大咯血的护理知识.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆市第五人民医院,大咯血的,(De),护理,放射介,(Jie),入治疗科,第一页，共四十三页。,林黛,(Dai),玉,-,咯血,玛格丽特,-,咯血,第二页，共四十三页。,内,(Nei),容,概述,病,(Bing),因,临床表现,临床检查,介入治疗的适应证及禁忌证,介入治疗,护理,第三页，共四十三页。,概,(Gai),述,喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。,咯血需,(Xu),与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。,第四页，共四十三页。,咯血与呕,(Ou),血的鉴别,鉴别项目,咯血,呕血,病史,出血前症状,出血方式,血的颜色,血的混有物,酸碱反应,柏油样便,出血后的痰性状,肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等,喉部痒感、胸闷感、咳嗽,咯出,鲜红,泡沫、痰,碱性,无（如咽下血液时可有）,痰中常带血,消化性溃疡、肝硬化等,上腹部不适恶心、呕吐等,呕出，可为喷射状,棕黑色或暗红色、有时鲜红色,食物残渣、胃液,酸性,有，呕血停止后仍可持续数天,无痰,第五页，共四十三页。,概,(Gai),述,少量咯血指每日咯血量在,100 ml,以内,(Nei),；,中等量咯血，指每日咯血量在,100ml,600 ml,以内；,大量咯血，指一次咯血量在,300ml,以上或,24 h,咯血量在,600 ml,以上。,大咯血的保守治疗死亡率高达,75,。,第六页，共四十三页。,常见,(Jian),病因,1,、气管,(Guan),、支气管,(Guan),疾病,急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形,2,、肺部疾病,感染（,TB、,肺炎脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病,3,、循环系统疾病,较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等,4,、其他,血液病、风湿性疾病、,子宫内膜异位症等均可引起咯血,第七页，共四十三页。,呼吸系统疾病,9.0%,15.0%,可引起咯血，其中大咯血占,1.5%,，死亡率高达,60%,80%,。,常见病因,肺结核,-52.9%,支气管扩张,-22.7%,肺癌,-6.6%,肺炎,-3.1%,肺结核患者咯血发,(Fa),生率约为,17.5%,43.7%,其中大咯血的发生率约是,10%,15%,致死率在1,%,5%。,常,(Chang),见病因,第八页共四十三页。,临床,(Chuang),表现,大多为反复咯血，有,(You),咳嗽咳痰症状，为持续或间断痰中带血,青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张,40,岁以上大多有长期吸烟史，高度警惕支气管肺癌,第九页，共四十三页。,颜色,(Se),和形状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等,铁锈色,：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血,砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎,暗红色：二狭肺淤血,浆,(Jiang),液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿,粘稠暗红色,：肺梗塞,第十页，共四十三页。,咯血来,(Lai),源,肺部的血液来源于,(Yu),两条独立的血液循环系统,肺动脉及其分支,低压力系统,供给约95的肺组织血供,支气管血管系统,来源于主动脉，高压力系统,供给约5的肺组织血供,主要供给气道和支持组织,咯血大部分来自支气管动脉（,90%,以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。,第十一页，共四十三页。,第十二页，共四十三页。,由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。,咯血来源于肺内体循环者占,(Zhan),95%99%，其中来自支气管动脉,者占90%92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。,介入治,(Zhi),疗咯血的理论基础,第十三页，共四十三页。,一般临床检查,1.,血,(Xue),液学检查 炎症时白细胞总数常增多,2.痰液检查 查找一般致病菌、结核菌、真菌等,临,(Lin),床检查,第十四页，共四十三页。,影像学检查,(Cha),：,1,、胸部,X,光片：多个体位投照，前弓位、点片及断层片。,2,、胸部,CT,检查：便于发现隐蔽的小病灶,3,、,支气管动脉造影术,临床,(Chuang),检查,第十五页，共四十三页。,4、支,(Zhi),气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。,依据：更准确地明确出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方法的选择和实施提供依据,（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行局部止血。,第十六页，共四十三页。,其他的检,(Jian),查,根据特殊临床情况选择红细胞比积,尿常规,肾功能,凝血功能,痰液的病原,(Yuan),学和细胞学检查,第十七页，共四十三页。,治,(Zhi),疗方法,内科治,(Zhi),疗：小量咯血,外科治疗：切除出血病变肺组织，风险高,择期：死亡率在7.1-18.2%,急诊：死亡率高达40%以上,困难：难以决定其出血部位,难以耐受或者来不及手术,基础病变范围广泛而无法切除,介入治疗-治疗大咯血的首选治疗,第十八页，共四十三页。,介入微创,(Chuang),治疗(Interventional therapy),支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）,1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治,(Zhi),疗大咯血成功,临床止血率 75%98%。,第十九页，共四十三页。,介入治疗,(Liao),适应症,急性大咯血（,300ml/24h,），经内科治疗,(Liao),无效者,反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者,经手术治疗又复发咯血者,反复中等量咯血者（,100ml,300ml/24h,）,结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症,隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者,第二十页，共四十三页。,介入治疗禁忌,(Ji),症,有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及,(Ji),不能平卧者,导管不能牢固插入靶血管开口者,造影剂过敏及甲状腺功能亢进者,第二十一页，共四十三页。,术前准,(Zhun),备,1,、病人准备,了解,患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。,向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议,(Yi),书。,血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾,功能,第二十二页，共四十三页。,术前准,(Zhun),备,物品 数量,介入耗材 数量,一次性手术包,1,个,消毒器械包,1,个,敷料包,1,个,无菌手术衣 数件,纱布 数块,一次性高压注射器 1个,连接管,1个,2.5,ml注射器,2,支,5ml注射器 1支,10ml注射器 1支,20ml注射器,1,支,穿刺,套装,1,套,0.035in导丝（150cm),1根,猪尾巴,1,根,cobra导管,4f-5f,1根,Mik,导管,1根,微导管,1,根,各种栓塞材料/剂 数个,（PVA、性明胶海绵,、,弹簧圈等）,禁用液体栓塞剂及,(Ji),末梢栓塞剂！,第二十三页，共四十三页。,常用药品及,(Ji),抢救器材,常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100150ml,常规抢救药品：多巴胺、地塞米松等。,常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧,(Yang),装置、吸引器等,第二十四页，共四十三页。,BAE解,(Jie),剖学基础,正常支气管动,(Dong),脉起始部直径小于1.5mm,在进入支气管肺段时直径不大于05mm,超过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理,第二十五页，共四十三页。,第二十六页，共四十三页。,大咯血栓塞,(Sai),介入治疗手术步骤及护理配合,手术步骤 护理配合,（,1,）病人平卧与手术床上，双下肢开 热情接待病人入室，做好心理疏导，,外展 稳定病人情绪。核对病人基本信息。,协助病人采取适当的体位，氧气吸入,。连接心电监护仪。,建立静脉通路。准备手术物品并备好,器械台。协助医生完成手消毒、穿手,术衣、戴无菌手套,（,2,）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范 碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协,围上至脐部，下至大腿中部 助铺单,第二十七页，共四十三页。,大咯血栓塞介入治疗手术步骤,(Zhou),及护理配合,手术步骤 护理配合,（,3,）经股动脉插管，行支气管动脉造 协助抽取造影剂，递送,5F,穿刺鞘、穿,影检查 刺针、,0.035in,导丝（,150cm,）、导管,（,4,）行超选择性造影检查，明确出血 递送微导管、微导丝,血管,（,5,）行支气管动脉 栓塞术 递送适宜的栓塞材料（吸收性明胶海绵,、,PVA,、弹簧圈）,第二十八页，共四十三页。,大咯血栓塞介入治疗手,(Shou),术步骤及护理配合,手术步骤 护理配合,（,6,）行支气管动脉造影复查 术中常规病情观察,严密监测病人生命体征尤其是血,压变化，做好抢救准备，发现异常,及时报告医师处理；,咯血护理：咯血时嘱病人头偏向,一侧，轻轻将咯血吐出，必要时,给予吸引器吸引，防止窒息；,使用止血药时应严格控制滴速，并,根据血压及时调整滴速；,行静脉输血病人严格执行输血制度,第二十九页，共四十三页。,大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配,(Pei),合,手术步骤 护理配合,递送 纱布置于穿刺处，用于压迫,穿刺点,15-30min,然后用,3M,高强,外科胶带加压包扎,（,7,）拔除鞘管，妥善包扎 护送病人安返病房,第三十页，共四十三页。,咯血的护,(Hu),理,1.,一般,护理,休息与体位,小量咯血者静,卧,休息；大咯血者绝对,卧床,，,避免,搬动。,体位非常重要，常采用,头低足高患侧卧,位,，以减少患侧胸部活动，并防治血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止病灶扩散，同时亦利于健侧肺通气。,医护人员可托,起,(Qi),患者下颌拍击背部，使血尽量排出。,第三十一页，共四十三页。,咯血的护,(Hu),理,1.,一般,护,(Hu),理,饮食,小量,咯血进少量温凉流食；,大咯血者禁食,，,咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，应少量多餐,。,鼓励,患者,多饮水，,多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物,。,咯血,患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。,病人,因咳血，易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔的清洁,，防止,口腔及呼吸道的感染,。,第三十二页，共四十三页。,咯Ka),血的护理,2.,病情,观察,诱因观察,：大,咯血,(Xue),患者可能有诱因，如情绪激动、,烈日,暴晒、,异味气体,刺激剧烈,咳嗽、繁重,劳累、,结核病灶较大合并,感染等,先兆观察,：,多数病人咳,血前有,先兆，,最,常见咽喉,部发痒，咽喉部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，,紧张，恐惧，,恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中,怪味等,窒息先兆观察,：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆，应及时抢救。,大咯血时观察,：严密观察生命体征及咯血先兆,。,第三十三页，共四十三页。,咯血的,(De),护理,3.心理,护理,咯血患者的心理状态因人而,(Er),异，做,心理护理,。,首先,做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定,10mg,肌肉注射，使之镇静,。,注意,咯血后,用帮助患者清理污染衣物，擦,净口,角，,以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除,口腔异味，尽量,满足患者的合理要求,。,第三十四页，共四十三页。,4.,保持,呼吸道通畅,（最主要）,痰多黏稠者可协助患者翻身拍,背。,痰,液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰,。,重,症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。,大咯血时，让,患者卧床休息，头偏向一侧,，鼓励,患者咳出积血，不要咽下,，可,轻,拍患者背部协助他将血排出，,避免,血流阻塞呼吸道造成,窒息。鼓励,患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进行耐心说明，,屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，,应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救,。,咯血,时禁用,抑制咳嗽和呼吸的,(De),药物，以防窒息发生。,咯血的,(De),护理,第三十五页，共四十三页。,5.,用药,止血药物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等药物,垂体,后叶,素：,是,一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。同时可直接兴奋平滑肌。,副作用：可,引起冠脉,、周围血管强烈收缩、子宫,及肠道平滑肌收缩，故,冠 心,(Xin),病,、高血压病人及孕妇忌用,。,给予脑垂体后叶素,期间，,静脉滴注时速度勿过快,，,密切,观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应,应减慢滴速或停药,。,大,咯血时：常规止血药物,+,垂体后叶素,10-20U/5%GS,静滴。,遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药,。,咯血,(Xue),的护理,第三十六页，共四十三页。,6.,窒息,的抢救配合,出现窒息征象时，应立即取,头低脚高,45,俯卧位,，脸侧向一边,，,清除呼吸道积血（最主要,），可以,拍,患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞,鼻咽喉部的,血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物,，深部,血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块,，,做好气管,插管或气管切开的准备与配合，以解除呼吸道阻塞,。,同时,给,(Gei),予大流量吸氧,4-6,升,/,分。并应用止血药和呼吸兴奋剂,。,迅速建立多条静脉,通道，给予输液和使用止血药。,休克者,可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机,。,咳,血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量，颜色，性质等，并做好护理记录,。,窒息,解除之后应严密观察病情的变化,，生命体征及,心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。,咯血的,(De),护理,第三十七页，共四十三页。,介入术后,(Hou),护理,1,、一般护理,监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测,拔出穿刺针后,(Hou),，穿刺部位局部压迫止血,15min,后加压包扎，术后搬运患者注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿,术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫,4,6h,，穿刺侧肢体制动,12h,，卧床休息,24h,密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅,第三十八页，共四十三页。,介入术后,(Hou),护理,1,、一般护理,观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿,(Zhong),压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死,术后,1,2,天若有少量陈旧性血痰咳出，安慰患者不要恐惧，适当鼓励患者咳嗽，协助其翻身，促进痰液及陈旧性血块的排出，以减少感染及肺不张的发生。,指导患者进食清淡易消化的软食，忌辛辣刺激性食物。注意保暖，防止感冒受凉。,第三十九页，共四十三页。,介入,(Ru),术后护理,1,、一般护理,预,(Yu),防肺部感染、肺水肿 术后应观察患者呼吸频率及深浅，鼓励患者深呼吸，保持有效咳嗽；同时注意观察痰液的量及颜色的变化，根据医嘱合理使用抗生素，并根据病情注意观察输液量及速度，防止肺水肿的发生。,第四十页，共四十三页。,介入术,(Shu),后护理,2,、并发症的观察及护理,栓塞反应综合征：最常见。由于动脉栓塞后组织缺血、水肿、坏死所致。症状包括胸闷、肋间痛、胸骨烧灼感及发热等，一般不需特殊处理，,向患者做好解释工作并安慰患者,脊髓,损伤：最严重。,在人群中有,5%,的人脊髓动脉分支来源于支气管动脉或与支气管动脉交通支，若将造影剂、栓塞剂经导管注入可引起脊髓损伤,。,因此，,护士,应严密观察患者,术后,2-3,天内有无剧烈背,(Bei),痛、双下肢运动、感觉障碍及有无尿潴留等症状，,发现上述情况应立即报告医生,，遵医嘱使用,血管扩张剂丹参酮,A,磺酸钠等改善脊髓循环，应用地塞米松或甘露醇脱水,治疗,第四十一页，共四十三页。,出院,(Yuan),宣教,1,、合理安排休息与活动，避免过度疲劳，增强抵抗力,2,、给结核病人详细说明，抗结核药物坚持规律、全程用药的重要性，药物剂量、用法和副作用,3,、定期复查，以了解病情变化，及时调,(Diao),整治疗方案,第四十二页，共四十三页。,内容总,(Zong),结,大咯血的护理。喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者。禁,(Jin),用液体栓塞剂及末梢栓塞剂。给予吸引器吸引，防止窒息。咯血患者的心理状态因人而异，做心理护理。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。出院宣教,第四十三页，共四十三页。,