脉证十二条.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,论一首 脉证十二条 方十一首,痉湿暍病脉证治第二,概说,：,本篇论述了痉、湿、暍病的病因病机、证候、治疗及其预后。,一、病名分析,痉病，“痉，强急也”，痉病邪在筋脉，以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症。外感风寒、邪阻经络、耗伤津血和筋脉失养都可致痉，但本篇是以外感风寒所致者为主，与温病热盛津伤引起的痉厥不同,。,湿病，以病因命名，有外湿和内湿之分，本篇以论外湿为主，是感受外湿并兼风夹寒，侵犯肌表，流注关节所致，以发热身重、骨节疼烦为主症。,暍 即“伤暑也”，暍病以发热身重、汗出、烦渴、少气脉虚为主症，与后世所谓烈日下远行，猝然昏倒之中暑有所不同。二、和篇原因,痉、湿、暍三病都由外感诱发，起病多有太阳表证，与伤寒相似，故合为一篇。此外，痉、湿、暍三病具有伤寒与杂病的过渡性质，故该篇作为论述杂病具体证治的开端，寓意深刻。,一、痉 病,（一）病 因 病 机,（二）主 要 脉 症,（三）刚痉与柔痉的鉴别,（四）证治,（五）预后,【,原文,】,太阳病，发汗太多，因致痉。（,4,）,夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（,5,）,疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（,6,）,【,提要,】,上述三条论述误治伤津致痉。,（,）病因病机,【,分 析,】,4,条：表证，发汗太多,误治,5,条：风病，误下复汗,6条：疮家，误汗,津液耗伤，筋脉失养而拘急而痉病。,【,原文,】,夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（,9,）,病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚；发其汗已，其脉如蛇。（,7,）,【,提要,】,上述二条原文论述痉病的主要脉症。,（二）主要脉症,【,分 析,】,第九条,：,按之紧如弦,紧弦有力，重按不减,痉脉,直上下行,寸关尺三部俱见同一脉象,反映痉病筋脉拘急的病理特点,第七条,：,1.,痉病主症：颈项强急，独头动摇，邪热伤,卒口噤，背反张 津动风,。,2.,痉病兼症：邪在太阳，见身热，恶寒。,邪在阳明，见头热面赤，目赤。,【,原文,】,太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（,1,）,太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（,2,）,（三）刚痉与,柔痉的区别,【,提要,】,上述二条论述刚痉与柔痉的证候及其鉴别。,【,分析,】,风寒表实无汗,刚痉,风寒表虚汗出,柔痉,痉证,1.,柔 痉,【,原文,】,太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（,11,）,栝蒌桂枝汤方：,栝蒌根二两 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚,【,提要,】,本条论述柔痉的证治。,（四）证治,分 析,：,太阳病，其证备：,指具备太阳表虚证：,发热，汗出，身痛等。,脉反沉迟：,里津不足。身体强，几几然：,风寒阻络，里津不足，,筋脉失养而拘急。,诊断：,1,、太阳表虚证,2,、津亏筋脉拘急证,病机：,风寒表虚，津液不足，筋脉失养。,治法：,调和营卫，兼以生津。,方剂：,栝蒌桂枝汤。,方义：,栝蒌桂枝汤，即桂枝汤加栝蒌根。,桂枝汤：调和营卫，解肌祛风。,栝蒌根：清热生津，舒缓筋脉。,病案,（产后发痉）,席梁丞医案：秦某某，女，,20,岁。,1948,年秋，因产后七八日，头晕眼花，不能坐起。临证时忽见患者手指抽掣，相继呵欠，张大其口越张越大，竞至门角裂破流血，急令人以手按合，亦竞不止。复现面色淡白，目瞪流涎，冷汗时出，神识昏迷，脉弦缓无力。辨证：新产亡血伤阴，汗多伤阳；复受外感，风人经俞而发痉，势有阴竭阳脱之象。治法：回阳固脱，祛风镇痉。方药：急煎高丽参,15,克与服，半小时后稍有好转，续用瓜萎桂枝场加味。高丽参,9,克，炙黄芪,30,克，桂枝,6,克，杭芍,9,克，附片,4.5,克，栝楼根,12,克，炙甘草,9,克，生姜,9,克，大枣,5,个。,2,剂，水煎服。,二诊：服,1,剂后，汗出渐少，,2,剂服完，抽搐亦缓解，惟感眩晕疲乏乃表固阳回，阴血仍亏。拟以养血镇痉，气血并补之剂。方药：栝楼桂枝汤合四物汤加减。炙黄芪,30,克，当归,9,克，桂枝,4.5,克，杭芍,9,克，栝楼根,9,克，生地,15,克，川芍,4.5,克，钩藤,9,克炙甘草,6,克，高丽参,9,克。连服,2,剂后，眩晕减轻，精神日趋恢复。,按语：新产之妇，亡血伤津，汗多伤阳，复加外感。风邪鼓荡，则汗出有加，更伤其津，经脉液竭，阳气脱逸，而痉病由生。古圣有训：“有形之血，不能速生；无形之气，当急所固。”故先急煎大剂独参汤以补气固脱，待气回津生，再以栝楼桂枝以祛风邪。舒筋脉，并合四物汤以养血活血，此“治风先治血，血行风自灭”之又一范例也。,2.,欲作刚痉,【,原文,】,太阳病，无汗而小便反少，气上于胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（,12,）,葛根汤方,葛根四两 麻黄三两（去节）桂枝三两（去皮）芍药二两 甘草二两（炙）生姜三两 大枣十二枚,【,提要,】,本条论述欲作刚痉的证治。,分析：,太阳病无汗,伤寒表实证,小便反少,里津不足,气上冲胸，口噤,不得,语,表里之气闭,塞，邪气上逆，筋脉失养。,欲作刚痉,刚痉发作初期。,诊断：,1,、伤寒表实证,2,、痉病初发,病机：,风寒表实，筋脉失养。,治法：,温散表邪，通达经隧。,方剂：,葛根汤。,方义：,葛根汤即是桂枝汤加麻黄、葛根。,麻黄与桂枝汤相伍辛温发散，开泄太阳之邪；葛根升津液舒筋脉，则起解肌疏筋作用。,病案,1.,痉病，素体强壮多痰，已巳二月廿二日，晨起感冒，即头痛发热，头痛如劈不能俯，角弓反张，两足痉挛，苔白滑，脉弦迟，瞳神弛纵，项强颈直，确系风邪挟湿，侵犯项背督脉经道，亟以葛根汤先解其项背之邪。葛根,12g(,先煎,),，麻黄,9g(,先煎,),，桂枝,6g,，白芍,6g,，生姜,9g,，红枣,6,枚，炙甘草,6g,。服葛根汤后，周身得汗，头痛减轻，项强瘥，拟下方以减背部压力，采大承气汤：枳实,6g,，炙厚朴,9g,，大黄,9g,，玄明粉,9g,。服大承气汤，得下三次，足挛得展，背痉亦松。,2.,杨德明医案：刘某某，女，,45,岁，,1986,年,10,月,6,日就诊。口噤不语,20,余天，某医院诊为咀嚼肌痉挛症，用西药治疗,5,天，症情依旧。即来我院就诊。诊见：右颞颌关节僵硬，疼痛，不能咬嚼食物，张口约,0.5,厘米，舌淡，苔薄白，脉紧。处方：葛根、白芍各,60,克，甘草,30,克，桂枝,12,克，麻黄,4,克，生姜、大枣各,10,克，水煎温服。同时用药渣热敷患处,(,每日,3,次，每次大约,30,分钟,),。,5,剂后，口噤不语减轻，颞颌关节僵硬、疼痛明显缓解，张口约,1.7,厘米。守方续服,4,剂；即张口自如，诸症消失。随访至今未发。,3.,阳 明 痉 病,【,原文,】,痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（,13,）,大承气汤方：,大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合,【,提要,】,本条论述阳明痉病的证治。,分析：,胸满口噤,卧不着席,表证不解,-,入里于阳明,脚挛急,化热灼津，筋脉拘急,齘齿,诊断：,1,、阳明热盛,2,、抽搐惊厥,病机：,阳明实热，伤津动风。,治法：,泻其实热，急下存阴。,方剂：,大承气汤。,方义：,用大承气汤釜底抽薪，泻下实热则,痉病可愈。,临床应用,（,1,）治流行性乙型脑炎。陈氏等治本病两组各,30,例。本组用白虎汤合大承气汤加减：生石膏,50g,，知母、大黄各,l0g,，生甘草、元明粉、枳实、厚朴各,6g,。酌情对症对味。日,14,剂水煎服或鼻饲。两组均针对高热、惊厥、呼吸衰竭用西药对症处理。两组分别治愈,27,、,20,例，病残,2,、,7,例，死亡,1,、,3,例。,（,2,）治肠梗阻。张氏治急性肠梗阻,98,例。本组,74,例，用大承气汤加味：生大黄,(,后下,),、芒硝各,10,一,15g,，炒莱菔子30g,，川朴,15,30g,，枳实,9g,，桃仁、木香各,12g,。日,1,2,剂水煎分,4,次口服或鼻饲。取穴：足三里、上巨虚、内关、合谷等，或中脘、天枢、足三里、内庭等，针刺强刺激，留针,30,分钟，日,2,次。禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调，酌用抗生素及对症处理。本组,74,例，结果：治愈,66,例，转手术,7,例，死亡,1,例。直接手术,24,例，治愈,23,例，死亡,1,例。林氏治疗术后粘连性肠梗阻,65,例，用大承气汤加味：大黄、厚朴各,915g,，枳实、香附各,9,12g,，芒硝,(,冲,),、木香各,615g,，莱菔子,10,15g,，党参,2030g,，桃仁,6,9g,，水煎浓缩至,200ml,，日,2,次口服或胃管注入；夹管,1.5,2,小时。并用温盐水,300,500ml,日,1,2,次高位灌肠。均禁食、胃肠减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡、消炎及支持疗法。结果：治愈,38,例，有效,11,例，无效,46,例,(,转手术,),，总有效率,75,38,。,（,6,）促进腹部手术后胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连。郭氏等对腹部手术后的,37,例患者，常规使用加味大承气汤保留灌肠，并结合应用抗生素、补液、维持电解质平衡等治疗，对促进胃肠功能恢复，防治肠麻痹、肠粘连，有较好疗效。处方：大黄,(,后下,),、芒硝各,30g,，枳实、厚朴各,20g,，莱菔子,30g,，黄芪,20g,，党参,15g,，上药加水,400ml,，浸泡,30,分钟后，文火煎,20,分钟，下大黄再煎,10,分钟，取汁,l00ml,，二煎加水,300ml,，煎至,l00ml,后滤出，两汁相混共,200ml,，术后次日上午始用，保留灌肠每日,1,剂，至排气止。结果显效,6,例，有效,28,例，无效,3,例。,痉病证治归纳鉴别表,病 机,症 状,治 法,方 剂,柔痉,风寒表虚,津液不足,太阳病，发热，不恶寒,汗出，身体强，几几然，脉沉迟,调和营卫兼以生津,栝蒌,桂枝汤,欲作,刚痉,风寒表实筋脉失养,太阳病，发热，恶寒，无汗，小便少，气上冲胸，口噤不得语,调和营卫兼以生津,葛根汤,阳明,痉病,阳明里实,热伤津液,胸满，口噤齘齿，脚挛急，卧不着席,泻其实热急下存阴,大承气汤,（五）预后,【,原文,】,太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（,3,）,痉病有灸疮，难治。（,10,）,暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（,8,）,【,提要,】,上述三条论述痉病的预后。,二、湿 病,（一）临床表现,（二）基本治法,（三）证治,（一）临床表现,【,原文,】,湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（,15,）,【,提要,】,本条论述湿邪发黄的证候。,【,分析,】,湿郁肌表 湿阻气滞 一身尽疼痛,湿郁发热 湿热郁蒸 身色如熏黄,湿病,【,原文,】,风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（,18,）,【,提要,】,本条论述风湿在表时正确发汗的治法。,（二）基本治法,1.,发汗,【,分 析,】,治法：,微汗散邪,(,微微似欲出汗,),风为阳邪 性轻扬，易表散,大汗,湿为阴邪 性粘滞，难速去,风祛湿存，卫阳耗伤，病不愈。,微似汗出 缓缓蒸发 营卫畅通 风湿俱去,结果,【,原文,】,太阳病关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（,14,）,【,提要,】,本条论述内湿外湿相合湿痹的证候和治法。,2.,利小便,【,分 析,】,1.,湿痹证状：,湿流关节,关节疼痛而烦,湿阻脉道,脉沉而细,湿盛困脾,气化不行,小便不利,湿胜则濡泄,大便反快,2.,湿痹治则：“当利其小便”利水祛湿，温经通阳,内外湿合邪,1.,头中寒湿,【,原文,】,湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛，鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（,19,）,【,提要,】,本条论述寒湿在于头中的证治。,【,分 析,】,病机：寒湿之邪蒙蔽头面清窍。,症状：阳为湿郁 经脉不畅 身疼发热面黄,寒湿在上 卫表被郁 肺气不降 上逆而喘,脉大 病邪在上 头痛鼻塞而烦,湿邪并未入里 自能饮食，腹中和无病,治则：宣泄头面寒湿。,方法：纳药鼻中。,2.,寒湿在表,【,原文,】,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（,20,）,麻黄加术汤方：,麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两,【,提要,】,本条论述寒湿在表的证治。,分析：,湿家 久患湿病之人,身烦疼 寒湿 阻痹肌表，可见发热,无汗恶寒，肢体疼痛而烦。,病机：,寒湿痹着肌表，经络受阻。,治法：,辛温散寒，微汗除湿。,方剂：,麻黄加术汤。,方义：,麻黄汤，辛温发汗，解表祛湿。,白术，健脾除湿，麻黄得术，虽发汗而不致过汗，术得麻黄，能行表里之湿。,禁忌：,禁火攻。,病案,2.,赵明锐医案：王某某，男，农民。因在田间劳动，忽着风寒侵袭，数日后即周身关节烦痛，并呈游走性，尤以下肢疼痛为甚，局部指压凹陷不起，疼痛拒按，肌体沉重，举步艰难。大便正常，小便短赤，脉大而数。曾有医生给服过五皮饮加减之类无效。脉证相参，诊为湿滞肌表留于肌肉，风湿相搏，投以麻黄加术汤，嘱勿大汗。服,2,剂后，疼痛稍减轻。但浮肿消退。上方加羌活、苍术各,15,克，继服,2,剂后疼痛大减，以后调养数日痊愈。,按语：寒湿外侵，留着经脉，气血不利，而致身疼，正合麻黄加术汤之证，投之果效。,3.,刘柏医案：姜某某，男，,20,岁，,1977,年,11,月,10,日就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后惭漫延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤,3,剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失病愈。,1,年后追访未再发。,按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。,3.,风湿在表,【,原文,】,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（,21,）,麻黄杏仁薏苡甘草汤方：,麻黄半两（去节汤泡）甘草一两（炙）薏苡仁半两 杏仁十个（去上尖，炒）,【,提要,】,本条论述风湿在表的成因和证治。,【,分析,】,病因病机,：,汗出当风,久伤取冷,一身尽疼 风湿在表，病位呈游走性,发热，日晡所剧 风湿化热倾向,治法：,解表祛湿，轻清宣化。,方剂：,麻黄杏仁薏苡甘草汤。,方义：,麻杏薏甘汤，是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成，使原辛温发散之剂，变为辛凉清宣之法。,风湿侵袭肌表，且有化热之势,症状,病案,张某，男，,28,岁，工人。,1990,年,6,月,12,日诊。患者,1,周前汗出淋雨，遂周身出现风团。痒甚，午后加剧。前医予抗组织胺药治疗乏效。诊见周身红色风团，瘙痒难忍。察舌质淡红，苔黄腻，脉濡数，皮肤划痕征,(+),，诊为荨麻疹。证属汗出当风，风湿为患。治宜清宣利湿，祛风止痒。方用麻杏薏甘汤加减：麻黄,15g,，杏仁,10g,，苡仁,15g,，甘草,15g,，当归,10g,，地肤子,15g,。,3,剂，日,1,剂，水煎服。药后风团明显减少，瘙痒减轻。守方续进,3,剂而获全功。,麻黄加术汤与麻杏薏甘汤证治鉴别表,方证,症状,治法,证候,麻黄加术汤证,一身烦疼，无汗，脉浮紧,辛温散寒微汗祛湿,寒湿在表,(,表实,),麻黄杏仁薏苡甘草汤证,一身尽疼，发热，日晡所剧,解表祛湿轻清宣化,风湿在表,(,经热,),4.,风湿兼气虚,【,原文,】,风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（,22,）,防己黄芪汤方：,防己一两 甘草半两（炒）白术七钱半,黄芪一两一分（去芦提要,】,本条论述风湿兼气虚的证治。,【,分析,】,病机：,风湿在表，表气已虚。,症状：,脉浮邪在于表,风湿气虚 身重风湿袭表,汗出恶风 表虚卫气不固,治法：,调和营卫，益气化湿。,方剂：,防己黄芪汤。,方义：,防己能逐周身之湿；黄芪、白术、甘草与姜、枣相伍调和营卫，益气固表。该方既能固表，又能祛风化湿。,病案,1.,急性肾小球肾炎。钱,，女，,37,岁。患者于,1,月前患急性化脓性扁桃体炎，治愈后，渐出现面目四肢浮肿，腰酸纳呆。尿检：蛋白,+,，红细胞,+,，白细胞,+,，颗粒管型,+,。诊为本病。舌淡，苔白腻，脉浮缓。证为风水相搏，表虚不固，肾亏于下。治宜祛风行水、益卫固表，并稍佐温肾。方用防己黄芪汤加昧：防己,10g,，黄芪,12g,，白术,10g,，甘草,4g,，生姜,6g,，大枣,10g,，菟丝子,12g,，仙灵脾,10g,。服,8,剂后尿检蛋白少许，面浮身重、汗出恶风俱减。续服,8,剂证除，尿检正常。,2.,久泄。陆家武医案：刘某某，男，,24,岁。,1991,年,7,月就诊，患者,1,年来大便时溏时泻，迁延反复，完谷不化，饮食减少，稍进油腻则大便次数增多，面色萎黄，神疲倦怠。舌质谈、苔白，脉细。此乃脾气虚弱，清阳之气不能升发，运化失常所致，于防己黄芪汤加味：防己,10,克，炙甘草、生姜各,5,克，大枣,5,枚，党参、黄芪、白术、茯苓、苡仁、怀山药各,15,克。5,剂药后大便渐成形，纳食增加，精神好转，继服上方,15,剂而愈，迄未复发。,按语：,景岳全书,曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”脾胃虚弱不能受纳水谷和运化精微，致水反成湿，湿滞内停，清浊不分，混杂而下造成泄泻。投之防己黄芪汤加味。,3.,尿浊。陆家武医案：刘某某，男，,45,岁。,1992,年,6,月,24,日就诊。患者尿浊时发时止，发则尿色混浊，如淘米水，小腹下坠，尿意不畅，面色不华，神疲乏力，劳倦或进食油腻后更易发作。舌质谈，脉细弱。此乃脾虚气弱，精微下注，治拟健脾益气，升清固涩。防己黄芪汤加味：防已、白术、升麻、柴胡各,10,克，黄芪、党参各,15,克，甘草、生姜各,5,克。大枣,7,枚。,5,剂。药后复诊，思者诉小便渐清，气色转佳，续服原方,10,剂后尿清，小便畅，精神巳佳。经随访未复发。,按语：尿浊不外虚实两类。虚分脾虚和肾虚。虚则补之，实则泻之，此乃常法也。此例思者脾虚气弱，中气下陷，升举无力，谷气下流，故见尿浊白如泔浆。投防己黄芪汤加减，方中党参、黄芪、甘草补中益气，白术、防已化湿健脾，升麻、柴胡升清提陷，共奏健脾益气、升清固涩之功。,10.,带下。赵明锐医案：田某某，女，,45,岁。患带下三年之久，时多时少，曾经多医治疗未见显效。现证：精神倦怠，面色发白，自汗恶风，纳呆，便稀，带下清稀不臭，腰部困痛，四肢浮肿，天阴或下雨全身不适。投以防已黄芪汤加桂枝、薏苡仁、茯苓白术、陈皮、党参等治疗。前后共服,20,余剂，诸证好转，精神食欲大增，仅有少量白带。以同补脾胃之剂，继服数剂，以资巩固疗效。,按语：带下有寒、热、虚、实之辨，但每与湿邪相关。本案为阳虚不化，湿邪滞下，又见自汗恶风之证，符合防己黄芪汤证病征，用之果效，体现了中医学“异病同治”精神。,麻黄加术汤与防己黄芪汤证治鉴别表,方 证,症 状,证 候,治 法,麻黄加术汤证,一身烦疼，无汗，脉浮紧,寒湿在表,(,表实,),辛温散寒微汗祛湿,防己黄芪汤证,身重，恶风，汗出脉浮缓,风湿在表,(,表虚,),调和营卫,益气化湿,5.,风湿兼阳虚,（,1,）风湿兼表阳虚,【,原文,】,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（,23,）,桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮,),生姜三两（切,),附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（擘）,白术附子汤方：白术二两 附子一枚半（炮，去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚,【,提要,】,本条论述风湿在表兼表阳虚的证治,【,分析,】,一诊：桂枝附子汤证。,伤寒八九日，风湿相搏,为风湿日久不愈。,身体疼烦，不能自转侧,为风湿痹着肌表。,不呕不渴,病不在里，仍在肌表。,脉浮虚而涩,浮虚为浮而无力，主表阳虚，,涩为湿邪阻滞,主风湿在表，表阳虚。,病机：,风湿在表，表阳虚，风邪偏盛的重证。,治法：,解表通阳，祛风除湿。,方剂：,桂枝附子汤。,方义：,桂枝附子汤中，重用桂枝祛风，伍以附子温经助阳，甘草、姜、枣，调合营卫，以治表阳虚。本方是为表阳虚风邪偏胜者而设。,症状,【,分析,】,二诊：白术附子汤证。,症状：,服桂枝附子汤后，风邪已去，外湿尚留未尽，身体尚疼，转侧不利；,大便坚，小便自利,湿不在里，里气调和,病机：,风湿在表，表阳虚，湿邪偏盛的轻证。,治法：,解表通阳，利水除湿。,方剂：,白术附子汤。,方义：,上方去桂枝加白术，以利水祛湿，药量减半，说明本证为风湿在表，表阳虚，湿邪遗留未尽的轻证。,病案,1.,风湿性关节炎。宋,X,，男，,43,岁。患风湿性关节炎6,年余，阴雨天即发，两膝关节酸痛重着，活动不便，口干不渴，身倦乏力，大便难，夜尿频多，舌苔白腻，脉濡缓。此为白术附子汤证，方用白术附子汤加减：苍术、附子,(,先煎,),、大枣各,15g,，白术、怀牛膝各,20g,，独活、甘草各,10g,，生姜,5g,。连服,17,剂，愈。,2.,黄某，男，,35,岁。其人素有内湿，大便溏软，又因春播下水，感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大使反快，舌苔白滑，脉浮而濡。此内湿招致外湿，内外合邪为病。用麻黄加术汤。服,2,剂，寒热已除，身痛亦止。惟食欲未复，大便仍溏，拟温阳化湿、健脾扶正，用白术附子汤：白术,12g,，附片,6g,，甘草,3g,，生姜3,片，大枣,3,枚，加茯苓,10g,。嘱服,3,剂已以善其后。,【,原文,】,风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（,24,）,甘草附子汤方：,甘草二两（炙）附子二枚（炮，去皮）白术二两 桂枝四两（去皮）,【,提要,】,本条论述风湿表里阳虚的证治。,（,2,）风湿表里阳虚,【,分析,】,症状：,风湿两盛,风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得,屈伸，近之则痛剧。,表阳虚,汗出恶风，不欲去衣。,里阳虚,短气，小便不利，身微肿。,病机：,风湿两盛，表里阳虚。,治法：,温经助阳，祛风化湿。,方剂：,甘草附子汤。,方义：,甘草附子汤中甘草附子与白术相伍温里阳逐湿邪，桂枝与白术相伍振表阳而祛风湿，共起温阳补中，散风除湿的作用。,病案,杨,XX,，女，,22,岁。患风湿性关节痛数年，用中西药未能止痛。近,1,月来，周身关节疼痛加剧，手足屈伸不利，汗出恶风，动则短气，头眩心悸，食少便溏，小便不利，足跗浮肿。治宜表里兼顾，虚实同治。方选甘草附子汤加味：附子,1.2,克，桂枝、白术各,l0g,，甘草,5g,，黄芪,l0g,，防己,6g,。服,40,剂。缓解。,鉴 别：,桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方都有附子，都用治风湿阳虚的病证，但各有特点。,桂枝附子汤、白术附子汤用治表阳虚的风湿病证，前者，风重于湿，病较重，故用桂枝而无白术量较轻；后者，湿重于风，病较轻，故用白术而无桂枝，量较轻。甘草附子汤用于表里阳虚的风湿病证，特点是表里阳气皆虚，风与湿并重，故桂枝、白术、附子并用，且君甘草缓其药力兼和其里。,由此可见治疗风湿病，应根据风与湿的孰轻孰重以及体内表里阳气虚弱的程度具体对待。,【,原文,】,太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便己，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶汗甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（,25,）,【,提要,】,本条论述伤暑的证候以及误治后的变证。,三、暍 病,（一）脉 症,【,分析,】,病机：,外感暑湿，气阴两伤。,脉症：,发热恶寒 署犯太阳，邪在于表,身重疼痛 暑夹湿邪，经脉不利,脉弦细芤迟 阴阳两虚,形寒毛耸 太阳内合膀胱，外应皮毛，小便,则热随尿失，一时阳气虚馁,手足逆冷 阳虚不温四肢,小有劳，身即热 稍劳则扰阳而阴益虚，阳气,外浮，故而身热,口开前板齿燥 阴津内耗而失润,禁忌：,禁用汗、下、温针。,1.,伤暑热盛,【,原文,】,太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（,26,）,白虎加人参汤方,知母六两 石膏一斤（碎）甘草二两 粳米六合 人参三两,【,提要,】,本条论述伤暑热盛的证治。,（二）证 治,【,分析,】,病机：,外感暑热，气阴两伤。,症状：,汗出 暑热熏蒸，迫津外泄,恶寒 汗出气泄，卫气不足；,汗出在先，恶寒在后,身热而渴 暑热炽盛，津液耗伤,治法：,清暑益气生津。,方剂：,白虎加人参汤。,方义：,用白虎汤清热存津；加入人参者，益气保津。,病案,陈某，男，,18,岁。,1974,年,7,月，,15,日初诊。外感暑邪 身热气急，烦渴引饮，汗多，前额痛，日前曾有鼻衄，牙龈肿痛，舌红，唇干，脉洪大。宜解暑热益津气。党参,12g,，北沙参,9g,，生石膏,30g,，知母,9g,，生草,6g,，天花粉,9g,，赤芍,9g,。鲜生地,30g,，粳米,1,小盅，,3,剂。,7,月,19,日复诊。气促已平，身热见低，牙宣龈痛，便艰：续以泻胃火而益津。太子参,9g,，北沙参,9g,，知母,6g,，生草,6g,，生石膏,12g,，麦冬,9g,，淡竹叶,9g,鲜生地,30g,，生大黄,4.5g,。本例是暑热之邪干于气分，用白虎加人参合生津等药。,3,剂而暑热证解，复诊加清胃肠之品，清润泄热合用，病情比较快地得到痊愈。,2.,伤暑湿盛,【,原文,】,太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之。（,27,）,一物瓜蒂汤方：,瓜蒂二十个。,【,提要,】,本条论述伤暑湿盛的证治。,【,分析,】,病因病机：,暑热伤人 夏月贪凉饮冷 水行皮中，,身热汗出 或汗出入冷水 阳气被遏,暑热伤人 身热,暑夹湿邪 身体疼重,暑湿伤阳 脉微弱,治法：,行散暑湿。,方剂：,一物瓜蒂汤。,方义：,以瓜蒂汤除身面、四肢、周身的水气。水气一去，暑无所依，病即解除。,症状,痉 病,太阳病，发汗太过（,4,）,发病,误治致痉 风病下之则痉；复发汗，必拘急,(5),疮家虽身疼痛,不可发汗，汗出则痉,(6),主症,身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤,独头动摇，卒口噤，背反张,(7),主脉,紧如弦，直上下行（,9,）,分类 刚痉,太阳病，发热无汗，恶寒（,1,）,柔痉,太阳病，发热汗出，恶寒（,2,）,小,结,痉 病,证治,柔痉,太阳病，其证备，身体强，几几然沉迟,栝蒌桂枝汤,调和营卫，兼以生,津（,11,）,欲作刚痉,太阳病，无汗而小便反少，气上,冲胸，口噤不得语,葛根汤,温散表邪，疏通经隧（,12,）,阳明痉病,胸满口噤，卧不着席，脚挛急,齘齿,大承气汤,急下存阴（,13,）,小结,基本治法,风湿,微微发汗，风湿俱去（,18,）,湿痹,（兼内湿）,但当利其小便（,14,）,湿病,小 结,湿 病,证治,实证,头中寒湿,身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，脉大，,自能饮食，腹中和无病,纳药鼻中（,19,）,寒湿在表（表实）,无汗，身烦疼,麻黄加术汤（,20,）,风湿在表（化热）,无汗身尽疼，发热日晡所剧,麻杏薏甘汤,(21),风湿气虚,脉浮，身重，汗出恶风,防己黄芪汤（,22,）,风湿兼表阳虚（风重）,伤寒八九日，身疼烦，不能转侧，不呕,不渴脉浮虚而涩,桂枝附子汤（,23,）2.,虚证,风湿兼表阳虚（湿重）,身疼，转侧不利，脉迟虚而涩，大便,坚，小便自利,白术附子汤（,23,）,风湿并重表里阳虚,骨节疼烦,掣痛不能屈伸。近之则痛剧,汗出，,短气。小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿,甘草附子汤,(24),暍 病,主要脉证,发热恶寒，身重疼痛，小便已洒洒然,毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿,燥，脉弦细芤迟（,25,）,证治,伤暑热盛,汗出恶寒，身热而渴,白虎加人参汤,(26),伤暑湿盛,身热疼重，脉微弱,一物瓜蒂汤,(27),若发汗,恶寒甚,误治变证 加温针,发热甚 （,25,）,数下之,淋 甚,复 习 题,1.,何谓痉病、湿病、暍病？,2.,湿病的基本治法及其机理是什么？,3.,麻黄加术汤与防己黄芪汤、桂枝附子汤与甘草附子汤治疗湿病有何异同？,4.,白虎加人参汤适用暍病的哪种证候，当有哪些症状？,模拟试题,(,一,),选择题,1,A,型题,(1),首服治疗风湿的防己黄芪汤，可出现何种反应,A,如冒状,B,如虫行皮中,C,身痹,D,如醉状,E,洒洒然毛耸,(2),风湿病骨节疼烦掣痛，不得屈伸，兼汗出，恶风，短气，身微肿，小便不利，治宜：,A,防己黄芪汤,B,白术附子汤,C.,麻杏苡甘汤,D,桂枝附子汤,E,甘草附子汤,(3),麻黄加术汤证的病机是：,A,风湿在表,B,寒湿郁表,C,风湿兼气虚,D,风湿兼阳虚,E,风湿表里阳虚,(4),下列哪项不是太阳中暍的临床特点,?,A,口渴,B,乏力,C,身重,D,恶寒,E,卒倒,2,B,型题,A,桂枝,B,黄芪,C,白术,D,生姜,E,大枣,(1),附子与哪味药为主组方，可治表阳虚风湿,?,(2),附子与哪味药为主组方，可并走皮中以逐水气,?,A,风寒在表,B,表卫不固,C,汗多肌疏,D,里阳亏虚,E,阳郁不伸,(3),防己黄芪汤证有恶风，其主因是：,(4),白虎加人参汤证也有恶风,(,寒,),，其主因是：,3,D,型题,(1),服白术附子汤后，可有哪些反应,?,A,身痹,B,如虫行皮中,C,如冒状,D,烦躁,E,腹胀,(2),湿病而有汗出者，据原文见于哪些汤证,?,A,桂枝附子汤证,B,白术附子汤证,C,麻黄加术汤证,D,防己黄芪汤证,E,甘草附子汤证,4,X,型题,(1),治疗湿病，不能使用的治法是：,A,大汗,B,微汗,C,攻下,D,火攻,E,利尿,(2),哪些方剂，依法服用可有微汗的作用,?,A,麻黄加术汤,B,麻杏苡甘汤,C,桂枝附子汤,D,防己黄芪汤,E.,甘草附子汤,(,二,),填空题,1,风湿相搏,汗之不愈者，何也,?,盖发其汗，汗大出者，但,，,，是故不愈也。,2,湿痹之候，,，大便反快，但,。,3,病者一身尽疼，发热，,，名风湿。此病伤于,，或久伤取冷所致也。,(,三,),改错题,1,治风湿的防己黄芪汤，主要作用为益气利尿。,2,桂枝附子汤是由桂枝汤加附子组成。,(,四,),名词解释,1,湿痹,2,中暍,(,五,),简答题,1,湿病为何采用微汗法治疗,?,2,甘草附子汤中甘草起何作用,?,(,六,),论述题,与,内科学,痹证比较，,金匮,湿病辨证有何特色,?,(,七,),判断说明题,1,防己黄芪汤，从药物组成来看，是益气固表利尿剂，欲其发汗，必须加被温复，才能微汗。,2,麻黄加术汤应注意麻黄与白术的配伍，白术之量须略大于麻黄。,(,八,),病案分析题,单某，女，,37,岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗,头痛如裹，脉浮而紧，苔白而润。,