化疗致骨髓抑制治疗及诊断培训学习.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,化疗致骨髓抑制诊断,(Duan),及防治,第一页，共三十三页。,化疗后骨髓,(Sui),抑制,定,(Ding),义,机 制,表 现,诊 断,防 治,第二页，共三十三页。,定,(Ding),义,化疗所致骨髓中的血细胞前体的活性下降,化疗副反应中最常见,(Jian),和最严重的一种,主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小,第三页，共三十三页。,血细,(Xi),胞分化,第四页，共三十三页。,血细胞,(Bao),寿命,粒,(Li),细胞,血小板,红细胞,平均生存时间最短，约为,6-8,小时,平均生存时间为,120,天,平均生存时间约为,5-7,天,第五页，共三十三页。,机,(Ji),制,化,(Hua),疗,生长活跃 细 胞,肿瘤细胞,骨髓造血干细胞,消化道粘膜,皮肤及附属器,子宫内膜,卵巢,抑制,第六页，共三十三页。,拓泊替康,紫杉类,铂类,烷化剂,环磷酰胺,氮,(Dan),芥,VP16,紫杉醇,(Chun),多西紫杉醇,顺铂,卡铂,顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。,鬼臼毒素,药物,常见药物,第七页，共三十三页。,不同,(Tong),药物的骨髓抑制各不相同,(Tong),药物,抑制最重,d,恢复时间,d,MTX,7-14,14-21,CTX,7-14,21-28,Taxol,8-11,15-21,5-Fu,9-14,21-30,VP-16,10-14,16-21,IFO,10-20,21-35,DDP,18-23,21-40,Carboplatin,21-28,第八页，共三十三页。,临,(Lin),床表现,粒细胞减,(Jian),少,血小板减少,红细胞减少,感染,出血,贫血,第九页，共三十三页。,分,(Fen),度,采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应,(Ying),分度标准,0,1,2,3,4,血红蛋白（,g/L,）,110,109-95,94-80,79-65,65,白细胞（,109/L,）,4.0,3.9-3.0,2.9-2.0,1.9-1.0,1.0,粒细胞（,109/L,）,2.0,1.9-1.5,1.4-1.0,0.9-0.5,0.5,血小板（,109/L,）,100,99-75,74-50,49-25,25,第十页，共三十三页。,特,(Te),点,粒细,(Xi),胞,化疗停药后一周，至停药,10-14,日达到最低点，在低水平维持,2-3,天后缓慢回升，至第,21-28,天恢复正常，呈,U,型,血小板,红细胞,比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈,V,型,出现的时间更晚,第十一页，共三十三页。,意,(Yi),义,限定化疗疗程的间隔,(Ge),时间,涉及对,2,度骨髓抑制的处理,3,度和,4,度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识,有助于及早发现骨髓抑制,第十二页，共三十三页。,危,(Wei),害,致命,化疗间隔延长,抗癌,(Ai),药物用量减少,免疫力更低下,诱发耐药,第十三页，共三十三页。,治,(Zhi),疗,第十四页，共三十三页。,处理方法,隔离,紫外线消毒,抗生素,集落刺激因子,少量多次输新鲜血,(Xue),营养支持,粒细胞,(Bao),减少,第十五页，共三十三页。,抗生素的使用,对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素,III,度时，若无发热，不需要应用抗生素,IV,度时，无论是否,(Fou),有发热，均应该应用抗生素,经验性用药,如果患者有发热，应在发热消退至少,48,小时后停,如果患者为,4,度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用,第十六页，共三十三页。,集,(Ji),落刺激因子,colony stimulating factor,CSF,刺激不同造血细胞系,(Xi),或不同分化阶段的细胞形成细胞集落,CSF,的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑,分类：粒细胞,CSF,（,G-CSF,）、巨噬细胞,CSF,（,M-CSF,）、粒细胞和巨噬细胞,CSF,（,GM-CSF,）、多重集落刺激因子（,multi-CSF,又称,IL-3,）、干细胞因子（,SCF,）、红细胞生成素（,EPO,）,第十七页，共三十三页。,生物学功能,刺激骨髓造血干细胞向粒系转化,促进粒系祖细胞增殖,(Zhi),、分化和活化,促进中性粒细胞释放入血,促进外周贮存池释放粒细胞入血,促进中性粒细胞,(ANC),成熟，延长成熟中性粒细胞的存活时间,第十八页，共三十三页。,CSF,在,(Zai),肿瘤化疗中的作用,有效地防治化疗导,(Dao),致的中性粒细胞减少,减轻化疗后粒细胞减少的严重程度,缩短化疗后中性粒细胞减少的持续时间,降低由于中性粒细胞减少引起的感染等并发症的发生几率,使化疗可以按计划如期进行，提高了化疗的安全性，并且使患者可以接受足量化疗,第十九页，共三十三页。,rhGM-CSF,与,rhG-CSF,的,(De),比较,rhG-CSF,rhGM-CSF,主要作用,刺激骨髓,CFU-G,向成熟粒细胞分化、增殖促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放 激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命 刺激骨髓造血干细胞向外周血释放,促进骨髓造血细胞较早阶段的,CFU-GM,增殖、分化。促进粒系统和单核巨噬细胞的增殖，使外周血粒细胞和单核巨噬细胞明显增加激活成熟粒细胞和单核巨噬细胞的功能，提高抗感染和免疫功能,作用位点,中性粒细胞,粒细胞，单核细胞，血小板,治疗骨髓抑制,起效快，作用不持久,起效慢，作用持久稳定,促进粘膜愈合,作用弱,作用强,第二十页，共三十三页。,G-CSF,与,GM-CSF,序贯联合治疗骨,(Gu),髓抑制,rhG-CSF,能快速升高,(Gao),白细胞水平，但仅对粒系有促进作用,rhGM-CSF,从干细胞水平刺激粒系增殖，对,rhG-CSF,起补充作用，两者联用可以使白细胞计数更持久更稳定,第二十一页，共三十三页。,原 则,对于,I,度粒细胞减少，一般不需要处理，多可,(Ke),自行恢复,对于,2,度粒细胞减少：查历史，观现状,对于,3,和,4,度粒细胞减少必须使用,第二十二页，共三十三页。,目的,:,最大限度减少化疗引起的骨髓抑制,适应症,:,曾发生过骨髓抑制,特别是,IV,度骨髓抑制历史；化疗剂量密度增加时,特殊情况：年龄大于,65,岁,全身营养状况差,大范,(Fan),围放疗,骨髓受侵,开放性伤口或活动性感染,时间,:,化疗后,24,小时立即给予,CSF,用法：,3-5ug/kg/d,，一般用,150ug/d,安全度过白细胞最低点而开始回升后,预防性,(Xing),用药,第二十三页，共三十三页。,治疗性,(Xing),用药,无发热：不建议常规使用,CSF,发热,使用,CSF,但不建议常规联合抗生素,合并感染或有其它预后不良因素，可联合抗生素,5-7ug/kg/d,，如果按体重平均,50kg,计,(Ji),算，一般用,300ug/d,第二十四页，共三十三页。,预防性使用，应在下次化疗前,48,小时停用,治疗性使用，应在白细胞数连续两次大于,10*10,9,/L,后停药,CSF,与抗癌药间隔,24,小时以上,化疗结束后,24,72,小时开始用药，直到,ANC,计数经过最,(Zui),低值后恢复到接近正常时停药,应尽可能不要静脉用药,化疗前和化疗期间不能同时用药,应用,CSF,后，白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备，第二个峰才代表骨髓的恢复,应用,CSF,并不能阻止白细胞继续下降，但应用后最低点白细胞比不用时高，更容易度过危险,注意,(Yi),事项,第二十五页，共三十三页。,血小板,(Ban),减少,处理原则,I,度和,(He),II,度的血小板抑制不需要处理,III,度和,IV,度需积极处理,处理方法,TPO,白介素,血小板,第二十六页，共三十三页。,血小板生成因子,(TPO),TPO,是巨核细胞及干细胞主要的基本调节因子,特异性地作用于巨核细胞血小板系，使其分化和成,减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间,用法为,300 Iu/kg/d,，（,15000u/d,）皮下,(Xia),注射，,7,天为一疗程,第二十七页，共三十三页。,白细胞介素,-11,IL-11,是唯一被,FDA,批准可以用于临床提高血小板的细胞因子,用于实体瘤、非髓系白血病化疗后,、,度血小板减少症的治疗,50g/kg/d,，化疗结束后,24-48,小时开始或发生血小板减少症后皮下注射，每天一次，疗程一般,(Ban),7-14,天，血小板计数恢复后应及时停药,第二十八页，共三十三页。,单,(Dan),采血小板,输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生,如果患者有,3,度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板,如果患者为,4,度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用,新鲜冰冻血浆,：,补充凝血因子,第二十九页，共三十三页。,血小板减少患者的护理,减少活动，防止受,(Shou),伤，必要时绝对卧床,避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳,减少粘膜损伤的机会：进软食,禁止掏鼻挖耳等行为,禁止刷牙，用口腔护理代替,注意观察患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变,第三十页，共三十三页。,重组人促红细胞生成素（促红素，,EPO,）,由肝脏和肾脏合成的激素,调节红细胞的生成,尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者,用法：促红素,150u/kg,皮下注射，每周三次,浓缩红细胞,迅速提高贫血患者的携氧能力，但存在,(Zai),输血相关的风险,对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征,红细,(Xi),胞减少,第三十一页，共三十三页。,小结,一度观察二考量；,三度四度措施上；,纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；,提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广,(Guang),；,单采救急一根草，创新药物接力棒。,第三十二页，共三十三页。,内容,(Rong),总结,化疗致骨髓抑制诊断及防治。主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小。3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识。如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停。如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。集落刺激因子colony stimulating factor,CSF。刺激不同造血细胞系或不同分化阶段的细胞形成细胞集落。促进中性粒细胞(ANC)成熟，延长成熟中性粒细胞的存活时间。降低由于中性粒细胞减少引起的感染等并发症的发生几率,(Lv),。适应症:曾发生过骨髓抑制,特别是IV度骨髓抑制历史。用法：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d。化疗结束后2472小时开始用药，直到ANC计数经过最低值后恢复到接近正常时停药。化疗前和化疗期间不能同时用药,第三十三页，共三十三页。,