气管—支气管结核病.ppt

气管支气管结核病一、概述二、感染途径三、病理改变四、分型五、临床表现六、实验室检查七、影像学检查及其评价八、纤维支气管镜检查九、诊断与鉴别诊断十、治疗十一、预后一、概述气管、支气管结核是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病（endobronchial tuberculosis.EBTB）。多数继发于肺结核，也可单发。少数继发于支气管淋巴结结核。1698年Morton首次描述结核性支气管炎。1928年开始使用硬质支气管镜诊断支气管结核。我国最早报道支气管结核是苏应衡、诸荣恩（1951年）、邬学俊（1952年），随着纤维支气管镜检查的临床广泛运用，有助于对气管、支气管结核的诊断和治疗的研究。成人EBTB最常见的感染途径是肺内病灶中结核杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜，结核菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近的纵膈淋巴结结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。活 动 性 肺 结 核 中 大 约1040%伴有EBTB。据文献报道：肺结核尸检、肺切除标本、支气管检查比较，发现支气管结核发病率为1060%，尸检为1070%，切 除 肺 叶 标 本 为4094.5%。总之，尸检发现肺结核者合并有气管、支气管内膜结核者达4080%。国内张君榘统计523例肺切除标本，发现纤维空洞和肺结核球引发支气管结核发病率分别为63.2%和45.5%。据国内外资料显示，支气管结核发病率农村高于城市，城郊高于城市。主支气管，两肺上叶、中叶、舌叶支气管为支气管结核的好发部位。左主支气管多于右主支气管，可能与左主支气管纤弱、细长有关。支气管结核痰菌阳性率高，传染性大。支气管结核临床误诊或漏诊率高，有报告达85%。气管、支气管结核的病期和能否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出，疗效明显。中、晚期出现肉芽增殖和纤维疤痕时疗效不佳。EBTB在发病46个月内支气管狭窄发生率可达68%，并可引起肺不张，反复感染，呼吸衰竭和窒息，是患者死亡的主要原因。二、感染途径（一）直接植入系最常见的感染途径结核空洞或肺内病灶内结核菌，通过引流支气管时，直接植入粘膜，或经粘液腺管口侵入支气管壁。（二）支气管旁淋巴结侵犯干酪坏死淋巴结，直接压迫、浸润、穿破邻近的支气管壁，使支气管受累。多见于儿童和青年患者。（三）直接侵犯指肺内病变中的结核菌，直接侵犯邻近支气管。（四）淋巴、血行感染结核菌沿支气管周围的淋巴结、血管侵入支气管。病变先发生在粘膜下层，然后累及粘膜层。血行感染机会极少见。三、病理改变（一）早期粘膜表面充血水肿、分泌物增加，粘膜下形成结核结节和淋巴细胞浸润。与非特异性炎症不易区别。（二）粘膜萎缩和纤维组织增生，或干酪坏死，形成深浅不一，大小不等的结核性溃疡，底部充满肉芽组织，表面覆以黄白色膜样干酪物。肉芽组织向管腔内增长，可使管腔狭窄或阻塞。并可导致肺不张、肺气肿、张力性空洞，支气管扩张等并发症。（三）支气管旁干酪坏死淋巴结破溃，穿透支气管壁，形成溃疡与瘘孔，多为单发。干酪物排空后，淋巴结可形成空洞，成为排菌源泉或因阻塞支气管导致肺不张、小叶性干酪性肺炎等。（一）按支气管结核来源：（1）单纯支气管结核指胸片无结核病变或仅有少数稳定结核病灶。（2）结核性支气管炎指继发于肺结核者。（3）淋巴结性支气管结核指继发于支气管淋巴结结核。四、分型（二）按切除肺和剖检肺病理标本：（1）继发性支气管结核（2）单纯性支气管结核（3）孤立性支气管结核（4）淋巴结性支气管结核（三）按支气管镜检下分1998年，有作者提出支气管结核分为（1）充血水肿型。管壁粘膜局部充血水肿，管腔有不同程度狭窄或闭塞。（2）增殖型。管壁肿块突出管腔，肿块表面光滑或糜烂，常覆盖灰白色坏死物，较大肿块可造成管腔狭窄或闭塞。（3）溃疡肉芽肿型。粘膜溃疡表面凹凸不平，覆盖有灰白色坏死物，基底及边缘有肉芽组织。（4）瘢痕型。由溃疡或肉芽组织纤维化所致，管壁可有瘢痕，由于纤维收缩，管腔多有不同程度狭窄或变形甚至闭塞。（5）淋巴结穿破支气管型。管壁溃疡穿破形成窦口，咳嗽时可见窦口有脓汁或干酪物溢出。2000年，有作者提出分为：炎性浸润型溃疡坏死型肉芽增殖型瘢痕狭窄型以上分型，我们的体会是，纤支镜下所见病理变化常以某种改变为主，且与病程早晚与抗痨药治疗等因素有关。五、临床表现气管支气管结核临床表现起病缓慢，症状多样，缺乏特异性。易误诊或漏诊。（一）据国内1991年1998年10所医院516例综合分析表明（中国防痨杂志2000年1期P5054）：咳嗽发生率83.7%，干咳占37.4%，少数伴刺激性呛咳；发热35%；咯血30.3%（绝大多数系痰中带血）；胸疼24.2%；胸闷气促16.9%；乏力、盗汗20%；喘鸣7.8%，少数病例无临床症状。（二）据国外资料报告（中华结核和 呼 吸 杂 志 2000年 5期P306307）：咳嗽71100%；咯痰4195%；发热2450%；盗汗50%；呼 吸 困 难 19.7%；体 重 减 轻2.630%；咯血19.7%25%；胸痛15%；喘息1015%；声嘶10%；局限 性 喘 鸣 音 3%；无 临 床 症 状2.624%。男女比例为女性略多于男性，平均年龄3646岁，以青中年为主。（三三）2001年年 6月月，湘湘 雅雅 医医 院院 呼呼 吸吸 内内 科科 在在 一一 组 145 例例纤支支镜下下活活检病病理理证实为支支气气管管结核核的的分分析析报告告中中，女女性性92例例，男男性性53例例，年年龄50岁45例例，全全部部病病例例均均有有咳咳嗽嗽，系系刺刺激激性性咳咳嗽嗽者者18例例，血血痰痰者者33例例；长期期低低热者者11例例，反反复复高高热者者4例例；食食欲欲不不振振，胸胸痛痛、消消瘦瘦乏乏力力者者5例例；声声嘶嘶3例例；气气促促2例例；肺肺部部湿湿罗音音15例例，干干性性罗音音者者12例例（其其中中局局部部哮哮鸣音音者者5例，例，满肺哮肺哮鸣音者音者1例）。所有患者均例）。所有患者均缓慢起病，症状慢起病，症状 迁迁延延不不愈愈。从从症症状状出出现到到确确诊时间，1月月以以内内者者26例例，25月月70例，例，6月以上者月以上者49例，其中一年以上者例，其中一年以上者22例。例。六、实验室检查（一）细菌学检查国内痰液常规抗酸染色镜检阳性率，4.368.8%，多数报道在30%以下。国外报道，痰液结核菌培养阳性10.7%100%。儿童胃液结核菌阳性率较高。究其原因是多方面的，如引流支气管不通畅，含结核菌的坏死物不易排出体外，毛刷不易刷取结核性分泌物，痰含菌量少，病灶为粘膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态，以及病例选择和检测方法不同等。国内有报告在纤支镜直视下用直径2mm硅胶管探入病变亚亚段细支气管吸取分泌物厚涂片检查，其阳性率可达20.8%。近年多主张，采用毛刷涂片，支气管灌洗液涂片、培养，特别术后痰涂片等联合应用，以提高检测的阳性率。（二）（二）组织、细胞学胞学检查 目目前前认为，经纤支支镜检查和和采采样做做组织和和细胞胞学学检查是是诊断断本本病病（EBTB）最最重重要要手手段段，特特别是是对细菌菌学学检查阴阴性性的的EBTB诊断断价价值更更大大。国国外外作作者者1993年年报道道，本本病病组织理理学学改改变主主要要是是：干干酪酪样、非非干干酪酪样肉肉芽芽肿，有有类上上皮皮细胞胞、淋淋巴巴细胞胞浸浸润。典典型型者者占占36%。艾艾滋滋病病（AIDS）合合并并EBTB者者缺缺乏乏结核核性性肉肉芽芽肿的的特特征征性性改改变。EBTB细胞胞特特征征是是坏坏死死较为彻底底，坏坏死死物物水水分分少少、含含脂脂多多，易易干干燥燥呈呈颗粒粒状状。结核核结节周周围无无游游离离的的纤毛毛柱柱状状细胞胞，纤毛毛柱柱状状细胞胞排排列列仍仍有有极极性性，游游离离缘清清晰晰，柱柱状状结构构存存在在。核核呈呈桑桑椹椹样排排列列。以上特征不同于以上特征不同于肿瘤凝固性坏死和异物型多核巨瘤凝固性坏死和异物型多核巨细胞。胞。国国外外作作者者报告告认为，细胞胞学学检查阳阳性性率率并并不不低低于于细菌菌学学检查，在在一一定定程程度度上上可可弥弥补细菌菌学学检出出率率低低的的状状况况。在在一一组746例例纤支支镜下下支支气气管管灌灌洗洗液液细菌菌形形态学学检查中中，23例例确确诊EBTB者者中中，仅一一例例抗抗酸酸染染色色涂涂片片阳性。阳性。（三）聚合酶链反应（PCR）及免疫学技术检查吴雪琼等报告831份结核性支气管肺泡灌洗液（BALF）的PCR、涂片、培养三种方法阳性率分别为56.6%、20.5%、25.3%，而对照组26份BALF的PCR检查均阴性。陈章等1999年报告62例EBTB患者的BALF中的结核抗体、术后涂片、刷检及活检阳性率分别为85.7%、46.6%、45.8%、30.9%，认为BALF结核抗体检测阳性率高可能与灌洗回收量大、接近病灶、抗体含量相对较高有关。检测组织标本本中中结核核分分支支杆杆菌菌DNA是是一一种种先先进技技术方方法法。胡胡敏敏等等采采用用聚聚合合酶链原原位位扩增增法法检测肺肺石石蜡蜡切切片片中中结核核分分支支杆杆菌菌DNA，阳阳性性区区域域有有杆杆、棒棒状状或或点点状状深深蓝色色小小体体存存在在，阳阳性性率率达达80%，而而常常规抗抗酸酸染色阳性率染色阳性率16.6%。马 路路 等等 1999年年 报 道道用用 巢巢 式式 聚聚 合合 酶 反反 应（NPCR）检测活活组织中中结核核分分支支杆杆菌菌DNA。该法法用用内内引引物物和和第第二二次次放放时循循环次次数数少少，减减少少背背景景带增增加加特特异异性性的的方方法法，最最后后产物物以以内内引引物物特特异异性性为基基础放放大大，克克服服污染染，在在110例例标本本中中，阳阳性性率率达达76%，明明显高高于于组织病病理理学学的的13%，刷刷检涂涂片片的的19%，术后后痰痰检的的22%和和培培养养的的15%。对照照组确确诊为肺肺癌癌的的43例例，NPCR无无一一例例阳阳性性。认为对胸胸片片正正常常，痰痰菌菌阴阴性性，未未见典型典型结核改核改变的支气管的支气管结核等核等颇有有诊断价断价值。七、影像学检查及其评价（一）普通（一）普通X线胸片胸片检查 1、普普通通X线胸胸片片检查对气气管管、支支气气管管结核核的的诊断断缺缺乏乏特特征征性性，且且发病病早早期期的的胸胸片片检查常常无无异异常常，是是导致致误诊、漏、漏诊的主要原因之一。的主要原因之一。2、气气管管、支支气气管管结核核一一般般所所见的的异异常常改改变多多为肺肺不不张、肺肺膨膨胀不不全全、阻阻塞塞性性肺肺炎炎、局局限限性性肺肺充充气气过度度、肺肺内内炎性病灶、炎性病灶、纵膈淋巴膈淋巴结肿大、大、张力性空洞、力性空洞、毁损肺等。肺等。3、据据2000年年5月月王王巍巍等等综述述，EBTB的的X线的的胸胸片片表表现各各异，与支气管、肺、胸膜、异，与支气管、肺、胸膜、纵膈病膈病变密切相关。密切相关。肺斑片状浸肺斑片状浸润影影 2941%胸腔胸腔积液液 5.3%肺不肺不张 2849%空洞空洞 26%肺肺实变 36%毁损肺肺 5.2%肺内非活肺内非活动性病灶性病灶 1333%胸片无异常者胸片无异常者 340%肺肺门增大增大 815.8%4、2001年年6月月湘湘雅雅医医院院呼呼吸吸内内科科报告告，145例例患患者者的的胸胸部部X线表表现各各异异，计有有：12例例胸胸片片无无明明显异异常常，肺肺内内片片状状阴阴影影51例例（上上肺肺野野10例例，中中肺肺野野8例例，下下肺肺野野24例例双双侧中中，下下肺肺野野散散在在点点片片状状影影9例例）；肺肺不不张37例例（上上叶叶肺肺不不张19例例，中中叶叶不不张14例例，下下叶叶不不张2例例，全全肺肺不不张2例例）；肺肺门增增大大7例例;肺肺门块影影21例例，肺肺内内块影影13例例，纵膈膈增增宽3例例，左左下肺囊下肺囊肿切除切除术后左肺膨后左肺膨胀不全不全1例。例。（二）普通气管支气管体（二）普通气管支气管体层摄片片检查 可可显示示气气管管、支支气气管管有有无无管管腔腔狭狭窄窄、阻阻塞塞、管管腔腔壁壁隆隆起起、不不光光滑滑等等。但但应注注意意，导致致气气管管、支支气气管管广广泛泛性性狭狭窄窄的的病病变除除结核核性性病病变外外，亦亦可可见于于恶性性肿瘤瘤，淀淀粉粉样变性性、复复发性性多多软骨骨炎炎，胸胸内内剑鞘鞘状状气气管管等等。因因此此必必须结合合临床床其它其它资料料综合分析判断。合分析判断。（三）支气管造影（三）支气管造影检查 能能显示示支支气气管管溃疡、淋淋巴巴结支支气气管管瘘瘘病病变的的部部位位和程度。和程度。但但作作该项检查时应选择时机机，以以免免发生生支支气气管管结核播散。核播散。（四）胸部（四）胸部CT检查，（普通，（普通CT、高分辨、高分辨CT、螺旋、螺旋CT等）等）胸部胸部CT检查，特，特别是高分辨是高分辨CT检查，较普通普通X线体体层摄影更敏感。影更敏感。CT检查的的优点在于能点在于能较全面地全面地观察察肺部病肺部病变，可以，可以观察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数察管腔增厚、狭窄、阻塞、病灶数量、病量、病变范范围、淋巴、淋巴结肿大，肺内并大，肺内并发病等情况，但病等情况，但不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周不能区分管腔粘膜内，粘膜下或支气管周围病病变，不，不能能显示支气管粘膜或粘膜下浸示支气管粘膜或粘膜下浸润病病变，缺乏，缺乏诊断的特断的特异性。异性。据靳二虎等据靳二虎等1997年年报告，在告，在23例气管、支气管例气管、支气管结核患者核患者CT检查和和纤支支镜检对照分析（照分析（19例例经组织学学证实，4例例经临床随防床随防证实）中，提出）中，提出EBTB的的CT特征是：特征是：两肺上叶中叶，舌叶是两肺上叶，中叶，舌叶是结核好核好发部位；部位；受累支受累支气管病气管病变广泛，广泛，74%为多支受累；多支受累；有支气管狭窄、有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；管壁增厚、梗阻；78%有肺有肺结核，有肺核，有肺门淋巴淋巴结增增大；大；多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺多数支气管引流的肺叶、肺段近端肺门层面无面无肿大及局部外突。大及局部外突。CT征象典型，容易明征象典型，容易明显诊断的占断的占43%。CT征征象象不不典典型型，较难诊断断但但有有线索索提提示示疑疑诊的的占占30%。CT无特征，不能正确无特征，不能正确诊断的占断的占22%。螺螺旋旋CT三三维重重建建检查。它它可可以以清清楚楚地地显示示气气管管、支支气气管管狭狭窄窄的的立立体体图形形。三三维重重建建技技术可可以以分分辨辨病病灶灶处于于气气管管、支支气气管管内内膜膜、粘粘膜膜下下或或管管腔腔环周周。其其优点点有有：估估算算病病灶灶向向心心性性狭狭窄窄的的程程度度，估估算算病病灶灶的的长度度；为纤支支镜检查提提供供路路线图；为外外科科手手术方方案案的的确确定定提提供供重重要要参参数数；作作为随随访观察察治治疗反反应的的检查；有有助助于于与与恶性性肿瘤瘤、结节病病、淀淀粉粉样变性性等等疾疾病病监别。螺螺旋旋CT三三维重重建建技技术优于于普普通通CT，但但费用用较高高，限制普及。限制普及。示疑示疑诊的占的占30%；无特征，不能正确；无特征，不能正确诊断的占断的占22%。螺旋螺旋CT三三维重建重建检查。它可以清楚地。它可以清楚地显示气管、支气示气管、支气管狭窄的立体管狭窄的立体图形。据形。据Kiny等等1997年年报道，三道，三维重建重建技技术可以分辨病灶可以分辨病灶处于气管、支气管内膜、粘膜下或于气管、支气管内膜、粘膜下或管腔管腔环周。其周。其优点有：点有：八、纤维支气管镜检查（一）纤支镜检查能够发现气管、支气管结核的病变部位、范围、性质。通过活检、刷检、抽吸分泌物，支气管灌洗等手段获取标本，送细菌学或病理学、免疫学等检查，得到病原学诊断。是确诊本病的最重要手段。并为治疗方法的选择、疗效考核提供重要依据，也是监别诊断的重要选择之一。（二）本病二）本病纤支支镜下的表下的表现 1、粘膜充血、水、粘膜充血、水肿；2、粘粘膜膜不不规则糜糜烂或或溃疡，表表面面常常见灰灰白白色色坏坏死死物物覆盖，易渗血；覆盖，易渗血；3、管腔内肉芽、管腔内肉芽组织或瘢痕形成；或瘢痕形成；4、管腔狭窄或、管腔狭窄或闭塞等。塞等。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2001年年6月在中国内月在中国内镜杂志志报告告145例支例支气管气管结核核显示，各种示，各种类型病型病变互有重叠。表互有重叠。表现为气管、支气管气管、支气管壁粘膜充血、壁粘膜充血、胀体管腔狭窄（体管腔狭窄（113/145例）占例）占77.9%，其中粘膜表，其中粘膜表面凹凸不平，糜面凹凸不平，糜烂、坏死、坏死96/113例占例占84.9%；支气管腔支气管腔闭塞塞（30/145例）占例）占20.6%，其中粘膜，其中粘膜肿胀及坏死阻塞（及坏死阻塞（5/30例）占例）占63.3%，管壁，管壁纤维化疤痕化疤痕闭塞（塞（9/30例）占例）占30%；支气管壁支气管壁肿块突起呈增殖改突起呈增殖改变（23/143例）占例）占20%，其中表面光滑者，其中表面光滑者（13/143例）占例）占9.0%，粘膜糜，粘膜糜烂有坏死物复盖（有坏死物复盖（10/23例）占例）占43.4%，支气管外支气管外压隆起，粘膜充血隆起，粘膜充血肿胀或凹凸不（或凹凸不（4/145例）例）占占2.7%；支气管管壁支气管管壁溃烂穿破形成穿破形成窦口，有口，有脓液或干酪液或干酪样坏死坏死物溢出物溢出145例中例中仅2例。例。Kim,YH,Kim,HT1993年年报告告本本病病的的纤支支镜的的表表现：粘粘膜膜肥肥厚厚狭狭窄窄43%，疤疤痕痕狭狭窄窄18.2%，充充血血水水肿20.6%，糜，糜烂溃疡18.2%，不同程度狭窄，不同程度狭窄90%占以上。占以上。（三）病（三）病变分布与分布与类型。型。据据姜姜尼尼红综合合国国内内10所所医医院院516例例分分析析报告告（中中国防国防痨杂志志22卷卷1期）期）1、支气管、支气管结核病核病变分布；分布；右右上上+左左上上比比 右右中中+左左舌舌比比 右右下下+左左下下为1.4比比1.0比比1.3。右右侧比比左左侧为1.4比比1。其其中中多多支支病病变占占20.7%，气管，气管结核占核占5.9%。2、病、病变类型：根据型：根据纤支支镜检所所见，一般分，一般分为四型。四型。I型型 炎性浸炎性浸润型（占型（占35.1%）II型型 溃疡坏死型（占坏死型（占26.7%）III型型 肉芽增殖型（占肉芽增殖型（占23.8%）IV型型 瘢痕狭窄型（占瘢痕狭窄型（占17.8%）有有作作者者认为，深深溃疡易易致致纤维性性管管腔腔狭狭窄窄，从从内内膜膜结核性核性溃疡发展成展成纤维性管腔狭窄需性管腔狭窄需56月。月。3、纤支支镜检的阳性率：的阳性率：有有报告：刷告：刷检阳性率阳性率 7.889.7%；活活检阳性率阳性率 9.891.7%。以以上上差差别认为可可能能与与操操作作技技术、实验技技术、病病变类型型等等有有关关。有有作作者者报告告，溃疡坏坏死死型型、肉肉芽芽增增殖殖型型活活检阳阳性性率率高高达达80.4%，而而炎炎性性浸浸润型型、瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型活活检阳性率低，阳性率低，为21%。有作者有作者报道一道一组62例患者的支气管灌洗（例患者的支气管灌洗（BALE）检测结果，其中果，其中BALF结核抗体核抗体检测阳性率高达阳性率高达85.7%，依次，依次为纤支支镜检术后涂片后涂片46.6%，刷，刷检45.8%，活，活检30.9%。分析。分析认为BALF结核抗体核抗体检测阳性率高的原因阳性率高的原因可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗体含量相可能与灌洗液回收量大，接近病灶，抗体含量相对较高有关。高有关。BALF及及术后痰涂片阳性率也高，是因后痰涂片阳性率也高，是因为纤支支镜下刷下刷检或活或活检后病灶后病灶处的的结核菌容易排出。核菌容易排出。国国内内外外文文献献一一致致认为，多多项指指标联合合检测可可明明显提高阳性提高阳性检出率有出率有报道达（道达（3595%）。）。九、九、诊断、断、监别诊断断（一）一）诊断断线索与思考。索与思考。综合合文文献献资料料，凡凡有有下下列列情情况况之之一一者者，应怀疑疑气气管管、支气管支气管结核的可能性。核的可能性。（1）原因不明的）原因不明的阵发性性剧咳，咳，经抗炎治抗炎治疗无好无好转者。者。对难治治性性咳咳嗽嗽患患者者，不不论影影像像学学有有无无异异常常，均均应常常规作作纤支支镜检查，被被认为是是诊断断单纯性性支支气气管管结核核的的最最有有效效方方法，有法，有报告确告确诊率达率达70%。（2）原因不明的咯血或反复咯血者。（3）原因不明的呼吸困难者。（4）原因不明的粘稠痰或喘鸣者。（5）原因不明的胸骨后闷痛者。（6）X线胸片检查无活动性结核而出现肺叶不张或痰菌抗酸染色阳性者。（7）X线胸片呈现变化较快的肺不张，肺门部有浸润或肿块影，时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧肺反复出现不规则的支气管播散病灶等。（8）多部位支气管损害，如管腔狭窄、扭曲、变形、而周围无明显软组织块影者。对于以上情况，需进一步作结核痰菌检查，PPD皮试、结核抗体检测，胸部CT扫描检查，尤以纤支镜检对诊断最为重要并具决定性意义。（二）鉴别诊断EBTB须与支气管肺癌、肺真菌病、肺细菌感染、结节病、卡波肉瘤等疾病鉴别。我科在本病的纤支镜表现与临床诊断分析一文中，指出本病因为：1、肺门增大，肺门或肺内块影误诊为肺癌。2、纵隔增宽误诊为淋巴瘤。3、肺不张误诊为肺癌、肺结核、非持异性炎症。4、右上肺大片阴影误诊为肺癌并阻塞性肺炎。5、上、中、下肺片状阴影误诊为细菌性肺炎。6、右下肺大片阴影伴空洞误诊为肺脓肿。7、两中、下肺散在斑片状阴影误诊支气管疾病并肺部感染。8、咯血误诊支气管扩张。9、咳嗽咯痰误诊为慢性支气管炎。10、因喘息反复发作误诊为支气管哮喘等。其中X线胸片无明显异常或肺部病灶不在结核好发部位时，更易误诊。十、治疗（一）营养与休息（二）应注意呼吸道的隔离与痰液灭菌处理。（三）抗痨治疗以全身抗痨治疗为主，药物方案同肺结核治疗，选择敏感、杀菌为主联用34种药物，坚持按时用药，疗程在一年或一年以上，其间注意肝功能的保护，并创造条件予以局部治疗配合。当当前前许多多患患者者确确诊时常常有有多多部部位位受受累累，或或管管腔腔狭狭窄窄导致致肺肺不不张、阻阻塞塞性性肺肺炎炎等等严重重病病变，肺肺功功能能受受累累等等，影影响响治治疗效效果果与与病病程程的的长短短及及病病变分分型型有有关关。一一般般认为深深溃疡易易致致纤维性性狭狭窄窄，从从内内膜膜结核核性性溃疡发展成展成纤维性狭窄需性狭窄需56月。月。Chang等等1987年年报道，道，10例病程例病程6个月者抗个月者抗结核治核治疗后后纤支支镜检复复查8例例发生不可逆肺不生不可逆肺不张或支气管狭窄。或支气管狭窄。kim等等1993年年报道全身抗道全身抗痨治治疗的的56例例纤支支镜检随随访，总改善率改善率53.6%，静止不，静止不变35.7%，继续恶化化10.7%。其中渗出型和。其中渗出型和溃疡型改善率型改善率100%，瘢痕型和支气管淋巴，瘢痕型和支气管淋巴结核型改善率核型改善率仅13.3%。Chung等等1995年年报道，道，47例患者，例患者，发现抗抗痨治治疗23月后，月后，颗粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后粒状或非特异炎症性病灶基本吸收不留后遗症，症，约2/3的活的活动性干酪性病灶及充血水性干酪性病灶及充血水肿性病灶出性病灶出现支支气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的管腔无明气管狭窄，而原有瘢痕狭窄的管腔无明显改善，改善，肿瘤瘤样增增生的病灶生的病灶变化大，即使在治化大，即使在治疗45个月后仍会出个月后仍会出现新的病新的病灶。灶。总之，之，单纯全身用全身用药治治疗时间长，副作用大，部分病例副作用大，部分病例经一年以上治一年以上治疗后往往后往往遗留不同程度的气管、支留不同程度的气管、支气管瘢痕狭窄。因此，必气管瘢痕狭窄。因此，必须争取早争取早发现、早治、早治疗。（四）激素治（四）激素治疗 Lee等等1992年年发现应用用常常规抗抗痨早早期期对呛咳咳无无效效的的患患者者用用激激素素治治疗有有反反应，认为皮皮质激激素素对处于于早早期期超超敏敏反反应阶段段的的气气管管一一支支气气结核核患患者者有有效效，对晚晚期期粘粘膜广泛膜广泛纤维化化阶段，皮段，皮质激素作用不大。激素作用不大。Up等等1995年年将将58例例常常规全全身身抗抗痨的的支支气气管管结核核患患者者分分成成两两组，其其中中一一组加加用用激激素素，两两个个月月后后纤支支镜检复复查，两两组疗效效无无明明显差差别，并并且且两两组中中纤支支镜下下分分型型相相同同的的患患者者疗效效亦亦无无明明显差差别。Me等等1997年年报道道对水水肿型型气气管管支支气气管管结核核使使用用激激素素可可以明以明显降低气管、支气管狭窄降低气管、支气管狭窄发生率。生率。*激素激素给药方法：方法：1、头6天天泼松松龙由由5mg/kg/d减减至至1mg/kg/d，以以后后20天天维持持1mg/kg/d，并在，并在6周内逐周内逐渐减量至停减量至停药。2、头2周周内内，泼尼尼松松龙2mg/kg/d，以以后后在在23月月逐逐渐减量至停减量至停药。总之之，糖糖皮皮质激激素素作作用用不不肯肯定定，仅在在治治疗儿儿童童气气管管支支气气管管结核核取取得得较肯肯定定疗效效，应用用于于成成人人其其效效果果并并不肯定，目前很少不肯定，目前很少应用。用。（五）（五）雾化吸入治化吸入治疗 为增增加加病病变局局部部药物物浓度度，可可采采用用雾化化吸吸入入抗抗痨药治治疗，通通常常单用用异异烟烟肼或或联合合链霉霉素素、阿阿米米卡卡星星等等药物物雾化吸入。化吸入。Pikimaru等等1998年年报道，道，56例例溃疡坏死型气管坏死型气管 支支气管气管结核核进行抗行抗痨治治疗（HRZE/S），其中），其中1/3患者加用患者加用链霉素和激素霉素和激素雾化吸入，化吸入，结果果显示加用示加用雾化吸入化吸入组溃疡病灶病灶愈合愈合较单纯抗抗痨组明明显加快，但未加快，但未进行行远期期疗效效观察。察。Toyota等等1999年年报道，道，34例气管例气管支气管支气管结核患者在全核患者在全身常身常规抗抗痨基基础上加用异烟上加用异烟肼雾化吸入，化吸入，纤支支镜检随随访发现，近期，近期疗效效显著，但著，但远期气管期气管支气管狭窄的支气管狭窄的发生率无生率无明明显降低。降低。雾化化吸吸入入药物物有有链霉霉素素0.5克克、异异烟烟肼0.25克克溶溶于于35ml生生理理盐水水或或蒸蒸馏水水中中，经雾化化器器雾化化吸吸入入，每每日日2次次，12月月为一一疗程程，若若有有继发感感染染可可加加青青霉霉素素2040万万单位。位。总之之，支支气气管管结核核病病雾化化吸吸入入治治疗虽近近期期疗效效较好，但好，但远期期疗效不肯定。效不肯定。（六）经纤支镜的治疗1、纤支支镜下局部下局部给药治治疗。国内邵国光等国内邵国光等1995年年报道，道，对5例增殖型支气管例增殖型支气管结核核导致肺不致肺不张患者，使用患者，使用纤支支镜清除病灶外清除病灶外层坏死物，用穿刺坏死物，用穿刺针分点刺入病灶，共注射异烟分点刺入病灶，共注射异烟肼200mg/次，隔次，隔57天重复，同天重复，同时口服抗口服抗结核核药物，物，经15次次纤支支镜下局部注射治下局部注射治疗后全部后全部达到肺叶复达到肺叶复张目的。配合全身目的。配合全身结核化核化疗，2个月后个月后纤支支镜检复复查支气管粘膜光滑，无，支气管粘膜光滑，无纤维瘢痕瘢痕遗留。留。林金学等林金学等1997年年报道，道，对21例患者例患者纤支支镜下局部注射下局部注射卡那霉素卡那霉素0.250.5克克/次，每周一次，配合次，每周一次，配合HR全身用全身用药，纤支支镜下治下治疗4次者次者3例，病例，病变均愈合，均愈合，仅2例无效。例无效。有作者有作者综述述报告：告：病病变支气管粘膜定点注射：支气管粘膜定点注射：异异烟烟肼0.20.3+阿阿米米卡卡星星0.2 或或链霉霉素素1.0/每每次次，1次次/周周，经816次次，对充充血血水水肿、增增殖殖结节型型病病变疗效达效达95%左右。左右。病病变支气管支气管药物灌洗：物灌洗：异异烟烟肼0.3+氧氧氟氟沙沙星星0.2+阿阿米米卡卡星星0.2+生生理理盐水水5/每每次次，1次次/周周，经3个个月月后后，痰痰菌菌阴阴转率率81%，而而对照照组34%。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月月报道，采用道，采用纤支支镜下下Olympus NM-3K型型针病灶病灶处注入异烟注入异烟肼10例和例和纤支支镜下病灶局部点状注异烟下病灶局部点状注异烟肼7例两种方式，每次注入例两种方式，每次注入异烟异烟肼300mg，每周一次，一般，每周一次，一般410次后，均有明次后，均有明显好好转，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水，即病灶部分吸收，粘膜仍有充血水肿，管腔内阻，管腔内阻塞塞缩小，管腔小，管腔较前前扩大一倍以上，粘膜基本光滑。无并大一倍以上，粘膜基本光滑。无并发症症发生。利用生。利用纤支支镜下局部治下局部治疗方法，可消除支气管方法，可消除支气管分泌物，干酪分泌物，干酪样坏死物，减坏死物，减轻支气管粘膜的充血水支气管粘膜的充血水肿、糜糜烂，使增生的肉芽，使增生的肉芽组成逐成逐渐消散。消散。总之之，局局部部给药可可增增加加病病灶灶药物物浓度度，加加强杀菌菌，减减少少全全身身用用药副副反反应，但但现缺缺乏乏长期期疗效效数数据据，有有待待进一步一步观察。察。2、激光治、激光治疗 随随着着Na3+YAG激激光光治治疗的的应用用，赵会会译等等1991年年报道道，在在8例例治治疗病病例例中中，其其中中增增殖殖型型7例例治治愈愈，瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型1例例无无效效。周周敏敏等等1995年年报道道，对9例例管管腔腔严重重狭狭窄窄产生生1例例全全肺肺不不张者者，经进行行10次次激激光光治治疗，7例例显效效，2例例好好转，1例例无无效效。可可见合合适适的的病病例例进行行激激光光治治疗，可可以以迅迅速速消消除除肺肺不不张，恢恢复复阻阻塞塞远端端的肺的肺组织功能。功能。3、微波治、微波治疗 此系利用微波的此系利用微波的热效效应使使结核杆菌核杆菌变性坏死，性坏死，对正常正常细胞胞杀伤性小，同性小，同时微波的微波的组织凝固作用以其极小范凝固作用以其极小范围（1.51.7cm）的高温造成局部的高温造成局部组织凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢疤性挛缩，对已形成瘢痕者通已形成瘢痕者通过微波灼微波灼扩作用，使狭窄管腔有所作用，使狭窄管腔有所扩大。大。刘刘传玉等玉等1995年年报道，道，对42例病者行微波治例病者行微波治疗，治愈率，治愈率85.7%，好好转率率14.3%，总有效率有效率100%，与同期，与同期65例例单用用HRSZ（E）方）方案化案化疗者者对比，治比，治疗1个月痰菌阴个月痰菌阴转率，病灶明率，病灶明显吸收率，微波吸收率，微波治治疗明明显高于高于单用化用化疗组。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月月报道，采用道，采用BFP20型型BFIT40型型纤支支镜，MTCEX型微波治型微波治疗仪（南京（南京庆海参海参微波微波电子研究所研制）治子研究所研制）治疗。术前常前常规同同纤支支镜检。当。当纤支支镜插入后操作者仔插入后操作者仔细观察病察病变部位，肉芽、部位，肉芽、结节大小、范大小、范围，调整使用功率，一般整使用功率，一般为40W，安上微波，安上微波输出出电缆及治及治疗插插头，将微波将微波辐射器（呈棒状或射器（呈棒状或针状）状）经活活检孔插送到病灶部位，孔插送到病灶部位，将将辐射器射器轻贴病灶表面，或插入病灶表面，或插入结节中心位置，中心位置，实施多点治施多点治疗，一次接触，一次接触烧灼灼时间一般一般为68S（具体（具体时间可根据可根据镜下下烧灼情况决定），灼情况决定），烧灼灼时可可见烟烟雾、冒泡、粘膜、冒泡、粘膜发白或偶有白或偶有渗血，治渗血，治疗中如有病中如有病变组织粘附于粘附于辐射器射器上上时，则需要拔出需要拔出辐射器用射器用75%乙醇乙醇纱布擦洗干布擦洗干净，然，然后没再行插入，后没再行插入，进行多次行多次烧灼。注意灼。注意烧灼灼时应距离正常距离正常组织约0.5cm，经治治疗后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶后局部病灶呈白色或焦黄色，病灶萎萎缩变小，部分有脱落，管腔小，部分有脱落，管腔变大，在治大，在治疗完完毕退出退出辐射器射器时，局部注入异烟，局部注入异烟肼300mg，平躺，平躺1020min治，治疗即即结束。束。烧灼后胸部偶感不适，灼后胸部偶感不适，12天后自行消失。天后自行消失。经6例治例治疗观察均未察均未见并并发症。治症。治疗前后病灶前后病灶对比均有好比均有好转。微波治微波治疗每每714天一次，一般治天一次，一般治疗26次。主要适用于次。主要适用于肉芽肉芽结节型。微波型。微波辐射治射治疗+局部注局部注药治治疗，因微波，因微波进人人体体内内，在在电磁磁场的的的的影影响响下下能能产生生生生物物效效应热能能，在在达达到到4145时，能能产生生一一系系列列的的理理化化反反应，从从而而使使结核核杆杆菌菌变性性坏坏死死，但但对正正常常细胞胞很很少少有有杀伤作作用，而且微波用，而且微波对已形成瘢疤者也有灼已形成瘢疤者也有灼扩作用。作用。（七）球囊扩张及置内支架治疗Ohn等等1996年年报道，道，对13例主支气管例主支气管结核患者行球囊核患者行球囊扩张治治疗后，呼吸道症状改善，后，呼吸道症状改善，FVC、FEV1明明显提高，同法提高，同法治治疗活活动性气管性气管支气管支气管结核核较非活非活动性者肺功能改善幅度性者肺功能改善幅度大。大。Ohn主主张对激素无效气管激素无效气管支气管狭窄者可首支气管狭窄者可首选球囊球囊扩张术，但球囊，但球囊扩张术长期期疗效因易效因易发生再狭窄而不近人意。生再狭窄而不近人意。Chung等等1991年年报道，气囊道，气囊扩术后一个月内再狭窄后一个月内再狭窄发生率生率37.5%，且，且扩张的气道在呼气的气道在呼气时塌陷。塌陷。Ham等等1992年年对狭窄狭窄部位行气囊部位行气囊扩张术后置放内支架治后置放内支架治疗，防止气道再狭窄或塌，防止气道再狭窄或塌陷，陷，该项治治疗优点在于操作点在于操作简单，避免手，避免手术创伤，缺点是，缺点是费用相用相对较高，置入的支架无法用高，置入的支架无法用纤支支镜取出，有取出，有报道置支架道置支架部位部位发生再阻塞。生再阻塞。湘雅医院呼吸内科湘雅医院呼吸内科2002年年10月月报道，用道，用Olympus BF-IT40型型纤支支镜，美国，美国Bosfin公司生公司生产的的CRE6-7-8-9-10mm，10-1112mm，球囊、，球囊、导丝、60压力力泵。常。常规纤支支镜检下达到狭窄支气管上方，根据狭窄口大小下达到狭窄支气管上方，根据狭窄口大小选择球囊，球球囊，球囊插入囊插入导丝后，从后，从纤支支镜活活检孔徐徐插入至支气管狭窄段，孔徐徐插入至支气管狭窄段，用用60压力力泵注入蒸溜水逐注入蒸溜水逐渐增大增大压力，以力，以扩张球囊，当达到球囊，当达到一定一定压力后需持力后需持续扩张3分分钟，然后逐，然后逐渐减减压，抽出球囊内蒸，抽出球囊内蒸溜水，退出球囊。患者休息几分溜水，退出球囊。患者休息几分钟后再重复后再重复扩张一次，一个一次，一个狭窄部位狭窄部位扩张23次，一般次，一般714天天扩张一次。球囊一次球囊扩张后后狭窄的管腔狭窄的管腔扩大，患者呼吸阻塞症状明大，患者呼吸阻塞症状明显改善，并有阻塞的改善，并有阻塞的分泌物流出，分泌物流出，纤支支镜可将其抽吸干可将其抽吸干净，再在局部注入林可霉，再在局部注入林可霉素素0.6克、雷米封克、雷米封0.3克。从克。从2例例实践上看，践上看，认为对早期形成的早期形成的瘢痕狭窄瘢痕狭窄扩张效果效果较好。好。（八）外科手（八）外科手术治治疗 国国内内外外作作者者指指出出，EBTB的的手手术适适应证是是：（1）气气管管狭狭窄窄合合并并严重重呼呼吸吸困困难，有有窒窒息息先先兆兆者者；（2）气气管管支支气气管管疤疤痕痕狭狭窄窄超超过管管腔腔周周径径2/3，合合并