下肢骨折鉴别诊断及治疗学习培训.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,下,(Xia),肢骨折,中医骨伤科,(Ke),学,第一页，共八十一页。,踝,(Huai),部骨折,(fracture of malleolus),第二页，共八十一页。,教,(Jiao),学要求,掌握：踝部骨折的辨,(Bian),证治疗要点。,熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类。,了解：踝部骨折的病因病理。,第三页，共八十一页。,解,(Jie),剖,负重,(Zhong),最大,运动灵活,内踝高于外踝,内翻损伤多见,第四页，共八十一页。,下,(Xia),胫腓联合韧带,跟腓、腓距前,(Qian),、后韧带,三角韧带,跖屈时损伤多见,内翻损伤多见,解 剖,第五页，共八十一页。,根据受伤姿势可分：,1,、内翻损伤。,2,、外翻损伤。,3,、外旋损伤。,4,、纵向挤压损伤。,5,、侧方挤压损伤。,6,、跖,(Zhi),屈损伤。,7,、背伸损伤。,根据损伤严重程度再进行,(Xing),分度,分 型,第六页，共八十一页。,损伤机,(Ji),制,外翻,(Fan),损伤机制,第七页，共八十一页。,内,(Nei),翻损伤机制,损伤机,(Ji),制,第八页，共八十一页。,外伤,(Shang),史,临床,(Chuang),表现,影像学,诊断要点,第九页，共八十一页。,手,(Shou),法复位,对抗牵引，纠,(Jiu),正重叠,第十页，共八十一页。,内翻旋转，纠,(Jiu),正外翻,手,(Shou),法复位,第十一页，共八十一页。,固定足，按压外,(Wai),踝，纠正踝部外,(Wai),移,手法复,(Fu),位,第十二页，共八十一页。,背伸足，纠正后踝移位及,(Ji),距骨后移,手,(Shou),法复位,第十三页，共八十一页。,固,(Gu),定,采用塑形夹,(Jia),板或者石膏进行固定,治疗要求,准确对位,固定牢固,近年趋势,多采用手术,优点：部位浅，入路不复杂，易固定,缺点：易感染,临床问题,第十四页，共八十一页。,牵,(Qian),引,第十五页，共八十一页。,塑形夹,(Jia),板,第十六页，共八十一页。,张力,(Li),带,手,(Shou),术,第十七页，共八十一页。,张力带加钢,(Gang),板螺钉,手,(Shou),术,第十八页，共八十一页。,手,(Shou),术,第十九页，共八十一页。,注意下胫腓联合螺钉的去除应在术后,(Hou),10,周内,手,(Shou),术,第二十页，共八十一页。,Pilon骨,(Gu),折,第二十一页，共八十一页胫骨远端,1/3,波及胫距关节面的骨折，常伴有胫骨远端关节面严重,(Zhong),粉碎，干骺端压缩和骨缺损，腓骨骨折。,概,(Gai),念,第二十二页，共八十一页。,Rockwood,等认为,(Wei),，,Pilon,骨折应包括,踝关节和胫骨干骺端骨折，,通常伴有,(You),踝关节面的粉碎性骨折,内踝骨折,胫骨前缘骨折,胫骨后面横形骨折,概 念,第二十三页，共八十一页。,Pilon,骨折发生,(Sheng),率,约,(Yue),占下肢骨折的,1,占胫骨骨折的,3,10,75,85,并发有同侧腓骨骨折,有增多的趋势,发病率,第二十四页，共八十一页。,低能量损伤,（如滑雪）：,常为简单,(Dan),骨折,高能量损伤,（如高处坠落，交通事故）：,常引起复杂的关节内骨折,损伤机,(Ji),制,第二十五页，共八十一页。,低能量的扭转暴力：,使胫骨远端骨折呈,(Cheng),螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。,多见于滑雪或绊脚前摔。,损伤,(Shang),机制,第二十六页，共八十一页。,高能量的轴向暴力,:,造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后,(Hou),不佳。,主要见于高处坠落、车祸。,损伤,(Shang),机制,第二十七页，共八十一页。,Ruedi-Allgower,分,(Fen),型,第二十八页，共八十一页。,X,线片,:,踝关,(Guan),节正、侧位像、外旋斜位像,诊,(Zhen),断,第二十九页，共八十一页。,CT,片,:,可显示骨折,(Zhe),的形态、骨折,(Zhe),块的数量以及移 位的程度。,诊,(Zhen),断,第三十页，共八十一页。,治疗目标可以归纳为“,3P”,保护（,preserve,）骨与软组织活力,进行（,perform,）关节面的解剖复,(Fu),位,提供（,provide,）满足踝关节早期活动的固定,治,(Zhi),疗,第三十一页，共八十一页。,治疗手段,保守治疗：,包括石膏外固定、骨牵引，通常是跟骨牵引，如跟骨骨折，可,(Ke),考虑距骨牵引,治,(Zhi),疗,第三十二页，共八十一页。,保守治疗指征：,无移位骨折,全身情况较差的患者,作为手术治疗前暂,(Zan),时的治疗手段,治,(Zhi),疗,第三十三页，共八十一页。,手术治疗：,四个步骤的,(De),标准技术：,1,、腓骨重建,2,、胫骨关节面重建,3,、自体植骨,4,、支持接骨,治,(Zhi),疗,第三十四页，共八十一页。,手术治疗指征：,关节骨折块,(Kuai),移位大于,2mm,；,关节不稳定,轴向对线不良,开放性骨折,合并血管神经损伤需修复,治,(Zhi),疗,第三十五页，共八十一页。,典型病,(Bing),例,第三十六页，共八十一页。,Case 1:,刘,XX男,(Nan),49,岁，左,pilon,骨折,术,(Shu),前,第三十七页，共八十一页。,术,(Shu),后,第三十八页，共八十一页。,术,(Shu),前,Case 2:赵,(Zhao),XX,男,24岁，右pilon骨折，,第三十九页，共八十一页。,术,(Shu),后,第四十页，共八十一页。,Case 3:,朱,XX,男,36,岁，左,pilon,骨,(Gu),折，,术,(Shu),前,第四十一页，共八十一页。,腓骨重建,(Jian),+,外固定支架术后,第四十二页，共八十一页。,内固定术,(Shu),后,第四十三页，共八十一页。,Case,4,:,易,X,X,女,13,岁,(Sui)双侧,pilon,骨折,右 侧,(Ce),术 前,右 侧 术 后,第四十四页，共八十一页。,左侧,(Ce),术前,左侧术,(Shu),后,第四十五页，共八十一页。,距骨,(Gu),骨,(Gu),折,(fracture of talus),第四十六页，共八十一页。,教,(Jiao),学要求,熟悉：距骨骨折的诊断要点,(Dian),。,了解：距骨骨折脱位的病因病理。,第四十七页，共八十一页。,大部,(Bu),分是软骨面,血,(Xue),供有三个入处：距骨颈跗骨窦区距骨体内侧，血,(Xue),供受损严重时易发生缺血,(Xue),性坏死,解 剖,第四十八页，共八十一页。,损伤,(Shang),机制第四十九页，共八十一页。,外伤,(Shang),史,临床,(Chuang),表现,影像学,治诊断要点,第五十页，共八十一页。,无移位者以短腿石膏固定,6,周。,有移位者应闭合复位用石膏或夹板,(Ban),固定,3,个月。,闭合复位失败者，应切开复位用螺钉内固定。,治,(Zhi),疗,第五十一页，共八十一页。,术,(Shu),中,空心拉,(La),力螺钉,手 术,第五十二页，共八十一页。,固,(Gu),定后,空心拉力,(Li),螺钉,手 术：固定,第五十三页，共八十一页。,手,(Shou),术：融合,第五十四页，共八十一页。,跟,(Gen),骨骨折,(fracture of calcaneus),第五十五页，共八十一页。,熟悉：跟骨骨折的病因病理。,掌握：跟骨骨折的手法,(Fa),整复要点。,教学,(Xue),要求,第五十六页，共八十一页。,负担全,(Quan),身,5060%,重量,合并颅底,(Di),、脊柱骨折,破坏足弓，影响负重,特 点,第五十七页，共八十一页。,骨质特点：松质骨。,结节关节角：,跟骨后关节面最高点到跟骨结节连线，跟骨后关节面最高点到跟骨前突最高点连线，两,(Liang),线相交所成的角度。正常角度约为,3045,。,跟骨,(Gu),前突最高点,跟骨后关节面最高点,跟骨结节,解 剖,第五十八页，共八十一页。,构成足弓后臂,(Bi),，弹簧作用,骨折整复,(Fu),标准,维持足够跖屈的力量,30-45,解 剖,第五十九页，共八十一页。,不波及,(Ji),跟距关节面的骨折,骨折移位不大，结,(Jie),节关节角改变不大,分 型,第六十页，共八十一页。,外,(Wai),伤史,临,(Lin),床表现,影像学,跟部肿胀、瘀斑、疼痛,畸形：足跟横经增宽，足弓变平,诊断要点,第六十一页，共八十一页。,无移,(Yi),位,禁负重,(Zhong),46,周，外敷活血祛瘀药物,有移位,麻醉下，手法整复,石膏外固定,克氏针撬拨法,外固定支架,治 疗,第六十二页，共八十一页。,撬拨,(Bo),复位,第六十三页，共八十一页。,切,(Qie),开复位,第六十四页，共八十一页。1,肿胀和骨折水泡,2,骨筋膜室综合征,3,伤口感,(Gan),染和裂开,4,神经血管损伤,5,内固定物问题,6,肌腱撞击和跟腓撞击,7,跟垫疼痛和跟骨骨刺,8,畸形愈合,并,(Bing),发症,第六十五页，共八十一页。,跖,(Zhi),骨骨折,(fracture of metatarsus),第六十六页，共八十一页。,教学,(Xue),要求,掌握：跖骨骨折的手法整复要点,(Dian),。,熟悉：跖骨骨折的病因病理。,第六十七页，共八十一页。,Lisfrance,关节的解剖结,(Jie),构特点,趾跗关节又称,Lisfrance,关节。,1.,跖跗关节是前中足之间关节，第,1-3,跖骨和相应楔骨形成关节，第,4-5,跖骨和骰骨相关节。组,(Zu),成足的横弓结构。,2.,关节可分为三柱：内柱由第,1,跖骨内侧组成，中柱由第,2,、,3,跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由第,4,、,5,跖骨和骰骨组成。,3.,第,2,跖骨基底深入到,3,个楔骨组成马蹄形凹槽之中，在跖跗关节的稳定中起重要作用。跖骨基底及楔骨、骰骨形成拱形结构。,4.,软组织稳定 跖骨颈部由骨间横韧带将相邻跖骨连接在一起，跖骨基底除第,1,、,2,跖骨外亦有骨间横韧带连接侧副韧带和关节囊腓骨长肌腱、胫骨前肌和胫后肌腱提供动力稳定。,第六十八页，共八十一页。,5.,第,1,、,2,跖,(Zhi),骨基底间无韧带相连，使第,1,跖骨具有一定的活动度，也是一应力薄弱部位,6.,第,2,跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带，称,Lisfrance,韧带，在内中柱的稳定中起重要作用。手术从背侧不能将其修复，只能使用内固定使其达到稳定。,7.,跖跗关节跖侧有丰富的软组织保护，在结构上较牢固，背侧仅有关节囊及韧带被覆，在结构上较为薄弱。受到外力易发生背侧损伤或脱位。,第六十九页，共八十一页。,跖跗,(Fu),关节脱位,第七十页，共八十一页。,间接暴力,：长途跋涉，疲劳骨折，单根,(Gen),跖骨骨折,直接暴,(Bao),力,：打击、压砸多根跖骨骨折,受伤机制,第七十一页，共八十一页。,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷X,线见骨膜反,(Fan),应,分,(Fen),型,跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位,跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，,X,线见骨膜反应,基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少,第七十二页，共八十一页。,须与儿童骨骺,(Hou),线相鉴别,鉴,(Jian),别诊断,第七十三页，共八十一页。,上下重,(Zhong),叠移位（三根以上骨折）,向足底成角,必须,(Xu),纠正,方法,手法对抗牵引、挤压，石膏外固定,手术内固定,中后期配合中药熏洗,治 疗,第七十四页，共八十一页。,手,(Shou),术,第七十五页，共八十一页。,手,(Shou),术,第七十六页，共八十一页。,趾骨,(Gu),骨,(Gu),折,(phalangeal fracture),第七十七页，共八十一页。,占,(Zhan),足部骨折第二位。,多因重物砸伤或踢伤所致。,重物,粉碎或纵裂骨折。,踢伤,横断或斜行骨折。,受,(Shou),伤机制,第七十八页，共八十一页。,常合并皮肤或趾甲损伤。,容易,(Yi),引起感染。,注意保持清洁。,甲下积瘀严重：先行放血或拔甲。,严重跖侧成角：应予纠正。,并,(Bing),发症,第七十九页，共八十一页。,如无移位，局部包扎固定。,有移位应手法复位，固定患趾于趾屈,(Qu),位,手术复位内固定。,开放骨折,手术,清除游离小骨片,内固定。,治,(Zhi),疗,第八十页，共八十一页。,内容总,(Zong),结,下肢骨折。熟悉：踝部骨折的诊断要点、骨折分类。占胫骨骨折的310。7585并发有同侧腓骨骨折。踝关节正、侧位像、外旋斜位像。治 疗。作为手术治疗前暂时的治疗手段。Case 1:刘XX,男,49岁，左pilon骨折。Case 2:赵XX,男,24岁，右pilon骨折，。Case 3:朱XX,男,36岁，左pilon骨折，。Case 4:易XX,女,13岁，双侧pilon骨折。血供有三个,(Ge),入处：距骨颈跗骨窦区距骨体内侧，血供受损严重时易发生缺血性坏死。闭合复位失败者，应切开复位用螺钉内固定。骨折移位不大，结节关节角改变不大。7 跟垫疼痛和跟骨骨刺。趾跗关节又称Lisfrance关节。3.第2跖骨基底深入到3个,(Ge),楔骨组成马蹄形凹槽之中，在跖跗关节的稳定中起重要作用,第八十一页，共八十一页。,