支气管哮喘11(ppt文档).ppt

支气管哮喘支气管哮喘呼吸二科呼吸二科 谷俊谷俊本次讲授的主要内容本次讲授的主要内容n支气管哮喘的定义、本质支气管哮喘的定义、本质n哮喘的病因及发病机制哮喘的病因及发病机制n哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断n哮喘的治疗哮喘的治疗定义定义支支气气管管哮哮喘喘是是由由多多种种细细胞胞（如如嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞和和T T淋淋巴巴细细胞胞、嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞等等）和和细细胞胞组组分分参参与与的的气气道道慢慢性性炎炎症性疾病。症性疾病。主主要要特特征征：气气道道炎炎症症、气气道道高高反反应应性性、气气流流受限、气道重构。受限气道重构。引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽 等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义定义特征特征可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞、气道反应性增高气道反应性增高和和支气管黏支气管黏膜的慢性变应性炎症膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础是哮喘的病理学基础气道高反应性气道高反应性和和气道阻塞气道阻塞的主要原因是气道炎的主要原因是气道炎症症由于哮喘的本质为由于哮喘的本质为气道炎症气道炎症因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征特征病因和发病机制病因和发病机制（一）环境因素 变应原性因素 1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。非变应原性因素 气候变化、运动、妊娠等。病因（二）遗传因素 40%哮喘有家族史病因 病理病理早期表现早期表现n支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多n气道内炎症细胞浸润气道内炎症细胞浸润n气道平滑肌痉挛等气道平滑肌痉挛等后期表现后期表现气道重塑气道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理气道重构n哮喘的重要病理特征n导致对激素敏感性降低n出现不完全可逆性气流受限（COPD)n持续存在的AHRn主要为持续气道炎症和反复气道上皮损伤/修复n多种炎性细胞、炎性介质参与其中哮喘病人哮喘病人正常人正常人哮喘本质：哮喘本质：气道炎症气道炎症1、气道免疫、气道免疫-炎症机制炎症机制2、神经调节机制、神经调节机制发病机制发病机制n气道免疫气道免疫-炎症机制炎症机制气道的慢性炎症是哮喘的本质。气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。白三烯、血栓素等。1 1、炎症相关细胞、炎症相关细胞单核单核-巨噬细胞、树突状细胞（巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞淋巴细胞 Th1、Th2、调节调节T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞气道上皮细胞2、炎症介质、炎症介质 组织胺组织胺 前列腺素（前列腺素（PG）血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽缓激肽 腺苷腺苷 趋化因子趋化因子3、细胞因子、细胞因子白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（内皮素（ET）肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-）免疫机制免疫机制 外源性变应原进入病人体内外源性变应原进入病人体内通过抗原递呈细胞激通过抗原递呈细胞激活活T细胞，活化的辅助性细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一细胞产生白细胞介素，进一步激活步激活B淋巴细胞淋巴细胞合成特异性合成特异性IgEIgE，产生的产生的IgE抗体抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面。变应原再次进吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面。变应原再次进入体内并与入体内并与IgE抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯、血小板活化因子（组胺、白三烯、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒）和嗜酸性粒细胞趋化因子（细胞趋化因子（ECF）等介质）等介质导致平滑肌收缩、粘液导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。气道高反应 被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。神经调节机制神经受体失衡学说神经受体失衡学说肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M2受体受体肾上腺素能神经受体胆碱能神经M1和M3受体 收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体环境因素环境因素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状性哮喘症状性哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图临床表现临床表现临床表现临床表现 外源性过敏性哮喘外源性过敏性哮喘 发作先兆发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰有时咳痰症状症状双肺弥漫性呼气相哮鸣音双肺弥漫性呼气相哮鸣音 呼气延长呼气延长严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重严重时严重时“沉默肺沉默肺”临床表现临床表现体征体征特殊类型哮喘特殊类型哮喘咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘运动性哮喘胸闷变异性哮喘胸闷变异性哮喘实验室和其他检查实验室和其他检查1.血液常规血液常规 嗜酸粒细胞增多（嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多或嗜中性粒细胞增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多2.痰检痰检 嗜酸粒细胞较多嗜酸粒细胞较多实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分析血气分析 早期、轻度早期、轻度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱呼碱 PaCO2 呼酸呼酸 PH PH 实验室和其他检查实验室和其他检查4.肺功能测定肺功能测定 通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。呼气流速指标第一秒用力呼气容积（FEV1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）呼气峰值流速（PEF）呼吸功能检查支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降 20%，可诊断BPT阳性。呼吸功能检查支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加 12%，且绝对值增加 200ml，可诊断BDT阳性。呼吸功能检查PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。实验室和其他检查实验室和其他检查5.5.胸部胸部X线、线、CTCT检查检查n发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加n缓解期：可无异常缓解期：可无异常n胸部胸部CTCT在部分患者可见支气管壁增厚、粘液在部分患者可见支气管壁增厚、粘液阻塞。阻塞。6.6.特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。2、在体试验：皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗。吸入变应原测试：少用。实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。关。2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣，呼气相延长。呼气相延长。3.3.上述症状可以治疗缓解或自行缓解。上述症状可以治疗缓解或自行缓解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.5.对症状不典型者对症状不典型者(如无明显喘息或体征如无明显喘息或体征)，应根据肺功能测定，应根据肺功能测定进一步测定。进一步测定。诊断标准诊断标准n5.肺功能中三项至少一项阳性：肺功能中三项至少一项阳性：n .支气管激发或运动试验阳性支气管激发或运动试验阳性n .支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性n .昼夜昼夜PEF变异率变异率20%n符合上述符合上述14条或条或4、5条者，可诊断为条者，可诊断为哮喘哮喘支气管哮喘分期支气管哮喘分期急性发作期急性发作期n指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑尚安静尚安静无无轻度增加轻度增加稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断或单词常有中断或单词时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁有有增加增加休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑常有焦虑、烦躁、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次/分分哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉常无常无 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/分分无无10mmHg120120次次/分分常有常有25mmHg25mmHg减弱减弱乃至无乃至无变慢变慢哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激动剂后激动剂后PEF占正常预计值占正常预计值或个人平时最佳值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气）（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）（吸空气）80%正常正常95%可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg60mmHg降低降低 支气管哮喘分期支气管哮喘分期非急性发作期非急性发作期 没有急性发作，但在相当长时间内有不同没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。闷等）。根据临床症状和肺功能可分为根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。轻度持续、中度持续、重度持续。哮喘病情评估哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续间歇出现症状，间歇出现症状，80%个人最佳个人最佳值，值，PEF或或FEV1 变异率变异率20%病情分级病情分级 临床特点临床特点症状症状 每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分级病情分级 临床特点临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或预计值或PEF30%鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎起病年龄起病年龄多婴幼儿时期多婴幼儿时期 中老年中老年 病史病史 哮喘反复发作哮喘反复发作其他过敏性疾病史其他过敏性疾病史家族史家族史长期吸烟长期吸烟冬春季反复发作冬春季反复发作咳嗽、咳痰史咳嗽、咳痰史发病诱因发病诱因接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、激烈运动等激烈运动等上感上感起病方式起病方式多突然发作多突然发作起病缓慢起病缓慢发病季节发病季节夏秋交季或晚秋夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季秋冬或冬春交季症状症状喘息、呼吸困难，胸闷喘息、呼吸困难，胸闷 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎体征体征双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音干啰音或散在湿啰音干啰音或散在湿啰音缓解规律缓解规律经治疗或自行缓解，经治疗或自行缓解，缓解期与正常人一样缓解期与正常人一样缓解速度缓慢，或缓解速度缓慢，或缓解期仍有症状缓解期仍有症状支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎外周血外周血EOSEOS增高增高发作期发作期WBCWBC增多或增多或中性粒细胞增高中性粒细胞增高痰检痰检EOSEOS增高增高发作期发作期WBCWBC增多或增多或中性粒细胞增高中性粒细胞增高其他检查其他检查过敏原皮试阳性过敏原皮试阳性血清总血清总IgE，特异，特异IgE水平升高水平升高无或不明显无或不明显肺功能肺功能支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFPEF波动率波动率20%20%支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性PEFPEF波动率波动率15%20%Dlco多正常多正常多阴性，多阴性，1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg）治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗治疗治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 口服：舒喘灵口服：舒喘灵 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁不良反应不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调复合型制剂复合型制剂舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得4.5/80治疗治疗茶碱类茶碱类抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用治疗治疗茶碱类茶碱类片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱和控（缓）释茶碱。用于轻中度哮喘，610mg/kg.d。静脉用针剂：氨茶碱静脉用针剂：氨茶碱46mg/kg0.60.8mg/kgh不良反应：不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。治疗治疗M胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂异丙托溴胺（可必特）异丙托溴胺（可必特）思利华思利华 主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效联合用药）合用白三烯调节剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善治疗治疗抗抗IgE抗体抗体人源化的重组鼠抗人人源化的重组鼠抗人IgEIgE单克隆抗体。单克隆抗体。阻断游离的阻断游离的IgEIgE和和IgEIgE效应细胞表面受体结合作效应细胞表面受体结合作用。用。主要用于经吸入糖皮质激素和长效主要用于经吸入糖皮质激素和长效 2受体激动受体激动剂剂 后症状未见控制且血清后症状未见控制且血清IgE水平增高的重症水平增高的重症哮喘患者。哮喘患者。用法：每两周皮下注射用法：每两周皮下注射1次，持续次，持续3-6月。月。治疗治疗其他抗炎剂其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质抗组织胺类抗组织胺类 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特哮喘急性发作期处理的目标哮喘急性发作期处理的目标快速缓解气流受限、纠正低氧血症、快速缓解气流受限、纠正低氧血症、恢复肺功能、预防进一步恶化或再次恢复肺功能、预防进一步恶化或再次发作、防止并发症。发作、防止并发症。1、轻度、轻度 每日定时吸入短效每日定时吸入短效2 2受体激动剂；受体激动剂；效果不佳时，可加口服茶碱控释片或加用抗效果不佳时，可加口服茶碱控释片或加用抗胆碱药。胆碱药。急性发作期的治疗急性发作期的治疗2、中度、中度吸入短效吸入短效2 2受体激动剂或联合抗胆碱受体激动剂或联合抗胆碱药吸入、激素混浊液；药吸入、激素混浊液；也可联合静脉注射茶碱类也可联合静脉注射茶碱类 疗效不佳，若在控制性药物治疗基础疗效不佳，若在控制性药物治疗基础上发生急性发作，应尽快应用口服激素上发生急性发作，应尽快应用口服激素治疗和吸氧。治疗和吸氧。3、重度至危重度、重度至危重度持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂或合并抗胆碱药；受体激动剂或合并抗胆碱药；静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LTLT拮抗剂口拮抗剂口服；服；静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；情缓解后改为口服；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；必要时机械通气，改善缺氧；必要时机械通气，改善缺氧；治疗并发症（气胸等）。治疗并发症（气胸等）。慢性持续期治疗慢性持续期治疗 第级间歇发作第级间歇发作 第级轻度持续第级轻度持续每天控制每天控制 不不 必必治疗药物治疗药物其它治疗选择其它治疗选择吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）或相当剂量）缓释茶碱，或缓释茶碱，或色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂 第第3级中度持续级中度持续 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当或相当剂量），联合吸入长效剂量），联合吸入长效2激动剂激动剂 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂或相当剂量），合用缓释茶碱，或量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当或相当剂量），合用长效口服剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或相剂量），或吸入糖皮质激素（或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相或相当剂量），合用白三烯调节剂当剂量），合用白三烯调节剂每天控每天控制治疗制治疗药物药物其它治其它治疗选择疗选择 第第4 4级重度持续级重度持续吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（1000ug BDP1000ug BDP或相当或相当剂量），联合吸入长效剂量），联合吸入长效2 2激动剂，需激动剂，需要时可再增加要时可再增加1 1种或种或1 1种以上下列药物种以上下列药物缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂每天控每天控制治疗制治疗药物药物 第第5 5级级在在4 4级基础上增加级基础上增加1 1种种口服小剂量糖皮质激素口服小剂量糖皮质激素 抗抗IgE治疗治疗每天控每天控制治疗制治疗药物药物（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）采用特异性变应原作定期反复皮采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。耐受性，使患者脱敏。因可能出现严重不良反应（喉头因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。须在有条件抢救的医院内进行。免疫疗法免疫疗法免疫疗法（二）非特异性免疫疗法（二）非特异性免疫疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等生注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。物制品抑制变应原反应的过程。重点：生活方式重点：生活方式 一级预防人群预防一级预防人群预防衣、食、住、行衣、食、住、行二级预防高危人群早发现早治疗二级预防高危人群早发现早治疗保持足够警觉性保持足够警觉性规范诊断手段规范诊断手段提高早期诊断率提高早期诊断率