烧伤感染与诊断及治疗主题.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,烧伤感,(Gan),染与治疗对策,第一页，共六十二页。,一、烧,(Shao),伤感染的常见病原菌,第二页，共六十二页。,10,年间,6,位细菌的排位及百分比,(,上海瑞金医,(Yi),院烧伤科）,排位,1992,年,1993,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1金黄色葡萄球菌,34.00,铜绿假单胞菌,38.95,2,铜绿假单胞菌,19.78,金黄色葡萄球菌,22.09,3,硝酸盐阴性杆菌,7.11,肺炎克雷伯菌,9.88,4,坂崎肠杆菌,6.67,表皮葡萄球菌,9.01,5,奇异变形杆菌,6.22,奇异变形杆菌,4.36,6,阴沟肠杆菌,5.78,阴沟肠杆菌,4.36,第三页，共六十二页。,排位,1994,年,1995,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,金黄色葡萄球菌,27.43,铜绿假单胞菌,23.91,2,铜绿假单胞菌,26.29,金黄色葡萄球菌,19.57,3,阴沟肠杆菌,12.57,表皮葡萄球菌,15.22,4,肺炎克雷伯菌,11.43坂崎肠杆菌,13.04,5,表皮葡萄球菌,6.86,肺炎克雷伯菌,8.70,6,大肠埃希菌,5.71,D,群非肠球菌,6.52,第四页，共六十二页。,排位,1996,年,1997,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,75.66,铜绿假单胞菌,47.97,2,金黄色葡萄球菌,10.53,金黄色葡萄球菌,21.96,3,D,群非肠球菌,6.58,肺炎克雷伯菌,9.81,4,肺炎克雷伯菌,4.61,醋酸钙不动杆菌,4.05,5,奇异变形杆菌,1.97,表皮葡萄球菌,3.84,6,大肠埃希菌,0.66,粪链球菌,3.22,第五页，共六十二页。,排位,1998,年,1999,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,34.24,铜绿假单胞菌,50.56,2,金黄色葡萄球菌,22.90,金黄色葡萄球菌,18.72,3,鲍氏不动杆菌,8.40,表皮葡萄球菌,6.15,4,粪链球菌,6.30,粪链球菌,5.59,5,溶血葡萄球菌,6.30,大肠埃希菌,3.63,6,表皮葡萄球菌,4.41,产气肠杆菌,3.35,第六页，共六十二页。,排位,2000,年,2001,年,细菌,百分比,细菌,百分比,1,铜绿假单胞菌,30.59,金黄色葡萄球菌,31.58,2,金黄色葡萄球菌,23.36,铜绿假单胞菌,24.21,3,肺炎克雷伯菌,10.86,表皮葡萄球菌,8.42,4,表皮葡萄球菌,7.24,肺炎克雷伯菌,6.84,5,阴沟肠杆菌,6.25,粪链球菌,6.32,6,粪链球菌,2.30,奇异变形杆菌,5.26,第七页，共六十二页。,（一）革兰阴性杆菌感,(Gan),染,铜绿假单胞菌,(Jun),肺炎克雷伯菌,肠杆菌,大肠埃希菌,奇异变形杆菌,不动杆菌,第八页，共六十二页。,第九页，共六十二页。,（二,(Er),）革兰阳性球菌感染,金黄色葡萄球菌,(Jun),表皮葡萄球菌,粪链球菌,肠球菌,第十页，共六十二页。,第十一页，共六十二页。,烧伤感染的细菌学,(Xue),变迁,G,+,球菌呈增加趋,(Qu),势,MRSA 70%,表皮葡萄球菌,MRSE,占一定比例,铜绿假单孢菌仍居,G,-,杆菌首位,肠杆菌科,肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌,不动杆菌属,第十二页，共六十二页。,二、烧伤感染,(Ran),的途径,第十三页，共六十二页。,烧伤创面感染,肠源性感染,肺,(Fei),部感染,院内感染,第十四页，共六十二页。,（一）烧伤创面,(Mian),感染,皮肤屏障破,(Po),坏,为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床,第十五页，共六十二页。,皮,(Pi),肤,正常皮肤,机械屏障,(Zhang),免疫屏障,第十六页，共六十二页。,皮,(Pi),肤屏障受损,细菌入侵门户开放,第十七页，共六十二页。,后期创面坏死组织溶,(Rong),解,感染温床,第十八页，共六十二页。,侵袭,(Xi),性感染,第十九页，共六十二页。,肠道粘膜屏障破坏,为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感,(Gan),染开放了通道。,（,二,）肠,(Chang),源性感染,细菌、毒素易位,第二十页，共六十二页。,肠道隐匿性休克,屏,(Ping),障受损,第二十一页，共六十二页。,休,(Xiu),克,胃肠道,缺,(Que),血缺,(Que),氧,粘膜糜烂,出 血,应激性溃疡,肠 道 细 菌,毒 素 易 位,肠源性超高代谢,肠 源 性 感 染,绒毛、,粘膜,粘膜,糜烂,第二十二页，共六十二页。,细菌毒素易位,(Wei),后果,细,(Xi),菌,毒素,易位,炎症,介质,释放,多器官功能不全综合征,（,MODS,）,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,肠源性超高代谢,第二十三页，共六十二页。,（,三,）肺,(Fei),部感染,PMN,粘附扣留,肺损伤,(Shang),肺功能不全,肺部感染,创伤、感染,激活,中性粒细胞,肺血流,缓慢,吸入性损伤,第二十四页，共六十二页。,（四）院内,(Nei),感染,导,(Dao),尿,气管切开,静脉,换药,手术,第二十五页，共六十二页。,气管,(Guan),切开,气管切开,(Kai),切口、套管,湿化、吸痰,感染,第二十六页，共六十二页。,导,(Dao),尿,第二十七页，共六十二页。,深静脉,(Mai),置管,第二十八页，共六十二页。,大,(Da),手术,第二十九页，共六十二页。,大换,(Huan),药,第三十页，共六十二页。,三、烧伤严,(Yan),重感染的诊治,第三十一页，共六十二页。,infection,损,(Sun),伤,SIRS sepsis,severe sepsis,septic shock MODS/MOF,严重感染的概,(Gai),念,1991 ACCP/SCCM,第三十二页，共六十二页。,Sepsis,=,Infection,+SIRS,细菌,(Jun),侵入,临床体,(Ti),征,第三十三页，共六十二页。,严重感,(Gan),染,Severe sepsis,=sepsis+organ dysfunction,1991 ACCP/SCCM,2001,年华盛顿,(Dun),sepsis,会议,第三十四页，共六十二页。,Septic shock,Septic shock=severe sepsis +shock,Sepsis-induced hypotension:,SBP90mmHg,或,(Huo),下降幅度比基础压低,40mmHg,并排除其他导致低血压的原因,第三十五页，共六十二页。,凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。,体温高于,(Yu),39.0或低于,(Yu),35.5，连续3,d,以上；,心率高于120次,min；,外周血白细胞计数12.0,10,9,L，,或4.010,9,L，,其中中性粒细胞多于80；,呼吸频率高于28次,min；,烧伤临床症状：精神抑郁、,烦躁或谵语；腹胀、腹泻或,消化道出血；舌质绰红、毛刺，,干而无津表现。,烧伤严重感染,-,烧伤脓毒症,(Zheng),的诊断,第三十六页，共六十二页。,烧伤病人严重,(Zhong),感染的防治,减少,(Shao),感染 温床和来源,药物防治,维护免疫功能,积极封闭创面（早期切削痂覆盖）,加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，,规范肠道、气道管理,合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性）,中和毒素,平稳度过休克期,全身支持治疗,炎症介质调控,第三十七页，共六十二页。,四、经验性应用抗生素策略,降阶,(Jie),梯治疗策略,第三十八页，共六十二页。,根据烧伤感染常见病原菌,(Jun),和病房在这一时期的烧伤创面细菌,(Jun),生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌,(Jun),，并参考病房的细菌,(Jun),耐药现状和根据细菌,(Jun),耐药机制，选用合适的抗生素,2448h,后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整,第三十九页，共六十二页。,（一）抗生,(Sheng),素应用时机与疗程,第四十页，共六十二页。,1.,一般烧伤,(Shang),-,伤后,4,天,烧伤后,4,天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度,(Du),早期脓毒症多数发生在伤后,57,天,结合围手术期预防性应用抗生素,第四十一页，共六十二页。,2.,严,(Yan),重烧伤,-,伤后,24h48h,脓毒症高危者，休克期病情不稳定,伤后,24h48h,进行,(Xing),切削痂手术,第四十二页，共六十二页。,3.,抗生,(Sheng),素疗程,预防性治疗控制在,710,天,治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用,围,(Wei),手术期,34,天,第四十三页，共六十二页。,（二）细菌与耐,(Nai),药的 流行病学资料,第四十四页，共六十二页。,铜,(Tong),绿假单胞菌对抗菌药物敏感性,资料来源：中国抗感染化,(Hua),疗杂志,2002,，,2,（,3,）：,P130,表,2,%,抗菌药物,铜绿假单胞菌（,1790,株）,敏感,中介,耐药,头孢哌酮,-,舒巴坦,67,18,15,头孢他啶,79,4,17,氨曲南,55,24,21,亚胺培南,81,2,17,第四十五页，共六十二页。,肠杆菌科细菌对抗菌药物,(Wu),敏感性,资料来源：中国抗感,(Gan),染化疗杂志,2002,，,2,（,1,）：,P5,表,9,%,抗菌药物,大肠埃希菌,（,3051,）,变形杆菌属,（,357,）,克雷伯菌属,（,2118,）,枸橼酸菌属,（,208,）,肠杆菌属,（,1143,）,莫根菌属,（,110,）,沙雷菌属,（,133,）,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,头孢他啶,79.0,3.6,93.0,5.9,57.9,69.8,22.9,57.4,33.5,74.5,16.4,88.6,10.6,头孢吡肟,89.0,6.7,92.0,5.4,76.4,15.0,79.9,15.1,77.4,15.7,98.1,1.9,85.9,8.6,氨曲南,56.0,9.0,86.4,11.1,43.6,31.0,55.9,34.3,47.0,41.6,86.4,7.2,75.0,18.2,亚胺培南,99.4,0.4,98.4,0.8,99.2,0.7,98.5,0.5,98.5,1.4,95.0,2.7,97.0,3.0,环丙沙星,43.9,53.0,73.7,14.7,63.5,27.8,56.8,35.9,66.8,23.7,50.5,37.6,79.4,15.3,阿米卡星,88.5,9.2,85.7,13.4,69.5,28.2,78.2,16.8,75.3,20.1,86.4,12.7,85.5,11.5,%,第四十六页，共六十二页。,6,种,(Zhong),G,-,杆菌对抗菌药物敏感性,%,菌种,（菌株数）,亚氨培南,头孢他啶,头孢吡肟,哌拉西林,-,三唑巴坦,头孢哌酮,-,舒巴坦,替卡西林,-,克拉维酸,环丙沙星,阿米卡星,大肠埃希菌（,36,）,100.0,97.2,86.1,91.7,80.6,61.1,47.2,91.7,克雷伯菌属*（,28,）,100.0,75.0,82.1,78.6,89.3,64.3,71.4,89.3,阴沟肠杆菌（,13,）,100.0,38.5,76.9,53.8,61.5,30.8,61.5,92.3,鲍曼不动杆菌（,24,）,100,20.8,25.0,20.8,91.7,16.7,20.8,41.7,铜绿假单孢菌（,43,）,79.1,79.1,76.7,95.3,88.4,62.8,74.4,74.4,嗜麦芽窄食单孢菌（,13,）,0,76.9,92.3,69.2,92.3,92.3,76.9,23.1,第四十七页，共六十二页。,铜绿假单孢,(Bao),菌和肠杆菌科细菌耐药性,（,19982000,）,抗菌药物,铜绿假单孢杆菌,肠杆科细菌,总菌株,耐药菌株,耐药率,%,总菌株,耐药菌株,耐药率,%,头孢哌酮,128,113,88.28,96,52,54.17,头孢他啶,124,114,91.94,96,29,30.21,头孢哌酮,-,舒巴坦,129,95,73.46,96,18,18.75,阿米卡星,117,110,94.02,81,42,51.85,奈替米星,120,7,5.83,95,53,55.79,亚胺培南,125,99,79.20,92,5,5.43,第四十八页，共六十二页。,2003和,2004,上海细菌耐药监测研究,不同,(Tong),碳青霉烯对,绿脓杆菌,敏感率,2005年第5卷第1期，第4期，中,(Zhong),国抗感染化疗杂志,第四十九页，共六十二页。,2003,和,2004,上海碳青霉烯,(Xi),类药物使用量变化,IMS,数据,IMS data,2003-2004,第五十页，共六十二页。,（三）,-,内酰,(Xian),胺酶对,-,内 酰胺类抗生素作用,第五十一页，共六十二页。,-,内酰胺酶,相关细菌,灭活的抗生素,不受影响的抗生素,质粒介导的普通型,-,内酰胺酶,TEM,、,SHV,、,OXA,等,多种,G-,杆菌,青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多,二、三四代头孢菌素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类,质粒介导的,ESBLs,、,TEM-3TEM-29,、,SHV-2SHV9,、,KI,、,PER-1,2,等,克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属,青霉素类,一、二、三、四代头孢菌素、,单环类,头霉素类、碳青霉烯类,质粒介导,AmpC,酶,克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌,青霉素类、一、二、三代头孢菌属、头霉素类、单环类,四代头孢菌素、碳青霉烯类,染色体介导,AmpC,酶,铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌,青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素类、单环类,四代头孢菌素、碳青霉烯类,染色体介导和质粒介导的含锌金属酶,铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌,全部,-,内酰胺类,第五十二页，共六十二页。,（四,(Si),）经验性,应用,抗生素,第五十三页，共六十二页。,1.G-,杆菌感染,抗菌谱覆,(Fu),盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮,-,舒巴坦和亚胺培南,(Nan),耐药率相似,肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据,亚胺培南,70%。皮肤屏障破坏为细菌提供了入,(Ru),侵门户，创面微环境是感染的温床。皮肤屏障受损细菌入,(Ru),侵门户开放。肠道粘膜屏障破坏为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。（二）肠源性感染细菌、毒素易位。肠道隐匿性休克屏障受损。Sepsis=Infection+SIRS。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。烧伤严重感染-烧伤脓毒症的诊断。减少感染 温床和来源。加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理，。合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性）。四、经验性应用抗生素策略 降阶梯治疗策略。资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130 表2,第六十二页，共六十二页。,