脑出血患者护理查房.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,脑出血,(Xue),护理查房,第一页，共三十五页。,疾,(Ji),病相关知识,4,护理评,(Ping),估,2,护理问题及措施,3,1,1,病史简介,主要内容,第二页，共三十五页。,病,(Bing),史简介,基本资料:,患者：郑家青，男，,48,岁，左侧基底节区脑出血、高血压,期、肺部感染,病史汇报,：,患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅,CT,示,(Shi),：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约,35ml,；肺,CT,示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于,5.12,日,16,时转入我科,既往史：高血压病史,10,年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想,第三页，共三十五页。,病史,(Shi),简介,入院体检：,T 37P85,次,/,分，,R20,次,/,，,BP146/100mmhg,，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径,3,毫米，对光,(Guang),反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常,第四页，共三十五页。,病,(Bing),史简介,辅助检查,5,月,12,日：,血常规：,WBC14.7310,9,/L,，,NEU%88%,中性粒细胞绝对值,1310,9,/L,5,月,19,日,生化,:ALT 280IU/L,总胆红,(Hong),素,51umol/L,，直接胆红素,17.3umol/L,，间接胆红素,33.7umol/L,，尿酸,535umol/L,，二氧化碳,31mmol/L,，血钾,3.0mmol/L,，血糖,6.3mmol/L,血常规：,WBC11.0310,9,/L,，中性粒细胞绝对值,7.8710,9,/L,第五页，共三十五页。,病,(Bing),史简介,辅,(Fu),助检查,5,月,12,日,头颅,CT,示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约,35ml,；,肺,CT,示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液,第六页，共三十五页。,治疗用,(Yong),药,主要作用,药物名称,降颅压,甘露醇、甘油果糖,减轻脑水肿,特苏尼、麦通纳,抗感染,头孢唑肟,保护胃粘膜,泮托拉唑,静脉营养,氨基酸、玺肽,补充电解质,维生素,C,、氯化钾,降血压,施慧达,保护肝脏,阿拓莫兰、护肝片,第七页，共三十五页。,护理,(Li),评估,第八页，共三十五页。,护,(Hu),理评估,第九页，共三十五页。,护理评,(Ping),估,评估项目,生活自理能力,跌倒坠床风险,Braden,管道滑脱风险,入院,10,分,75,分,14,分,6,分,目前,20,分,60,分,14,分,4,分,第十页，共三十五页。,目前,(Qian),情况,患者现入院第,10,天，于,5.18,日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径,3,毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,II,级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳,(Ke),嗽咳,(Ke),痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。,第十一页，共三十五页。,患者目前的,(De),问题,第十二页，共三十五页。,P1:,脑组织灌注异常,与头晕、颅内压升高有关,急性期绝对卧床休息,(Xi),，避免不必要的搬动。,避免情绪波动。,安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视,抬高床头,1530,，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。,密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。,监测血压，保持血压平稳。,护理评价：患者目前无明显头痛症状,13,护理问题及护理措,(Cuo),施,第十三页，共三十五页。,护理问题Ti),及护理措施,P2,：生活自理能力丧失,-,与偏瘫、医源性限制有关,护,(Hu),理目标：患者住院期间生活护,(Hu),理能够满足,口腔护理,BID,；,床上擦浴,QD,，湿扫床,BID,；,修剪指趾甲,BIW,；,病情平稳时，床上洗头,QW,；,了解病人所需，随时予以满足。,护理评价：患者在院期间生活护理得到满足,第十四页，共三十五页。,护,(Hu),理问题及护,(Hu),理措施,P3,：,皮肤完整性受损的危险,与不能自行翻身有关,护理目标：患者皮肤完整无破损,建立翻身卡，,Q2H,翻身并记录；,加用气垫床，保持,(Chi),床单位平整；,禁用热水袋；,大小便后及时清洗，保持清洁干燥；,必要时应用保护剂、保护膜；,增加营养摄入。,护理评价：患者住院期间皮肤完整,第十五页，共三十五页。,护理,(Li),问题及护理,(Li),措施,P4.,营养失调：低于机体需要量,与进食少、机体代谢率增加有关,护理目标：患者各种营养生化指标改善,鼓励选择高,(Gao),蛋白、高,(Gao),维生素类食物；,喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；,静脉高营养；,遵医嘱对症对因治疗。,护理评价：患者生化示白蛋白值正常,第十六页，共三十五页。,护理问题及,(Ji),护理措施,P5,：,肢体活动障碍,与偏瘫有关。,护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。,保持良好肢体位置，做好早期康复护理；,评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；,评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手,(Shou),法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。,护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。,第十七页，共三十五页。,护理问题及,(Ji),护理措施,P6,：语言沟通障碍,与失语有关。,护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求,向病人解释不能说话的原因；,利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；,鼓励病人与他人简短,(Duan),的交谈；,病情允许，可按语言训练计划进行训练。,护理评价：能与患者进行基本的沟通,第十八页，共三十五页。护,(Hu),理问题及护,(Hu),理措施,P7,：坠床的危险,与肢体偏瘫有关,护理目标：患者住院期间无坠床发生,使用双侧床档；,动态评估患者坠床风险评分；,患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。,护理评价,(Jia),：住院期间未发生坠床。,第十九页，共三十五页。,护理问题,(Ti),及护理措施,P8.,肢体废用综合征,与肢体偏瘫、长期卧床有关,向患者及家属解释功能锻炼的重要性；,提供合适的鞋,(Xie),子，防止足下垂；,每日定期进行肢体功能锻炼；,更换体位后给患者取肢体良肢位摆放。,护理评价：患者目前无废用综合征发生。,第二十页，共三十五页。,潜,(Qian),在并发症及护理措施,1.,潜在,(Zai),并发症：脑疝与颅内压增高有关,绝对卧床休息,4-6,周，床头抬高,15-30,0,；,15-30,分钟观察一次,P,、,R,、,BP,，严密观察神志瞳孔变化，一旦发现异常，应立即联系医师，保持静脉通道；,遵医嘱准确应用降颅内压药物，控制液体入量，不宜过快；,嘱病人排大便时勿强行用力。,护理评价：患者生命体征正常，未发生脑疝,第二十一页，共三十五页。,潜在并发症及护理,(Li),措施,2.,潜在并发症：消化道出血,与脑出血致应激性溃疡有关,及时观察呕吐物及大便的形状,(Zhuang),、颜色、量，鼻饲前回抽胃液，如有呃逆、腹胀、胃液呈咖啡色或黑便，通知医生并留呕吐物及大便及时送检；,每,30-60,分钟监测血压、脉搏和四肢末梢情况；,温凉流质，避免辛辣刺激性食物；,如发现消化道出血，应立即禁食水，遵医嘱及时准确使用止血剂；,准确记录出入量。,护理评价：患者未发生消化道出血。,第二十二页，共三十五页。,潜在并发症及,(Ji),护理措施,3.,泌尿系感染的危险,与患者抵抗力下降有关,妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲受压；,采用高举平台法固定导尿管；,及时倾倒小便；,密切观察小便的颜色、量、性状等，如有异常及时汇报医生；,准确,(Que),记录,24,小时尿量；,会阴擦洗,Bid,，换尿袋,QW,。,护理评价：患者出院时尿常规结果正常。,第二十三页，共三十五页脑出血相关,(Guan),知识,第二十四页，共三十五页。,病,(Bing),因,高血压伴颅内小,(Xiao),动脉硬化,（最常见）,；,先天性动脉瘤；,颅内动,-,静脉畸形；,脑动脉炎及血液病。,第二十五页，共三十五页。,临床表,(Biao),现,临床特点：,多见于,50,岁以上有高血压病史者；,体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；,起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；,血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状,70,脑出血发生于,基底节区,的壳,(Ke),核及内囊区。,第二十六页，共三十五页。,临床,(Chuang),表现,基,(Ji),底节区（内囊）出血,壳核出血量,30ml,或丘脑数毫升出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,轻型,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,失语,系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,第二十七页，共三十五页。,临,(Lin),床表现,基底节区（内囊）出血,壳核出血达,30-160ml,或丘脑较大量出血,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,重型,高热、昏迷、瞳孔改变,呕吐咖啡色样物（应,(Ying),激性溃疡）,丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,第二十八页，共三十五页。,辅助,(Zhu),检查,头颅,CT,或,MRI,（首选检,(Jian),查项目）,病后立即出现高密度影像。,第二十九页，共三十五页。,辅助,(Zhu),检查,脑脊液（非常规检查）,外观呈血性（血液破入脑室）、压力,(Li),增高。,应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。,脑血管造影,动脉瘤、血管畸形征像。,第三十页，共三十五页。,治,(Zhi),疗要点,治疗原则,控制血压,;,防止再出血；,控制脑水肿；降低颅内压；,维持,(Chi),机体功能；防止并发症。,第三十一页，共三十五页。,治,(Zhi),疗要点,控制血,(Xue),压,随颅内压下降血压亦降低。,血压高于,220/120mmHg,时行降压处理。,常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。,应将血压控制于较平时略高水平,急性期,血压,骤然下降提示病情危重,第三十二页，共三十五页。,治疗,(Liao),要点,控Kong),制脑水肿,20,甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。,注意甘露醇的致肾衰作用,激素的致应激性溃疡作用。,第三十三页，共三十五页。,治,(Zhi),疗要点,应用止血和凝血药物,对高血压性脑出血无效，,凝血障碍性疾病,所致必须应用。,6,氨基己酸、安络血等。,手术治疗,开颅血肿清除,(Chu),术；脑室引流术 等。,第三十四页，共三十五页。,内容总,(Zong),结,脑出血护理查房。肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科。血常规：WBC14.73109/L，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13109/L。血常规：WBC11.03109/L，中性粒细胞绝对值7.87109/L。头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四,(Si),脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml。肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液。P1:脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。建立翻身卡，Q2H翻身并记录。护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求。利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式。P8.肢体废用综合征与肢体偏瘫、长期卧床有关,第三十五页，共三十五页。,