1、医生，我怎么了？局解病例讨论病例：l患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少。检查发现：患者消瘦面容，体温36.7，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。测量基础代谢率中度增高。l诊断：甲状腺功能亢进。l颈部的分区及其结构特点。l肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么？l肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？l如果行手术切除甲状腺需做何切口？
2、经过哪些层次方可暴露甲状腺？l手术中应当避免损伤哪些结构？l如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？基于以上症状以及初步的判断，我们就一下问题展开讨论：颈部的分区颈部以斜方肌上部前缘为界，分为前外侧的固有颈部（颈前外侧区）和后方的项区（颈后区）。其中固有颈部以胸锁乳突肌为标志划分为颈前区、胸锁乳突肌区、及颈外侧区3部分。固有颈部 固有颈部以胸锁乳突肌的前、后缘为界，被分为：颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。而其中又有许多小的分区。颈前区又可分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和下颌下三角；舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角;颈外侧区又包括枕三角和锁骨三角l下颌下三角：由二腹肌前、后腹和下颌
3、骨下缘围成，主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结。l颌下三角：由左、右两侧二腹肌前腹和舌骨体围成，内有13个颏下淋巴结，舌尖癌或唇癌可直接转移至此区淋巴结l颈动脉三角：由胸锁乳突肌上分前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成，有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支发、副神经及部分颈深淋巴结。l肌三角：由颈部前正中线、胸锁乳突肌下份前缘和肩胛舌骨肌围成，内含有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹及气管前筋膜和位于深部的气管颈部、食管颈部和甲状腺及其较多神经通过l胸锁乳突肌区：指该肌所占据和覆盖的区域，包括颈襻、颈动脉鞘、颈丛、颈交感干等。l枕三角：由胸锁
4、乳突肌后緣现房即前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成，包括副神经，副神经周围淋巴结，颈丛分支，臂丛分支。l锁骨上三角：位于胸锁乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中分1/3之间，包括锁骨下动脉、锁骨下静脉和静脉角、臂丛。结构特点肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据l 甲状腺位于气管前部，气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，又称为甲状腺假被膜；而甲状腺自身的外膜称为甲状腺真被膜，即纤维囊；两者之间为囊鞘间隙，内含疏松结缔组织、血管、神经。及甲状旁腺，甲状腺假被膜在甲状腺侧叶内侧和峡部后面与甲状软骨、环状软骨及气管环状软骨的软骨愈着并增厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状
5、腺固定于 喉及气管壁上，使得甲状腺在吞咽时可随喉上下移动。肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？l压迫气管：比较常见。自一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲；自两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其在胸骨后甲状腺肿时更显严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。l压迫食管：少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。l压迫颈深部大静脉：可引起头颈部的血液回流困难。这种情况多见于位于胸廓上口、大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。l 压迫喉返神经：可引起声
6、带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horner综合征（小儿颈交感神经麻痹综合征），极为少见。如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露甲状腺如果行手术切除甲状腺需做何切口？经过哪些层次方可暴露甲状腺？l切口：胸骨切迹上方1 cm沿皮纹方向做一左右对称的弧形切口长度35 cm，切口不超过两侧胸锁乳突肌内侧缘。l经过哪些层次：皮肤、前筋膜及颈阔肌、颈深筋膜浅层、甲状腺前肌群手术中应当避免损伤哪些结构？l喉、咽、气管、食管、喉返神经、喉上神经、迷走神经、甲状腺下动脉 颈总动脉如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？l术后出现声音嘶哑绝大部分可能是由于术中喉返神经受损所致，以及可能出现比较少见的原因包括全麻气管插管引起声带炎性肿胀、声带擦伤、杓状软骨脱位等引起术后声带运动障碍而出现声嘶症状。参与讨论组员：方健、李国波、楼伟强、杨伟强、朱策、童章燚叶继群、王锦聪、刘雅珍、王希、何亚妮局解小组
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