糖尿病肾病的分期与鉴别诊断治疗介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖,(Tang),尿病肾病,第一页，共四十五页。,什么是糖尿,(Niao),病肾病？,第二页，共四十五页。,糖尿病（,DM,）患者出现持续白蛋白尿（,200g/min,或,300 mg/24h,）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。,简言之，糖尿病肾病就是高血糖引起的,(De),糖尿病患者特有的,(De),肾脏的,(De),损害,。,第三页，共四十五页。,糖尿病肾病的危害是,(Shi),什么？,第四页，共四十五页。,糖尿病肾病的危害就是终末期肾病，也就是我们平常所,(Suo),说的,肾衰,！,第五页，共四十五页。,有多少患者会得糖尿,(Niao),病肾病？,第六页，共四十五页。,1,型糖尿病患,(Huan),者,DN,患病率为,33,40,2,型糖尿病患者,DN,患病率为,20,-25%,左右。,此比例不是指肾衰！,第七页，共四十五页。,糖尿病,(Bing),肾病,(Bing),的分期,第八页，共四十五页。,糖尿,(Niao),病肾病的分期,第九页，共四十五页。,分为,5,期,，,1,型,DM,肾损害,(Hai),约每,35年,进展一期，而2,型,DM,进展更快,。,第十页，共四十五页。,1,期,高,(Gao),功能/肾肥大期,2,期,正常白蛋白尿期,3,期,早期糖尿病肾病（,10,年）,（微量蛋白尿期）,4,期 蛋白尿、高血压,临床糖尿,尿病肾病期,（,15,年）,5,期 终末期肾衰,-,晚期糖尿病肾病,4-6,年,(Nian),1-3,年,终末期肾病,可治疗,第十一页，共四十五页。,糖尿病肾病诊断的主要依,(Yi),据,尿白蛋白排除率,早期靠尿微量白蛋白,金标准是肾穿,第十二页，共四十五页。,尿白蛋白排除率,早期靠尿微,(Wei),量白蛋白,金标准是肾穿,第十三页，共四十五页。,尿白蛋白排出,(Chu),率分级：,正常,(20,g/min,或,200,g/min,或,300mg/24h)，,或,ACR300mg/g,第十四页，共四十五页。,早期糖尿病肾病,的诊,(Zhen),断,(ADA,2005),同时排除肾脏或尿路其,(Qi),它疾病,有无糖尿病视网膜病变？,糖尿病,（,DM,）,+,持续微量白蛋白尿,DM+,蛋白尿,DN,！,第十五页，共四十五页。,早期糖尿病,(Bing),肾病,(Bing),的诊断,(ADA,2005),同时排除肾脏或尿路其它疾病,有无糖尿病视,(Shi),网膜病变？,糖尿病,（,DM,）,+,持续微量白蛋白尿,DM+,蛋白尿,DN,！,第十六页，共四十五页。,糖,(Tang),尿病肾病的诊断,（,diabetic nephropathy,，,DN,）,糖尿病肾病,(DN,）,诊断依据：,糖尿病（,DM,）患者出现持续白蛋白尿（,200g/min,或,300 mg/24h,）,且伴有糖尿病视,(Shi),网膜病变,临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+,蛋白尿,DN,！,第十七页，共四十五页。,控制高血糖,治疗高血压,控制高血脂,饮,(Yin),食疗法,减少蛋白尿,肾脏替代治疗,DN,的防,(Fang),治措施,第十八页，共四十五页。,控制高血,(Xue),糖,空腹血糖应6.1,mmol/L（110mg/dl）,餐后血糖应8.0,mmol/L（144mg/dl）,糖化,(Hua),血红蛋白应6.2%,从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：,第十九页，共四十五页。,控制,(Zhi),高血压,1型糖,(Tang),尿病患者的高血压多系潜在的糖,(Tang),尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；,2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关,第二十页，共四十五页。,问,(Wen),题,糖尿病肾病患者血压,(Ya),控制在,控制在,120/80mmHg,控制在,130/80,mmHg,控制在,140/90mmHg,控制在,125/75mmHg,第二十一页，共四十五页。,1型糖尿病,收,(Shou),缩压140,mmHg，,肾功能下降速度为每年6%,收缩压140,mmHg，,肾功能下降速度为每年1%,2型糖尿病,收缩压140,mmHg，,肾功能下降速度为每年13.5%,收缩压140,mmHg，,肾功能下降速度为每年1%,第二十二页，共四十五页。,从高血压出现即应认真进行,(Xing),降压治疗,靶目标值如下：,无肾损害时 控制达130/80,mmHg,有肾损害时 控制达125/75,mmHg,第二十三页，共四十五页。,2008ADA,指南糖,(Tang),尿病肾病治疗建议,除妊娠期间，,ACEI,或,ARBs,应该用于治疗微量和大量白蛋白,尽管尚无,ACEI,和,ARBs,二者直接合理的比,(Bi),较，已经有临床试验支持下属观点：,对于,T1DM,伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，,ACEI,显示能够延缓肾病的进展。,对于,T2DM,伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，,ACEI,和,ARBs,均显示能够延缓向大量白蛋白进展。,对于,T2DM,伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐,1.5mg/dl,）的患者，,ARBs,显示能够延缓肾病的进展。,如果,ACEI,和,ARBs,有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代第二十四页，共四十五页。,控制高血脂也是防治,DN,的重要措施,靶目标值如下,(Xia),：,TC HDL-C TG LDL-C,理想 1.1 1.5 2.5,尚可 4.5 1.1,0.9,2.2,2.54.5,差 6.0 4.5,*单位：,mmol/L,控制高血,(Xue),脂,第二十五页，共四十五页。,高脂血治疗措施,治疗高脂血症需药疗配合食疗,高胆固醇血症为,(Wei),主者,选用羟甲基戊二酰辅酶,A,还原酶抑制剂,高甘油三脂血症为主者,选用纤维酸衍生物,第二十六页，共四十五页。,饮,(Yin),食治疗,糖尿病,(Bing),肾病,(Bing),患者应进低蛋白饮食,低蛋白饮食实施方案：肾功能正常 0.81.0,g/kg/d,CCr,25,ml/min,0.6,g/kg/d,CCr,25,ml/min,0.3,g/kg/d+,开同,热量均需达30,35,kcal/kg/d,CCr,的正常值：,80,120mL,min,第二十七页，共四十五页。,食,(Shi),物中蛋白含量,常见蛋白质的含量,(,每,100,克食物,),如下：,大米,7,克、面粉,9,克、黄豆,36,克、绿豆,24,克、豆腐,7.4,克、白菜,2,克、茄子,2.3,克、苹果,0.4,克、花生,27,克、猪肉,9.5,克、牛肉,20,克、人乳,1.5,克、牛乳,3.3,克、鸡,(Ji),蛋,15,克、鲤鱼,17克、对虾,21,克。,CCr,的正常值：,80,120mL,min,第二十八页，共四十五页。,减少,(Shao),尿蛋白,减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后,(Hou),延缓,GFR,下降的效果也好,ACEI/ARB,，控制蛋白摄入,第二十九页，共四十五页。,替代治,(Zhi),疗开始要早，指征如下：,SCr530mol/L(6mg/dl),CCr,1520,ml/min,替代治疗效果较非糖尿病肾病差,肾,(Shen),脏替代治疗,第三十页，共四十五页。,英,(Ying),国前瞻性糖尿病研究,(UKPDS),显示强化控制血糖可以达到的效果,微白蛋,(Dan),白尿发生率下降,33临床蛋白尿发生率下降,56%,微血管并发症下降,35%,第三十一页，共四十五页。,糖,(Tang),尿病控制与并发症的研究,(DCCT),研究血糖控制对,1,型糖尿病并发症发生和发展的影响,病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素,(,多次注射,(She),、滴注泵）并进行血糖监测的强化,治疗组,1441,例,1,型糖尿病人,平均随访,6.5,年,目的,设计,病人,第三十二页，共四十五页。,DCCT,:,强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和,(He),进展,并发症 危,(Wei),险性下降,(%),可信区间,(95%),视网膜病变出现,76 62-85,(,一级预防,),视网膜病变进展,54 39-66,(,二级预防,),尿白蛋白排泄,(mg/24hr),40 39 21-52,300 54 19-74,5,年中临床肾病*,60 38-74,*,除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N,1441,Hoodwert BJ et al,Cleve Glin J Med,1994;61:34-37,第三十三页，共四十五页。,UKPDS,严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%，降低2型糖尿病患者,DN,的发生,DCCT,强化胰岛素治疗在初级预防中,(Zhong),可使微量白蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（15030,mg/dl未达到126,mg/dl，,也与遗传因素有关,第三十四页，共四十五页。,对象：糖尿病早期肾病患者,66,例，男,32,例，女,34,例,年龄,31,75,岁，平均（,54.68.9,）岁,糖尿病病史,6,个月,12,年，平均,5.9,年,诊断标准,：（,1,）,糖尿病诊断符合,1999,年,WHO,标准；,（,2,）早期糖尿病肾病诊断符合,1997,年,WHO,诊断分类标准；,早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期,尿白蛋白,20,200,ug/min,Cr,132.6umol/L,BUN7.1,mmol/L,（,3,）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的,(De),其他原因,胰岛素强化治疗对早期糖,(Tang),尿病肾病的影响,吴大方，闫自强，李洁等，,实用医学杂志,，,2006,第三十五页，共四十五页。,方法：,A,组 胰岛素强化治疗组（,31,例）,B,组 口服药物治疗组（,35,例）,留过夜,8,h,尿液检测尿白蛋白排泄率（,UAER,）及,2-MG,排泄率,每日测,4,7,次血糖，,FBG,控制在,(Zai),4,.,4,7.0mmol/L,，,PBG,控制在,4,.,4,8.8mmol/L,血糖稳定,3,个月后，再次留过夜,8,h,尿液测定,UAER,、,2-MG,排泄率,第三十六页，共四十五页。,组,(Zu),别例,(Li),数,FBG,PBG,尿,2-MG,（,ug/L),UAER(ug/min),治疗前,A,组,31,9.122.37,12.653.61,229.772.6,55.333.1,B,组,35,8.872.43,13.063.87,237.684.4,61.536.3,治疗后,A,组,31,5.430.61,*,6.630.68,*,119.243.1,*,27.617.7,*,B,组,35,6.390.64,*#,7.740.71,*#,189.746.3,*#,41.519.2,*#,注：与治疗前相应组比较，*,P,0.05;,治疗后与,A,组相比较，,#P,0.05,结果：,第三十七页，共四十五页。,糖尿病肾病早期胰岛素强化治疗使血糖得到有效,(Xiao),平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿病肾病的发展,第三十八页，共四十五页。,胰岛,(Dao),素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响,对象：,98,例,2,型糖尿病,(Bing),患者，男,43,例，女,55,例,年龄（,585.5,）岁，病程（,11.62.75,）年,诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准,UAER:200,400,ug/min,排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素,两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物,任风东，范小芳，任国光等，,中国热带医学,，,2007,第三十九页，共四十五页。,方法：,A,组 胰岛素治疗组（,32,例）,B,组 口服药物治疗组（,32,例）,治疗前,4,周检测,24,小时尿,(Niao),微量白蛋白排泄率（,UAER,）、肌酐（,C,r,）的变化,每日监测,3,餐前及餐后,2h,血糖，血糖控制在餐前,5,7mmol/L,，餐后,2h,小于,8.0mmol/L,治疗后,4,周检测,UAER,，,Cr,第四十页，共四十五页。,结,(Jie),果：,组,(Zu),别,例数,UAER(,ug/min),C,r(umol/L),治疗前,A,组,20,323.24,40.47,90.4016.93,B,组,32,301.35,51.85,89.6610.97,治疗后,A,组,20,213.1555.82,*,83.4513.66,*,B,组,32,289.80,68.32,86.81,10.60,注：与治疗前相应组比较，*,P,0.05;,第四十一页，共四十五页。,降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量,(Liang),白蛋白无效果，胰岛素强化治疗能减少中期患者尿微量,(Liang),白蛋白。,第四十二页，共四十五页。,胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：,减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体的氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；,稳定因内皮细胞释放内皮素及,NO,使肾小球毛细血管扩张而引起的血液动力学改变；,与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素,A2,生成有效的减少,(Shao),血小板聚集，改善肾组织血供状态,第四十三页，共四十五页。,肾,(Shen),功能正常时,所有口服降糖药尚可应用,;,轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物,;,终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。,糖尿病肾病不同时期降糖方式,(Shi),的选择：,第四十四页，共四十五页。,内,(Nei),容总结,糖尿病肾病。1期 高功能/肾肥大期。2期 正常白蛋白尿期。正常(1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。治疗高脂血症需药疗配合,(He),食疗。SCr530mol/L(6mg/dl)。严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的发生。年龄3175岁，平均（54.68.9）岁。糖尿病病史6个月12年，平均5.9年。诊断标准：（1）糖尿病诊断符合,(He),1999年WHO标准。（2）早期糖尿病肾病诊断符合,(He),1997年WHO诊断分类标准。诊断标准：符合,(He),糖尿病肾病的分级标准,第四十五页，共四十五页。,