晕厥临床鉴别诊断流程.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,晕,(Yun),厥,第一页，共五十四页。,短暂的全脑血流灌注不足（组,(Zu),织缺血）引,起的短暂意识丧失（,T-LOC,）,具有以下特点：,发病迅速,持续时间短,自限性,可完全自行恢复,晕,(Yun),厥,第二页，共五十四页。,T-LOC,判断流,(Liu),程,临床表,(Biao),现,摔倒,意识改变,T-LOC,SCD,幸存,其他,昏迷,非创伤,创伤,晕厥,癫痫抽搐,心理,少见原因,意识丧失,短暂性？,突发性？,短时？,自限性？,否,是,是,否,第三页，共五十四页。,误,(Wu),诊,部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）,代谢失调（低血糖、低氧血症,(Zheng),、低碳酸血症,(Zheng),过度通气）,癫痫发作,中毒,不伴有意识丧失的失调,猝倒 癔症,颈动脉系统,TIA,第四页，共五十四页。,病理,(Li),生理,(Li),主因：,网状激动系统低灌注或脑组织低灌,脑,血流中断,6,8,秒可致意识完全丧失,正常脑灌注调节机制：,脑血管的自主调节能力,局部代谢和化学调节（低,O,2,、高,CO,2,）,动脉压力感受器（,BP,、,HR,及外周阻,(Zu),力）,血管容量的调节（肾脏、激素）,第五页，共五十四页。,分,(Fen),类,神经,(Jing),反射性晕厥（神经,(Jing),介导晕厥,）,直立性低血压,性晕厥,心源性晕厥,Framingham,：神经介导性晕厥,21.2%,心源性晕厥,9.5%,直立性晕,厥,9.4%,不明原因,36.6%,第六页，共五十四页。,反射性晕厥（神,(Shen),经介导晕厥,）,主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射,(She),引起血管扩张和（或）心动过缓,导致动脉血压和全脑灌注的降低,第七页，共五十四页。,血管迷走性,(Xing),晕厥,（,VVS),最常见的晕厥类型,情绪异常或直立位诱发,之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）,情境性晕厥,与一些特殊情境相关,如排尿、运动后晕厥,第八页，共五十四页。,颈动脉窦性晕厥,(Jue),颈动脉窦按摩（,CSM,）可确诊,非典型性晕厥,诱因不明,症状不典型。,诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性,第九页，共五十四页。,心源性晕,(Yun),厥,心律失常性晕厥,最常见心源性晕厥的病因,诱发血流动力学不稳定,心输出量和脑血流量明显降低,心律失常类型：病窦综合征和严重,(Zhong),的房室传导阻滞,药物导致缓慢性或快速性心律失常,第十页，共五十四页。,器质性心脏病,心血管疾病 急,(Ji),性心肌梗死,/,缺血,心肌疾病 肥厚性心肌病,心房粘液瘤,心包疾病,/,压塞,先天性冠状动脉异常,其他：肺栓塞 急性主动脉夹层 肺动脉高压,第十一页，共五十四页。,直立性低血压,(Ya),/,不耐受综合征,典型的直立性低血压（,OH,）,指站立,3,分钟内收缩压下降,20mmHg,和（或）舒张压下降,10mmHg,见于单纯自主神经功能衰竭（,ANF,）、低血容量或其,(Qi),他类型的,ANF,第十二页，共五十四页。,初始,OH,指站立即刻血压降低,40mmHg,然后自发、快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较短,40,岁患者进行,CSM,既往心,(Xin),脏病史或提示器质性心,(Xin),脏病或心,(Xin),源性晕厥患者应进行心,(Xin),脏超声检查,初始,(Shi),评估,第二十页，共五十四页。,怀,(Huai),疑心律失常晕厥时应即刻,ECG,监测,与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和,/,或直立倾斜试验）,非晕厥性,T-LOC,应进行其他检查,如神经系统评价或血液相关检查,第二十一页，共五十四页。,初始评价应回答以下三个问题：,是否为晕厥事件？,病因是否已经明确？,是否存在心血管事件或死亡的高危,(Wei),因素第二十二页，共五十四页。,疑似,(Si),T-LOC,患者诊断流程,初步,(Bu),评估,晕厥,非晕厥的,T-LOC,明确诊断,治疗,不能明确诊断,危险分层,治疗,高危,低危,仅一次或很,少发生,低危,反复晕厥,尽快评估,早期治疗,无需进一步评估,根据需要行心脏或,神经介导相关检查,根据,ECG,结果,进行治疗,特殊检查或专家,指导明确诊断,第二十三页，共五十四页。,诊,(Zhen),断,详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别,但有时非常困难,应回答,(Da),以下问题：,是否完全,LOC,？,LOC,是否一过性伴快速起始和持续时间短？,第二十四页，共五十四页。,是否自发、完全恢复,不留后遗症？,患者是否失去自我控制或肌紧张消失？,如果以上问题均明确,则晕厥可能性,(Xing),极大。如果,1,个不具备,要首先除外其他原因导致的,LOC,第二十五页，共五十四页。,23-50%,患者经过初始评价能够明确病因。,注意询问关于病因的相关临床资料,包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）,发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况,发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）,患者的背景资料（,SCD,家族史、既往病史、药物使用）,很多情况下,(Xia),需要辅助检查明确,第二十六页，共五十四页。,诊,(Zhen),断实验,颈动脉窦按摩（,CSM,）,直立,(Li),位激发试验,ECG,监测（无创和有创）,电生理检查（,EPS,）,三磷酸腺苷（,ATP,）试验,第二十七页，共五十四页。,心脏超声以及,(Ji),其他影像学检查方法,运动激发试验,心导管检查,精神疾病（状态）评价,神经系统检查,第二十八页，共五十四页。,颈动脉窦按,(An),摩（,CSM,）,按摩颈动脉窦如果停博,3s,和,/,或收缩压下降,50mmHg,可诊断为颈动脉窦过敏（,CSH,）。如同时伴有自发性晕厥则为颈动脉窦综合征（,CSS,）。,适用于经初步评估原因不明、年龄,40,岁的晕厥者。,既往,3,个月内,(Nei),发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应避免此项检查。,第二十九页，共五十四页。,直立倾斜,(Xie),试验,直立实验：由卧位改为立位时收缩压下降,20mmHg,、,或舒张压下降,10mmHg,、,或收缩压,90mmHg,且伴晕厥者,即为阳性,(Xing),。,如无晕厥者,则为可疑阳性,。,倾斜试验,第三十页，共五十四页。,直立,(Li),倾斜试验,适应证,:,从事高危作业且原因不明的单次发作、反复发作但无器质性心脏病、虽有器质性心脏病但已排除心源性晕厥者,;,临床提示可能为神经反射性晕厥者,;,鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥,;,评估不明原因反复晕倒者,;,评估反复晕厥与精神疾病者,;,不建议评估治疗效果,;,缺血性心脏病者禁用异丙,(Bing),肾上腺素倾斜试验。,第三十一页，共五十四页。,直立倾斜,(Xie),试验,诊断标准,:,无器质性心脏病者,如果出现反射性低血压,/,心动过缓伴晕厥或直立性低血压,(,无论有无晕厥症状,),即可分别诊断为反射性晕厥和直立性低血压,;,无器质性心脏病者,如仅出现反射性低血压,/,心动过缓而无晕厥者,可能为反射性晕厥,;,在考,(Kao),虑倾斜试验阳性所致的反射性晕厥前应先排除器质性心脏病、心律失常或其它心血管疾病引起的晕厥,;,无低血压和,/,或心动过缓而出现意识丧失,可能为心理障碍性晕厥。,第三十二页，共五十四页。,ECG,监测（有创,(Chuang),和无创,(Chuang),）,心电监测主要用于有临床症状或心电图示有心律失常性晕厥者。,住院心电监测,:,仅适用于致命性心律失常高危因素者。,Holter,监测,:,频发,(,每周,1,次,),晕厥或先兆晕厥者建议行,Holter,监测。,体外循环记录仪,:,适用于晕厥间歇期,4,周者。,植入式循环记录仪,(ILRs):,用于诊,(Zhen),断所有检查结果均为阴性、原因不明的晕厥。,第三十三页，共五十四页。,电生理检,(Jian),查,电生理检查的灵敏度和特异度通常偏低。,左室射血分数,(LVEF),严重下降的晕厥患者,(Zhe),不建议行电生理检查。,第三十四页，共五十四页。,电生理检,(Jian),查,疑诊间断性心动过缓、心动过速,:,心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓,(HR50,次,/min),或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓。窦房结恢复时间,(SNRT)1.6s,或,2s,、或校正窦房结恢复时间,(CSNRT)525ms,即可诊断为,SNRT,延,(Yan),长。,第三十五页，共五十四页。,电生理检,(Jian),查,双束支阻滞伴晕厥,(,近似高度,AV,阻滞,):,右束支阻滞尤其是伴有晕厥史和希氏束,-,心室,(HV),间,(Jian),期延长者发生高度,AV,阻滞的风险较高,增加心房起搏频率时,出现希氏束或希氏束以下阻滞,高度提示可能发生,AV,阻滞,但敏感性很低。,第三十六页，共五十四页。,三磷酸腺苷,(Gan),（,ATP,）实验,静脉快速注射,(6s,、或出现,AV,阻滞持续,10s,为异常。,ATP,可诱发一些原因不明晕厥者,(,尤其是无器质性心脏病,(Bing),的老年女性,),的异常反应,提示阵发性,AV,阻滞可能是某些不明原因性晕厥的病因。,第三十七页，共五十四页。,超声,(Sheng),心动图,怀疑晕厥由器质性心脏病引起时应做超声心动图检查。,其结果,(,依据,LVEF,值,),有助于心脏病危,(Wei),险分层,且对严重主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤或血栓、心包压塞、主动脉夹层、先天性冠状动脉异常引起的晕厥作出明确诊断。,第三十八页，共五十四页运动试,(Shi),验,如运动中或运动后即刻发生晕厥应,(Ying),行运动试验。,运动中或运动后即刻诱发出晕厥、心电图有异常改变或严重低血压者具有诊断意义。,运动中出现,度,型或,度,AV,阻滞,既使未发生晕厥也有诊断意义。,运动中发生晕厥可能是心脏原因所致,而运动后晕厥几乎均是神经反射机制所致。,第三十九页，共五十四页。,其,(Qi),他检查,疑有心肌,(Ji),缺血或心肌,(Ji),梗死者应行心导管插入术,(,如冠脉造影,),以排除缺血性心律失常所致的晕厥。,可疑为心理性晕厥者应行心理评估。,疑由癫痫或自主神经异常所致者应行神经系统检查。,第四十页，共五十四页。,治,(Zhi),疗,总 原 则,延长生,(Sheng),存期,减少外伤,预防复发,第四十一页，共五十四页。,反射,(She),性晕厥,物理,(Li),治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（,PCM,）、直立倾斜训练,药物治疗：,受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率,心脏起搏：价值有限,对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效,而对血管抑制为主者无效,第四十二页，共五十四页。,直立,(Li),性低血压和不耐受综合征,教育,(Yu),和生活方式改变明显有效,停用诱发自主神经异常性晕厥药物,扩容非常重要,无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（,2-3L/,日水和,10g,食盐）,第四十三页，共五十四页。,弹力袜和,PCM,也有助于减轻症状,米多君（,520mg,每,(Mei),日三次,),为慢性自主神经异常者首选药物,但并不是治愈,也不是对所有患者有效,但对部分患者很有效,部分患者对氟氢可的松,(0.10.3mg,每日一次,),亦有效,第四十四页，共五十四页。,心律失,(Shi),常性晕厥,窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效,房室传导系统疾病：需起搏治疗,阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管,(Guan),消融,心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入,ICD,第四十五页，共五十四页。,器质性心脏病,(Bing),相关晕厥,治疗,(Liao),目标：,预防晕厥复发,治疗基础疾病,以及降低,SCD,风险,先天性心脏疾病和心肺疾病针对病因治疗。,严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者,手术为首选,第四十六页，共五十四页。,急性心肺血管疾病患者,如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞,应针对病理生理过程进行处理,肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻）,应针对其心律,(Lv),失常进行相应处理,多数这类患者应植入,ICD,第四十七页，共五十四页。,SCD,高,(Gao),危患者,不能解释的晕厥,治疗目标,：,降低死亡率,即使晕厥机制不清楚,针对,(Dui),疾病的治疗也是需要的,以降低死亡或危及生命事件的发生,第四十八页，共五十四页。,缺血性和非缺血性心肌病,有当前指南推荐植入,ICD,指征患者,无论是否与晕厥相关,均应植入,ICD,肥厚性心肌病,近期发生的,(De),不能解释晕厥（,65,岁。,晕厥发生的次数是预测其复发的最佳指标,如,(Ru),诊断不明、低风险及年龄,40,岁、曾有,1,2,次晕厥发作史者,其复发率分别为,15%(1,年内,),和,20%(2,内,),；,3,次晕厥史复发率,36%,（,1,年）和,42%,（,2,年）。,第五十三页，共五十四页。,内,(Nei),容总结,晕 厥。诊断：基于除外已知晕厥的,(De),病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的,(De),可重复性。心律失常类型：病窦综合征和严重的,(De),房室传导阻滞,药物导致缓慢性或快速性心律失常。指站立即刻血压降低40mmHg,然后自发、快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较短3s和/或收缩压下降50mmHg,可诊断为颈动脉窦过敏（CSH）。既往3个月内发生过短暂性脑缺血或卒中、或有颈动脉血管杂音者（除非超声除外重度颈动脉狭窄）应避免此项检查。鉴别神经反射性和直立性低血压性晕厥。疑诊间断性心动过缓、心动过速:心电图或心电监测存在无症状窦性心动过缓(HR50次/min)或窦房阻滞时,应高度怀疑晕厥相关性心动过缓,第五十四页，共五十四页。,