）基础体温呈单相型,（,5,）激素测定月经周期黄体期合适时间（第,21,日）测定,血孕酮值，若其浓度,3ng/ml,提示近期有排卵,测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病第二十二页，共五十二页。,23,3,辅助检,(Jian),查,（,6,）妊娠试验,（,7,）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌,（,8,）感染病原体检测,（,9,）血红细胞计数,(Shu),及血细胞比容：了解贫血情况,（,10,）凝血功能测定,第二十三页，共五十二页。,24,鉴别诊,(Zhen),断,异常妊娠或妊娠并发症,生殖器官肿,(Zhong),瘤,生殖器官感染,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血,全身性疾病,如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,第二十四页，共五十二页。,25,一,(Yi),般治疗,预防感染,纠正贫血,加强,(Qiang),营养，保证休息,第二十五页，共五十二页。,26,药物治,(Zhi),疗,-,功血的一线治疗,治疗原则,青春期及生育年龄无排卵,(Luan),性功血：,止血、调整周期、恢复排卵,绝经过渡期功血：,止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,第二十六页，共五十二页。,27,1.,止,(Zhi),血,少量出血患者：,使用最低有效量激素,大量出血患者：,要求在,(Zai),性激素治疗,8,小时内见效，,24,48,小时内出血基本停止，若,96,小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,第二十七页，共五十二页。,28,1,）联,(Lian),合用药,口服避孕药,青春期和生育年龄无排卵性功血,复方低剂量避孕药：,出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连,(Lian),续,3,6,个周期,复方单相口服避孕药,急性大出血，且病情稳定,可在雌、孕激素联合的基础上，加用雄激素，可加速止血,第二十八页，共五十二页。,29,2,）雌,(Ci),激素,适应证：,用于急性大量,(Liang),出血者：大剂量,(Liang),间断性少量长期出血者：生理替代剂量,禁忌证：,存在血液高凝状态者,有血栓性疾病史的患者,第二十九页，共五十二页。,30,3,）孕激,(Ji),素,作用机制：,子宫内膜转化为分泌期,起药物性刮宫作用,适应证：,体内已有一定雌激素水平的功血,(Xue),患者,第三十页，共五十二页。,31,3,）孕激,(Ji),素,4雄激素：,适用于绝经过渡期功血,5,）,宫内孕激素释放系统：,常用于治疗严重月经过多。通过在宫腔内放置含孕,酮或左炔诺酮的宫内节育器,(,曼月乐），使孕激素在局部直接,作用于子宫内膜,6,）,其他：,非甾,(Zai),体类抗炎药物和其他止血药物,第三十一页，共五十二页。,32,2.,调整月经,(Jing),周期,青春期及生育年龄无排卵性功血患者,需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期,对绝经过渡期患者,起到控制出血、预防子宫内膜增生症,(Zheng),的发生,第三十二页，共五十二页。,33,1,）雌、孕激素,(Su),序贯法,：,通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起,(Qi),周期性脱落。,5,10,15,21,1,用药日期,6,10,15,20,25,人工周期日数,出血,撤药性出血,停药,雌激素,黄体酮,10mg/d,第三十三页，共五十二页。,34,2,）雌、孕激素联,(Lian),合法,：,适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过,(Guo),渡期功血,低剂量给药，连服,21,日，一周为撤药性出血间隔，连续,3,个周期为一个疗程,对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法,第三十四页，共五十二页。,35,3,）后半周,(Zhou),期疗法,：,适用于青春期或活检为增生期内,(Nei),膜功血患者,月经周期后半期服用，连用,10,日为一周期，共,3,个周期为一疗程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用药日数,出血,撤药性出血,停药,黄体酮,10mg/d,第三十五页，共五十二页。,36,3.,促,(Cu),排卵,青春期一般不提倡使用促排卵药物,有生,(Sheng),育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵,第三十六页，共五十二页。,37,（三）手术,(Shu),治疗,刮宫术：,适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血,子宫内膜切除术：,适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血,术前必须有,(You),明确的病理学诊断,子宫切除术：,经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择,第三十七页，共五十二页。,38,排卵,(Luan),性月经失调,黄体功能不足,（,luteal phase defect,LPD,）,子宫内,(Nei),膜不规则脱落,（,irregular shedding of endometrium),第三十八页，共五十二页。,39,黄体,(Ti),功能不足,月经周期中有卵泡发育及排卵，但,(Dan),黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短,第三十九页，共五十二页。,40,发,(Fa),病机制,卵泡,(Pao),期,FSH,缺乏,LH,脉冲峰值不高,排卵峰后,LH低脉冲缺陷,卵巢发育不良,神经内分泌调节功能紊乱,生理性因素,高催乳激素血症,卵泡发育缓慢,雌激素,对垂体及下丘脑正反馈不足,排卵后黄体发育不全,孕激素,卵泡期颗粒细胞,LH,受体缺陷,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素,子宫内膜分泌反应不足,第四十页，共五十二页。,41,病,(Bing),理：,子宫内膜腺体呈分泌不良反,(Fan),应,间质水肿不明显,腺体与间质发育不同步,第四十一页，共五十二页。,42,临床表,(Biao),现,月,(Yue),经周期缩短,月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短,不孕或易发生早期流产,第四十二页，共五十二页。,43,诊,(Zhen),断,月经周期缩短、不孕或早孕时流产,妇科检,(Jian),查无引起功血的生殖器官器质性病变,基础体温双相型，高相期小于,11,日,子宫内膜活检显示分泌反应至少落后,2,日,第四十三页，共五十二页。,44,治,(Zhi),疗,促进卵泡发育,（,1,）卵泡期使用低剂量雌激素，协同,(Tong),FSH,促进优势卵泡发育,（,2,）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,促进月经中期,LH,峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期,LH,排卵峰,第四十四页，共五十二页。,45,治,(Zhi),疗,黄体功能刺激疗法,基础体温上升后开始，隔日肌注,(Zhu),HCG 1000,2000U,，共,5,次,黄体功能替代疗法,自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10,14,日,合并高催乳激素血症的治疗：,溴隐亭,第四十五页，共五十二页。,46,子,(Zi),宫内膜不规则脱落,有排卵,黄体发育良好,但萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则,(Ze),脱落,第四十六页，共五十二页。,47,发病,(Bing),机制,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴调节功能紊乱,或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全,内,(Nei),膜持续受孕激素影响,以致不能如期完整脱落,第四十七页，共五十二页。,48,病,(Bing),理,月经期第,5,6,日仍能见到呈分泌反应的子宫内,(Nei),膜，,常表现为混合型子宫内膜,第四十八页，共五十二页。,49,诊,(Zhen),断,月经周期,(Qi),正常，但经期,(Qi),延长，且出血量多,基础体温呈双相型，但下降缓慢,在月经第,5,6,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,第四十九页，共五十二页。,50,治,(Zhi),疗,孕激素,无生育要求者也可口服单相口服避孕药,绒促性素,用法同黄体,(Ti),功能不足,第五十页，共五十二页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,第五十一页，共五十二页。,内容,(Rong),总结,1。功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding。2青春期功血与围绝经期功血的病理生理和治疗原则有什 么不同。指内外,(Wai),生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟。内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌。多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。（2）复杂型增生（complex hyperplasia）。（3）不典型增生（atypical hyperplasia）。月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血。周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）。异常妊娠或妊娠并发症。谢谢,第五十二页，共五十二页。,