肝纤维化的诊断及治疗教学.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝,(Gan),纤维化的诊断,第一页，共三十页。,肝纤,(Xian),维化的危害,肝纤维化是慢性肝病发展为肝硬化的中间环节。多种慢性肝病共同的病理学基础是肝纤维化，其发生机制是机体对炎症的修复反应，如同疤痕形成于创伤一样。,慢性肝病患者若不经过及时的诊断、合理的治疗，病情反复发作，其中,10%15%,的人,510,年后发展成为肝硬化。,如果能阻滞或逆转肝纤维化进展，将会提高患者的生存质量,(Liang),，在很大程度上改善肝病的预后。,第二页，共三十页。,肝纤维化发生的机,(Ji),制,正常的肝脏由分布在基质中的肝细胞,(Bao),和肝窦组成。,基质,型、,型和,型,),非胶原蛋白,糖蛋白,纤维连接蛋白,层粘连蛋白,蛋白多糖,硫酸肝素,硫酸软骨素,硫酸角质素,透明质酸,胶原,第三页，共三十页。,Alcohol,Acetaldehyde,NADH,Kupffer cell Monocyte Platelet,TNF-TGF-,PDGF,IL-1,IL-6,TGF-,TGF-,IGF,EGF,Resting Transitional Activated Endothelial,Sinusoidal,Ito cell Ito cell Ito cell cell,Extracellular matrix,MMP,TIMP,Production of extracellular matrix by alcohol drinking,第四页，共三十页。,第五页，共三十页。,第六页，共三十页。,Figure 20.LSEC is round with clear boundary and many fenestrae(some are large)and sieve plates in the normal rat.TEM,8,000.,第七页，共三十页。,Figure23.At the end of 8 weeks of ethanol feeding,silk-like stick winded around the cell.TEM,6,000.,第八页，共三十页。,HSC Desmin,免疫细胞化学,(Xue),染色（,40,）,第九页，共三十页。,肝,(Gan),纤维化的诊断,1.,组织病理,(Li),学,2.,影像学诊断,3.,血清学诊断,第十页，共三十页。,组织病理学,(Xue),检查,肝活,(Huo),检组织病理学检查仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。,HE,染色,细胞外基质,组织化学,免疫组织化学,分子原位杂交技术,计算机图像分析,方法,第十一页，共三十页。,组,(Zu),织病理学检查,但肝活检技术也有一定的局限性：,难以避免取样误差（即一次取材不一定能反映整个肝脏的全貌）,病人不愿接受多次肝穿刺因而不便,(Bian),于观察肝纤维化的动态变化或治疗效果。,第十二页，共三十页。,Normal hepatic histologic manifestation,第十三页，共三十页。,Hepatic histopathologic change of alcoholic,rat at the end of 8w(HE,400),第十四页，共三十页。,Hepatic collagen staining of alcoholic rat at the end of 8w,Masson x200,第十五页，共三十页。,Hepatic collagen staining of alcoholic rat at the end of 16w,Masson x200,第十六页，共三十页。,儿童,NASH,伴纤维,(Wei),化,男，,12,岁，肥,(Fei),胖：,1,年来,ALT:413-481U/L,第十七页，共三十页。,影像学诊,(Zhen),断,B,型超声、,CT,、,MRI,等可以发现：,肝包膜增厚,肝表,(Biao),面轮廓不规则或呈结节状,肝实质回声不均匀增强或,CT,值增高,各叶比例改变,脾脏厚度增加,门静脉和脾静脉直径增宽,第十八页，共三十页。,在酒精性肝病中,Fibroscan,是准确诊断无症状性肝纤维化的指标，明,(Ming),显优于,Fibrotest,和透明脂酸可以使用,Fibroscan,来筛选无症状酒精性肝纤维化患者。,E.Nguyen-Khac,B.Robert,M.Brevet,.J Hepatology,Suppl No 1,46,2007.,LSM,对于区别具有明显肝,(Gan),纤维化和肝,(Gan),硬变的酒精性的病人，是一个有用的工具。,P.Nahon,M.Ziol,V.de Ledinghen,.J Hepatology,Suppl No 1,46,2007.,法国,Munteann,采用,LSM,、,FM+FT,系统分析,809,例慢性肝病患者研究,结果显示,FS,不适用于对肋间隙狭窄、肥胖及腹水患者的肝脏检测。,法国,Bureau,采用,FS,系统检测,150,例丙型肝炎和酒精性肝硬化患者的肝脏硬度认为,检测到的,肝脏硬度是肝硬化门脉高压的预测指标,。,Fibroscan(FS),第十九页，共三十页。,血清学,(Xue),诊断,基质,型、,型和,型,),非胶原蛋白,糖蛋白,纤维连接蛋白,层粘连蛋白,蛋白多糖,硫酸肝素,硫酸软骨素硫酸角质素,透明质酸,胶原,细,(Xi),胞,血小板、酶学、免疫学、细胞因子,第二十页，共三十页。,型前胶原肽,(Tai),（,PP,或,PC,）,前胶原转化为胶原时，被分解下来的,PP,可在体内存在一定时间，因此测定血清中,PP,可作为判定肝纤维化的较新指标,（本院,130ng/ml,）。,PP,与,肝脏炎症活动指数,有一定关系，因而在急性肝炎和肝功能衰竭时升高；慢性肝炎时持续升高提示,(Shi),病情可能会恶化并向肝硬变、肝癌发展，而,PP,降至正常可预示病情缓解。,第二十一页，共三十页。,血,(Xue),清,胶原（,C,）,（,Collagen Type,，,C,）在合成代谢过程,(Cheng),中不需去除端肽而沉积于细胞外基质，故血中,型胶原的含量升高可能反映了肝血窦基底膜的更新率加快。,基础和临床研究均发现血清,型胶原水平和肝纤维化及门脉高压程度密切相关，与肝脏炎症活动关系小。,若和反映间质胶原合成的指标,PP,联合应用能更好地了解肝纤维增生和纤维分解的平衡情况。,本指标的另一特点是不受人体生长的影响，故也适用于儿童病例。但是肾纤维化和全身结缔组织疾病时血清,C,升高也很显著，临床上应注意鉴别,（本院,70ng/ml,）。,第二十二页，共三十页。,纤维蛋白连,(Lian),接素,(FN),FN,以血浆型和细胞型两种形式广泛存在于血液和组织基质中，参与细胞与细胞、细胞与间质的粘附过程。,血清,FN,主要来自肝细胞，随,(Sui),纤维化程度而增加，,急性肝炎时,FN,增高,（本院,90ng/ml,）。,肝硬变、重型肝炎及肝癌时明显降低,。可能由于,FN,和纤维蛋白及胶原紧密结合，大量血浆,FN,沉积于肝纤维组织中；也可能与患者营养不良，各种维生素缺乏有关。,第二十三页，共三十页。,层粘连,(Lian),蛋白,(,也称板层素,LN),LN,是基底膜的主要成分，也是一种糖蛋白，与,型胶原结,(Jie),合形成基底膜骨架。,肝纤维化时，随肝窦内皮细胞的胶原沉着形成基底膜而毛细血管化，血清中,LN,增高，正常参考值为,48,114ng/ml,（本院,120ng/ml,LN,可反映肝纤维化的进展与严重程度，慢活肝和肝硬变及原发性肝癌时明显增高。,与纤维增生性门脉高压密切相关，,LN,水平越高，肝硬变病人的食管静脉曲张越明显。,第二十四页，共三十页。,透明质,(Zhi),酸,(hyaluronic acid,，,HA),HA,是由蛋白质与多糖共,(Gong),价结合形成的一类糖蛋白，主要反映,HSC,和,LSEC,的功能。,肝纤维化血清,HA,水平升高：,HSC,对其合成增加、肝血窦毛细血管化和肝血窦内皮细胞受损伤导致对血清中的,HA,摄取增多和降解减少所致。,HA,随着肝病的发展与转归相平行，可以作为反映肝功能改变情况，评估肝纤维化发展趋势的一个灵敏指标。正常参考值为,2,115ng/ml,（本院,130ng/ml,）。,在晚期肝硬化时，由于肝血窦内皮细胞功能更低下，故血清,HA,值可能更高。,第二十五页，共三十页。,血清学诊,(Zhen),断,基质,型、,型和,型,),非胶原蛋白,糖蛋白,纤维连接蛋白,层粘连蛋白,蛋白多糖,硫酸肝素,硫酸软骨素,硫酸角质素,透明质酸,胶原,第二十六页，共三十页。,其他血清学,(Xue),指标,MMP:,日本学者,Murawaki,等报慢性病毒性肝炎患者血清中国,MMP-1,降低而,MMP-2,升高，可以不同程度地反映肝纤维化及肝硬化的进展情况。,TIMP-1:,血清,TIMP-1,的水平,(Ping),和肝纤维化程度有较高的相关性，且在各组慢性肝病之间重叠较少，是一项反映肝脏细胞外基质降解活性低下的指标。,单胺氧化酶（,MAO,）、赖氨酰氧化酶（,lysyl oxidase,）、免疫反应性脯氨酸羟化酶（,ir-PH,），,N-,乙酰,-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）以及脯氨酸肽酶,(prolidase,；,PLD),、,P-Z,肽酶及胶原酶等,第二十七页，共三十页。,肝纤,(Xian),维化不同诊断方法的比较,检测方法,准确性,安全性,方便性,诊断意义,病理学诊断,高,存在一定的损伤性和危险性,需要专业人员和器材，很难反复取材,诊断可靠，但不便于动态观察肝纤维化的情况。,影像学诊断,辅助作用,无危险性,方便,只能在肝纤维化晚期才能出现异常图像，因此不可能作为早期诊断。检查可以发现肝纤维化的某些征象，但不能对纤维化做出确诊，更难于准确判断肝纤维化的严重程度。,血清学诊断,较高,无危险性,取材方便、容易复查,可以对肝组织纤维化不同阶段做出相对准确的诊断。了解肝脏纤维化的发展变化情况，也可大致了解抗纤维化的治疗的临床效果。,第二十八页，共三十页。,谢,(Xie),谢,(Xie),！,听课真,(Zhen),累呀！,！,了,讲,别,第二十九页，共三十页。,内容,(Rong),总结,肝纤维化的诊断。肝活检组织病理学检查仍是诊断肝纤维化和肝硬化的“金标准”。病人不愿接受多次肝穿刺因而不便于,(Yu),观察肝纤维化的动态变化或治疗效果。在酒精性肝病中Fibroscan是准确诊断无症状性肝纤维化的指标，明显优于,(Yu),Fibrotest和透明脂酸可以使用Fibroscan来筛选无症状酒精性肝纤维化患者。PP与肝脏炎症活动指数有一定关系，因而在急性肝炎和肝功能衰竭时升高。慢性肝炎时持续升高提示病情可能会恶化并向肝硬变、肝癌发展，而PP降至正常可预示病情缓解。血清胶原（C）。基础和临床研究均发现血清型胶原水平和肝纤维化及门脉高压程度密切相关，与肝脏炎症活动关系小。可能由于,(Yu),FN和纤维蛋白及胶原紧密结合，大量血浆FN沉积于,(Yu),肝纤维组织中。别,第三十页，共三十页。,