体外膜肺氧合ECMO护理及注意事项.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,体外膜肺氧合（,ECMO,）与护,(Hu),理,第一页，共五十三页。,ECMO,技术,(Shu),路线图,第二页，共五十三页。,如何,(He),提高,ECMO,质量？,我们应该关注每,(Mei),个细节，,尽可能少犯错误！,第三页，共五十三页。,ECMO,护理的特,(Te),殊性,良好的重症监护专业护理知识基础,患者不同，护理重点也有差异,同样是,ECMO,支持下，有的患者病情很稳,(Wen),定，护理工作大部分是常规工作,有的患者出现,ECMO,相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高,第四页，共五十三页。,ECMO,护理,(Li),的特殊性：具体差异,最大的不同是患者没有别的生命依靠,在,ECMO,支持过程：心理煎熬和度日如年的过程,在,ECMO,支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果,(Guo),准备不足,第五页，共五十三页。,第六页，共五十三页。,ECMO,护理要Yao),求,医护关系：指示明确，量化指标,牢记患者处于濒危状态,检查永,(Yong),远高于经验,清晰的护理界面可以避免很多差错,患者尽管生死未知，但仍然是个“人”,第七页，共五十三页。,最,(Zui),基础护理目标,舒适和休息,防止并发症,提,(Ti),供给患者足够的支持,切勿发生不该发生的事情,第八页，共五十三页。,让患者,(Zhe),舒适和休息,-,跟咱们心外科术后不同,让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励,ECMO,患者的生理舒适程度应该进行,(Xing),连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度,：,药物、体位、清洁、抚触,舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系,第九页，共五十三页。,情感支持、宣,(Xuan),教与鼓励,同情患者,鼓励患者的乐观情绪,提供客观事实增大,(Da),患者求生欲望,第十页，共五十三页。,防,(Fang),治并发症,ECMO,患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标,在开始,ECMO,前，护理工作着,(Zhuo),重于患者的生理稳定,一旦开始,ECMO,之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等,第十一页，共五十三页。,提供恢复,(Fu),的时间,没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境,大部分,ECMO,患者，最重要的因素是时间,对ECMO,患者的监护需要有极大的耐心：快,(Kuai),慢是不以个人的意志为转移的,ECMO,患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应,第十二页，共五十三页。,ECMO,过程,(Cheng),护理目标的制定,连续评估（尽量多客观指标）,不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担,护理目标简单明了的表达给,(Gei),每个参与监护的人,出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序,第十三页，共五十三页。,神经系,(Xi),统,ECMO,的最严重并发症之一：神经系统并发症,神经系统检查与评估,定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）,Glasgow,昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施,疼痛和镇静评分,患者在接受,ECMO,之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监,(Jian),测神经系统,检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要,第十四页，共五十三页。,神,(Shen),经系统,必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂,避免过度肝素化，防止颅内出血,抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉,(Mai),回流,维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态,提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等,舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥,必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持,第十五页，共五十三页。,呼吸系统护理,Li),评估,定时呼吸系统检查评估：重视物理体检,呼吸音出现,/,消失,/,是否对称,(Cheng),用力呼吸,呼吸窘迫,如果有胸管，注意检查是否有漏气,第十六页，共五十三页。,呼吸系统护,(Hu),理措施：,“,肺休息、清洁,”,“,肺休息,”,在,ECMO,支持下避,(Bi),免呼吸机气压伤和高氧，避,(Bi),免肺泡塌陷,“,肺休息,”,原则：降低,FiO2,和,PIP,呼吸次数,6,次,/min,潮气量,6,10,根据血气,PIP30,PEEP=10,I:E=2:1,FiO2=0.4,第十七页，共五十三页。,呼吸系统护理措施：,“,肺休,(Xiu),息、清洁,”,在吸痰时手动通气避免增大,PIP,必要时定时吸痰,在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险,定时变动患者体位,保持患者舒适、皮肤完整和松解气道,(Dao),分泌物,可考虑俯卧位,肺功能锻炼：定期手动膨肺,定时口腔护理,第十八页，共五十三页。,呼吸系,(Xi),统护理应注意的细节问题,在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当,(Dang),心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作,定期进行,“,肺锻炼,”,方法。即用一人工呼吸皮囊，手动,5,10,次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（,PIP,）高,5cmH2O,，每次维持,5,秒，每,8,小时,1,次,病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁,）,第十九页，共五十三页。,循环系统护理评,(Ping),估,生命体征,血气分析,肢体末梢温暖,脉搏（,VA-ECMO,，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形,血容量（,CVP/,体外循环静脉引流负压监测）,末梢颜色（红润、灰暗、花斑）,尿量,有无水,(Shui),肿,第二十页，共五十三页。,循环系统,(Tong),护理措施：血管活性药物管理,“,逐渐减,(Jian),、逐渐加,”,“,敌进我退、敌退我进,”,维持一定剂量的血管活性药物持续输入,第二十一页，共五十三页。,循环系统护理,(Li),措施：血压与动脉波形,MAP,（,70,80,）,脉压差（心脏容量与搏出）,动脉波形（心脏容量与有效搏出）,心电,(Dian),图（心肌恢复情况）,混合静脉氧饱和度（,VA 75,80,）,心脏能否形成有效搏出是,ECMO,成败的关键！,第二十二页，共五十三页。,循,(Xun),环系统护理措施：,HCT,维持,第二十三页，共五十三页。,循环系统,(Tong),护理措施：,HCT,维持,pH7.4 PCO,2,40 PO,2,150 Sat99%Hb12,pH7.4 PCO,2,40 PO,2,52 Sat99%Hb15,pH7.4 PCO,2,40 PO,2,345 Sat99%Hb10,第二十四页，共五十三页。,循环系统护理措施,(Shi),：,HCT,维持,防止失血,输红细胞维持,HCT40%,左右,输红细胞过程中适当,(Dang),加大肝素抗凝剂量,第二十五页，共五十三页。,液体平衡状态护理评,(Ping),估,定时检查患者水肿程度、皮肤紧,(Jin),张度和电解质状态,精确计量患者出入量,如果可能每日量体重,第二十六页，共五十三页。,液体,(Ti),平衡状态护理的因果关系,患者接受,ECMO,的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多,原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在,ECMO,之前的缺血状态造,(Zao),成的肾功能不全也,患者常常出现水肿,如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要,在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义,如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化,第二十七页，共五十三页。,液体平,(Ping),衡的护理措施,维护尿管清洁通畅计算出入量,明确标,(Biao),明正平衡和负平衡：一块写字板的价值,维护血滤或透析管路,检查电解质状态,通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症,第二十八页，共五十三页。,出血、抗凝,(Ning),问题与护理,大概有,25,的呼吸支持的患者与,40,的心脏支持的患者出现出血并发症,长时间出血或严重出血可能提前中止,ECMO,。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血,由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消,(Xiao),耗，,ECMO,患者出血的风险较大,最好的护理干预措施就是严密观察预防出血,第二十九页，共五十三页。,出血、抗凝问题护,(Hu),理评估,在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿,(Niao),管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血,发现活动性出血或渗出明显增多？,第三十页，共五十三页。,出血抗凝问题,(Ti),护理措施,肝素泵维持：,ACT180220,秒,输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量,防止出血包括以,(Yi),下措施：,维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路,尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注,在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜,监测血小板计数、红细胞压积、,ACT,和凝血指标,必要时选择合适的血液制品补充血液丢失,第三十一页，共五十三页。,出血抗凝问题护理措施出血了,(Liao),怎么办？,一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训）,如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低,ACT,水平，有助于控制出血,但,ACT,减低同时,ECMO,管路,(Lu),血栓形成的机会增大，而且管路,(Lu),失效需要更换的时间可能缩短,在,ECMO,长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的,患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套,ECMO,管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在,24,48h,内恢复正常,第三十二页，共五十三页。,血小,(Xiao),板从哪里输入？,中心静脉通,(Tong),路？,氧合器前静脉负压管路？,氧合器后动脉管路？,第三十三页，共五十三页。,ECMO,患者皮肤护理,(Li),评估,维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义,每天对患者进行,(Xing),全身擦浴和更换床单的同时进行,(Xing),全身皮肤检查,皮肤检查应包括静脉通路和,ECMO,插管部位,进行,ECMO,患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性,第三十四页，共五十三页。,皮肤护,(Hu),理措施,保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注,保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部,(Bu),组织受压灌注不足。一般为间隔,3,4,小时,容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部,防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预,第三十五页，共五十三页。,皮肤护理,(Li),措施,如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。,发生皮肤,(Fu),破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤,(Fu),穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险,第三十六页，共五十三页。,消化,(Hua),系统护理目标,防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程,最常见的并发症是消化道出血、腹胀和,(He),消化道运动减少,第三十七页，共五十三页。,消化系统,(Tong),护理评估,定时进行胃肠道评估，包括,检查是否有腹胀,腹部是否柔软,肠鸣音数量,对胃肠营养的,(De),耐受性,鼻胃管引流物的性状和大便性状,营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋白和热量摄取量,第三十八页，共五十三页。,消化系统,(Tong),护理措施,维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压,应用胃肠或胃肠外营养,保持大便正,(Zheng),常性状,第三十九页，共五十三页。,消,(Xiao),化系统护理措施细节问题,采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀气,(Qi),和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大便性状以确定患者能否耐受,鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血,如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖,第四十页，共五十三页。,患者体温,(Wen),护理,患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温,为了降低,(Di),氧耗，一般控制体温,36,度左右,第四十一页，共五十三页。,人体管道的,(De),护理,注,(Zhu),意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉,尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道,尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新的管道,体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血,第四十二页，共五十三页。,体外循环管道的护,(Hu),理,插管侧肢体末梢血运,(Yun),的观察,第四十三页，共五十三页。,体外循,(Xun),环管道的护理,静脉引流管路有无,(Wu),抖动？,血容量不足,管道打折,避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）,第四十四页，共五十三页。,关于,ECMO,相关医院,(Yuan),感染我们需要知道的,导致,ECMO,患者继发感,(Gan),染的最大风险因素是长时间,ECMO,血管插管,常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险,ECMO,相关医院感染发生率为小儿,20%,，成人,45%,。其中,ECMO,相关血行感染是最常见的医院感染类型,第四十五页，共五十三页。,关于,ECMO,相关医院,(Yuan),感染,以,(Yi),往,ECMO,继发院感多为,G+,球菌，现多为,G-,杆菌,ECMO,风险因素：支持超过,710,天,ECMO,感染表现比较“怪”：为啥不发热？,第四十六页，共五十三页。,如,(Ru),何控制,ECMO,继发感染？护理细节！,正确洗手,无菌操作,避免开放输液,血制品输液器每,4h,更换三通操作：避免污染，尽量减少,(Shao),液体与空气直接接触,第四十七页，共五十三页。,清晰的护理界,(Jie),面,-,管线清晰,管道排列清楚,呼吸机管路,/,输液管路,/,监测导线电极：分区清晰,ECMO,管路，明确用红,(Hong),蓝箭头标识不干胶在,ECMO,管路不同部分标明血流方向,第四十八页，共五十三页。,清晰的,(De),护理界面,清楚的提醒信息,患者周围所有护理界面,任何需要提醒的信息：红、黄、绿三色标注不同的提醒级别,红色：禁止！或发生上述情况，需要立即告警求援,黄色：注意；设备非紧急小故障需注意；或发生所列情况需电,(Dian),话告知,ECMO,具体管理人员,绿色：所列情况可以由护士自行处理，同时记录并交班时告知,ECMO,管理人员,第四十九页，共五十三页。,护理目标在整个,ECMO,团队中的,(De),作用,医生,护士,上,(Shang),一班护士,下一班护士,明确的量化护理目标,文字表达明确，评判标准一目了然,避免误解、遗漏和争执,病历医嘱不能代替护理目标,国际和国内优秀重症监护团队的成功经验,第五十页，共五十三页。,举,(Ju),例：,本班要求出入量平衡,ACT,维持,200,秒，低于,180,，加大肝素泵量,每,2h,血气、,ACT,观察左脚血运，并交班时记录，出现,，找,，电话,(Hua),接班时肝素盐水冲下肢侧路三通，避免进气,本班,HCT,要求不低于,35,，低于，输红细胞,400ml,预计,8pm,订血小板到，通知,ECMO,值班,第五十一页，共五十三页。,ECMO,工作是个团,(Tuan),队,ECMO,抢救的都是濒危患者,护理工作具有非常,(Chang),重要的意义,定期正确培训极为重要,所有的细节都可能是决定患者生死的环节,团队成员都是为了患者的生存机会而努力,第五十二页，共五十三页。,内,(Nei),容总结,体外膜肺氧合（ECMO）与护理。在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程。切勿发生不该发生的事情。没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境。呼吸音出现/消失/是否对称。“逐渐减、逐渐加”。明确标明正平衡和负,(Fu),平衡：一块写字板的价值。患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少。鼻胃管引流物的性状和大便性状。维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压。应用胃肠或胃肠外营养。鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血。如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温。清晰的护理界面-管线清晰,第五十三页，共五十三页。,